《肺动脉高压与右心导管检查.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺动脉高压与右心导管检查.ppt（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺动脉高压诊治进展肺动脉高压诊治进展前言前言n肺高压（PH）特点 肺动脉进行性升高，最终导致患者右心衰竭而死亡。相关血流动力学概念相关血流动力学概念Pulmonary hypertension（PH） 肺高血压Pulmonary arterial hypertension（PAH） 肺动脉高压Idiopathic PAH （IPAH） 特发性肺动脉高压 （取消过去PPH，原发性肺动脉高压）定义定义n海平面水平、静息状态下，右心导管检查测定肺动脉平均有25mmHg肺高压的血流动力学定义肺高压的血流动力学定义右心右心导管管术是金是金标准，准，为确确诊肺高肺高压必必须进行行该项检查Gali N et
2、 coll. Eur Heart J 2009& Eur Resp J 2009Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009) 30, 249325372010年中国肺高血压诊治指南.中国医学前沿杂志，2011，3（2）：62-81血流动力学指标血流动力学指标最新肺高最新肺高压临床分床分类(第四届世界肺高第四届世界肺高压研研讨会会 Dana Point, 加利福尼加利福尼亚 2008年年2月月)Simonneau G, et al. J Am
3、Coll Cardiol 2009.3. 肺部肺部疾病和疾病和/或缺氧相关性肺高或缺氧相关性肺高压3.1. 慢性阻塞性慢性阻塞性肺病肺病3.2. 间质性肺病性肺病3.3. 其他其他混合限制性和阻塞性肺病混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸呼吸睡眠障碍睡眠障碍3.5. 肺泡肺泡通气不足通气不足3.6. 长长期期高原暴露高原暴露3.7. 发发育育畸形畸形4. 慢性慢性血栓栓塞性肺高血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)5. 不明原因或者多重机制引起的肺高不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1. 血血液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除液性疾病：骨髓增殖性疾病，脾切除术5.2. 系系统性疾病：性疾病： 血管血
4、管类肉瘤病，肺郎氏肉瘤病，肺郎氏细胞增多胞增多 症，神症，神经纤维瘤瘤5.3. 代代谢性疾病：性疾病：糖元累糖元累积症，高雪氏病，甲状腺症，高雪氏病，甲状腺 病病 5.4. 其他：其他：肿瘤阻塞，瘤阻塞，纤维素性素性纵膈炎，慢性膈炎，慢性肾衰衰 的血液透析的血液透析1. 肺肺动脉高脉高压（PAH）1.1. 特特发性性 PAH1.2. 遗传性性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴随伴随/不伴不伴HHT)1.2.3. 未知未知1.3. 药物和毒物引起物和毒物引起1.4. 相关性因素所致相关性因素所致:1.4.1. 结缔组织病病1.4.2. HIV感染感染1.4.
5、3. 门静脉高静脉高压1.4.4. 先天性心先天性心脏病病1.4.5. 血吸虫病血吸虫病1.4.6. 慢性溶血性慢性溶血性贫血血1.5. 新生儿持新生儿持续肺高肺高压1. 肺静脉肺静脉闭塞病和肺毛塞病和肺毛细血管瘤血管瘤2. 左心疾病相关性肺高左心疾病相关性肺高压2.1. 收收缩功能不全功能不全2.2. 舒舒张功能不全功能不全2.3. 瓣膜病瓣膜病临床症状临床症状n往往无特异性的临床表现，最常见首发症状为活动后气促、晕厥或眩晕，胸痛，咯血等n以气促最为常见，标志右心功能不全n晕厥或眩晕的出现，标志患者心搏量已经明显下降重要线索重要线索个人史：印刷厂、加油站？同性恋？吸毒？减肥药？血吸虫？习惯性
6、流产？家族史？病史：肺部疾病？先天性心脏病？结缔组织病？HIV感染？肝病？贫血？临床体征临床体征n右心衰竭相关体征： 紫绀 右室肥厚导致剑突下抬举样搏动 颈静脉充盈或怒张 下肢水肿 P2亢进 S3，S4辅助检查辅助检查n心电图n胸片n心脏彩超n肺功能及血气分析n肺通气灌注扫描n胸部CT，肺血管CTAn睡眠监测n风湿免疫类检查n右心导管检查治疗治疗-原则原则n强烈建议肺动脉高压患者前往专科医疗机构接受治疗治疗治疗-方案方案治疗治疗-一般治疗一般治疗n运动和康复训练n避孕n心理治疗n预防感染n参加PAH俱乐部、增强信心氧疗氧疗n第一大类肺动脉高压患者吸氧指征为：SpO290%n先心病PaO215h
7、治疗治疗-正性肌力药物正性肌力药物n地高辛：心排量4L/min或心脏指数100次/分，快室率房颤n多巴胺：重度右心衰首选药物，血压低首选多巴胺，血压高首选多巴酚丁胺，起始剂量为2ug/Kg/min可加至8ug/Kg/min治疗治疗-其他其他n利尿剂：减轻容量负荷，注意电解质，肾功能n抗凝治疗：伴有远端肺小动脉原位血栓形成以及活动减少诱发静脉血栓可华法林抗凝治疗治疗治疗-肺血管扩张药物肺血管扩张药物n钙离子拮抗剂：地尔硫卓、硝苯地平等n前列腺环素类药物：依前列醇、伊诺前列醇、贝前列腺素、伊诺前列素（万他维）n内皮素受体拮抗剂：波生坦、西他生坦n5-磷酸二酯酶抑制剂：西地拉非、他达那非、伐地那非治
8、疗治疗-其他其他n房间隔造口术n肺移植n心肺联合移植右心导管检查的历史右心导管检查的历史1929年 WernerForssmann 1953年 MichaelLategola and HermannRahn 1970年 DrH.J.Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 开始应用于临床右心导管检查的目的右心导管检查的目的明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果肺动脉造影介入治疗急性肺血管反应试验右心导管检查的作用右心导管检查的作用n在评估PH时，心导管起核心作用n主要目的是检测右心室和肺动脉的血流动力学状态；n排除左右心内分流和其它严重的左心疾病，查找PAH的原因； n了解
9、病情严重程度；n测试药物的反应性（即急性药物试验）；n通过导管进行介入治疗。肺动脉造影、肺血管镜主要用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，评估栓塞的位置、范围、大小，以及决定是否采用肺动脉血栓内膜剥脱术。此外，对肺血管炎、先天性肺动脉发育异常等肺血管病的诊断及治疗具有重要意义。右心导管检查在我国的状况右心导管检查在我国的状况p 我国目前右心导管检查普及率极低医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识；过度担心右心导管检查的危险性；缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范；患者对右心导管检查的恐惧，依从性差；肺高血肺高血压 右心右心导管管 vs. 超声心超声心动图Mukerje
10、e D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6肺高压的病程进展与关键指标时间PAPPVRCO无症状期无症状期/ 代代偿期期有症状期有症状期/ 失代失代偿期期症状症状阈值右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭恶化期化期/ 失代失代偿期期急性肺血管反应试验急性肺血管反应试验急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目筛选钙通道阻滞剂（CCBs）敏感肺动脉高压患者对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率阳性标准阳性标准阳性阳性肺动脉平均肺动脉平均压降至压降至40 mm Hg 以下以下心输出量增心输出量增加或不变加或不变肺动脉平均肺动脉平均压下
11、降幅度压下降幅度10mmHgIPAH患者阳性率仅为10%左右其他类型肺动脉高压患者阳性率更低Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。持续阳性标准持续阳性标准初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后，复查仍为阳性；心功能稳定在-级；血流动力学指标达到或接近正常；只有持续阳性的患者，才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益；持续阳性的患者比例更低，只有初次阳性患者的一半左右。阳性率阳性率Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215.Sitbon O, et al. Circulation 2005
12、; 111: 3105-3111.ACCF/AHA推荐常用推荐常用药物物ESC推荐常用推荐常用药物物中国中国专家共家共识推荐推荐药物物肺动脉造影肺动脉造影1929年，Forssmann 第一例心导管术1939年，Robb GP 第一例心脏造影术1964年，Sasahara 第一例肺动脉造影术1. Forssmann W. 1929; 8:20857.2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:117.3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:38
13、092.肺动脉造影适应征肺动脉造影适应征疑诊急慢性肺栓塞疑诊肺血管炎疑诊其他肺血管病变肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估明确肺动脉血流灌注情况肺动脉造影相对禁忌征肺动脉造影相对禁忌征妊娠妇女造影剂过敏凝血功能障碍严重肾功能不全严重心衰而无法平卧患者心内膜炎右心导管肺动脉造影设备右心导管肺动脉造影设备肺肺动脉造影脉造影导管管56F猪尾导管手术过程手术过程肺血流灌注肺血流灌注 正常正常 肺动脉高肺动脉高压压选择性肺性肺动脉造影脉造影肺肺动脉造影脉造影-肺栓塞肺栓塞急性肺栓塞急性肺栓塞(PE)慢性血栓栓塞性肺高慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)肺肺动脉造影脉造影-CTEPH肺肺动脉造影脉造影-肺血管炎
14、肺血管炎焦利焦利-肺动脉高压肺动脉高压急性肺血管反应实验前急性肺血管反应实验前急性肺血管反应实验后急性肺血管反应实验后50右心导管的安全问题右心导管的安全问题早期关于急性和慢性肺栓塞，以及轻度和重度肺高压的导管术，并发症情况均有大量报道。给人印象这是一项操作风险相当高的检查，容易导致急性右心衰和心律失常。Mill报道在1350例导管术中有3例死亡（发生率0.2%），死亡病例的右室舒张末压均超过20mmHg。随着技术的发展和经验的积累，操作的安全性已得到明显改善。UCSD的Nicod等早期报道了67例行CTEPH评估的患者，PAP为4713mmHg,右室舒张末压为13 6mmHg，心指数为2.2
15、 0.7L/ min，但没有患者因为导管死亡，到2004年为止已完成2500例仍没有发生过因导管操作有关的死亡。51右心导管的安全问题右心导管的安全问题n充分考虑风险并防范，运用新的技术的情况下，心导管术还是较安全的，重度肺动脉高压并不是右心导管和肺动脉造影的绝对禁忌证。1.Mills, et al . The incidence, etiologies, and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. Radiology. 1980 Aug;136(2):295-9. 2. Nicod,et al. Pulmonary angiography in severe chronic pulmonary hypertension. Ann Intern Med. 1987 Oct;107(4):565-8. 谢谢 谢！谢！
