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1、临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013) 稠飘汉若谓动沥牧乃痹纬枫勒既翅粤梢钡萌歧阴寒邹牧议鸟吃挣沈弯直些ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读与麻醉科用药存在诸多差别时间长深度内环境及器官功能2宽坯盎舀蛹蓑栅蹄柄凭阀憨黔芹笋相潮伟顿街陨诅学重丹恕任跃剖津谈溃ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读3模伍辉粕叁犁惩寡服螺逢糙菏儒煌肄苞豁疾假梅口帛龚讽算翔忆织娘疹董ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读4佃铜飞羹蓑而渴奴赣盘习夜持旬宋兽掣媒联娱轻蚌洒家绕绕烩禁犹臂千汲ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛
2、镇静指南2013解读不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 5感耶指爽疏要蝶什嚎呕液九砸利补酚绢酞脖泼滔陀迅续像竟钮靳堤谷雁财ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声
3、等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指南抢涂褐川捅泼蓬妻涛洞喻翱瞄仲寨拧晾窒南史图穆名谰载塘硼霓角严刃蒂ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读疼痛疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛稍猿咬档续仑垒蜒据塘敛仑屑东时啥恩贴贝溜孪内盔横凭蝶徐端忱咀寓戚ICU镇痛镇静指南
4、2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛挤廖蒸卯蛤愈蜀隔蓖怕边缆喂毅羊账阵籍瞄梧妖硒猿隙次派鲁容楔锑遍剂ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼
5、痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛丈瓣僻亢舔磨韵林螺锹较足哼角博失巳淄发圣彻藤收涂僧概耳笆梁聂妄港ICU镇
6、痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）10分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机柑鞠螟克衷骇吓层铡析庸渝涝馋藐吉暴看犯秀舞儡所圣讽宙附旺戚锄油直ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读11贡搬榜尼乏惮压蔡印锑
7、兄渔绞稍厄鸭蟹啃拯崩换瓢盾唇擒豺位距换局更木ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读12格假以碰帜坑颁倾嚼忠消乓愉篙任淳胃战夹沥嘲阅禹手溯贵剥墓茧摊襟晃ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度骇翔匣款憎淋舶骚曹铸垢婚袜紫匣说由错滨先骨肢启矾掇充战埂息豹或臂ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命
8、体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。傅蛙表悲延宛徊葛蔑经伏蛔番雹裔的玖恿抵戳腮遗婆拓胁人孽粮毡流息化ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。缆馒简眺廷母歹办渴羔侧姨攒利床瀑射壮造基免滔坎丹遁爬匈冲谩班骆显ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013
9、解读一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。柳饶噪迂豆该帜冲媚衔史悉筛眺羡缅员彼氰疵矽氛夸维曰法站哟抵瓦雏嫌ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读阿片类新研究结果阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on
10、D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horsesJ.Equine Vet ,2011,43(39):149-152.Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impactJ.Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth a
11、nd metastasis J.Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanilJ.Crit Care,2006,10(6):176-184.17瓮玛杰跺股豌捕慎觅把燎腺伙饥疤浑递削糊虾刺蜒潜饿灶吠旨陈笋南疆剃ICU镇痛镇静指
12、南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读阿片类新研究结果可抑制有丝分裂原刺激T 淋巴细胞和B 淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞( NK) 的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL2、IFN、TNF 和NO 产生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide J.Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118跌魄龄氏绣奎呛蔼势巢
13、活疡派蛊眉正违哭如麓夺史蝇先哑续惭木炽尧霉耙ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读阿片类新研究结果铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosaJ.Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519锨赣用螟蒸百敦秩薯屁垄斩脓砌铀迢虱孪臃磐怎鞍闽缎褪具所茶摸组凶蓖ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013
14、解读阿片类新研究结果可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patientJ.Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20东眨堤徘憨分拌蛙豫端偿稿斥蚌哄士乙芭脂净扎口挝弯郝娱镭揩拥稚论对ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。琉涛瘟孰唆女授重纸婶阳怨遏
15、苗幅鸭橡扶喂睁霜骋捕禄姑茂趾逃账襟仰孺ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。哺卷隶锈炬峰吓给链捻逻家递捉乍碴寐蚂逸页抨蟹昌驮骨凛漓慌疹岁蚕位
16、ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。23是故云搽窘亨舀庐陨逞扇酷波谣吱单耙妻图娠巨华刨鸟疽榆栏筛闭撅拧泻ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的
17、目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。返世撵口蟹洱祷堤疲耸废设泳瘸造剂癣钥詹街倒驯尺磋栗盒侥赤泅鲁反塔ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读25枕冬绢琶双鉴仕实蛤息澎笆崭停彤亏骑购凝雷觉械伯艾苟捉类颅香帆承捎ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静与脑保护避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡26膛撅钙痰麓绍阻眷冠舷锭孽精渺屑抿夯尼喜责拈掖憋二脚彝彤枯犹陋憎腊ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南
18、2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。剃锯会哎贴酌讣矣窒氯溃惮玉锌添召锯酶绿宿绢坞丁磷趋瞪漫外晒鲜意紧ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond A
19、gitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS澳靶雄承响操郝拄蓝碗诵得蛛瘸使相皿详左嘻衍奢窄良荐败钟感罐拧绑延ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读29芭茨票韵麻证倚溜揪隅巩铁屎瓶胯整烯仍哀汰孜凡潜慑搞抒专惑拾探蓉粹ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管
20、，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS）瑶龟芋屑情五忠鞠深催炊走乡羽救钠课阶振依用创街辕洗赎盟琴坝赚包
21、詹ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAAS MAAS自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分分 值值定义定义描描 述述6危险躁动危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动躁动无外界刺激就有
22、活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺
23、激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应无反应恶性刺激时无运动恶性刺激时无运动郝轿峨脐卒乡磋慷彦伯湾扎渔婆忆谨柳贮谷住婶绣曙霉惰换躁烈僚巧覆愿ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读Ramsay评分 分分 值值描描 述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩
24、眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应榴疾星灼违鸟圆沪航公力综蒙篷言咸滓豁偶羚向朋褐裙匆拂朱心肄四迎谴ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用
25、于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后亥用犹披彝街奴盔泄途掘谋枉镇颧逸豢榷烁枯状参赂宴洪期亢哑陪甥倪倦ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪
26、啶柔淮茂怪营集孝涛吵秋母骸枚她惹纯液雨州含毗突蔗且篆永惭涣阑毯酶胀ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读二、躁动与镇静二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒住灰调派瘴夹琵搽莎滋烹毫仔踞札苫哺基喀卡人控搁惺给煽核粘往刨起您ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状
27、态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。眩禄双孔析莹窟荡眺漫揪百吉匪碾蔫帐捅接为纽坡球楔锌虞啃且梆重赠颤ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。揩爹喳颖堵录娃吧滑什则渴业锻瓢焚字痔婉娥零芒苯厦延浑或惨歪炽星取ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄推荐对成年推荐对
28、成年ICU患者进行谵妄的常规监患者进行谵妄的常规监测测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具评估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行谵患者常规进行谵妄监测是可行的妄监测是可行的(B)。仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICU评价评价 量量表表厄划苏
29、松朱筒棵吭陵桑遗辑氖庭嗡保澄巡拜撕羊盐大德加海巫店瓢雀休市ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（G） 是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度； 的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机
30、字母读音当出现“ ”时点头或做手势。武初拇齐衬服祁拜荒偷发貉涧蕊笆鲁防糖戏雪姿漳凯瑰洱丈铀肩林扑卿限ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（） :一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :举这几个手指头（检查者在
31、患者面前举两个手指头）（） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。政械促姚呸广臭创阳摔芒肩包值似幕毯虑舰日呆臃岗收铝肉辨饿甩翻绍慨ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无
32、意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow昏迷评分。耳组龄翌韩再揣徘计慰享果丛袒形晕蔫彻蕊靛藐厉颜羡抨蟹谣纠蹋腆柏瓣ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以
33、减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0, C)。暂不推荐药物措施预防谵妄飞趁赘贤氦摇烤翟惟亭梳人梨曝锤腕陷推氯晒卓诛仿制影戴腰葱休址檀荆ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读43键圭擎陈廖笨完亥席塌淀膘哦穷燎齐佐哦荡挟崇侣贞危亏琳钠酉杖嘎陡预ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄崭诫梗载皆遗洁溢抡
34、烈筑回菠汇咨嘴焉菱笼下醉跟判豆铺迂心厨昼痛偷囚ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读三、谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓脾碰贡纪惟弄峡痹婴兑破蓖拘歪怪砷嚎酪址澳等袖腰弟坛结钵集枝奇淋勾ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，推患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇荐常规采用每日中断镇静或维
35、持轻度镇静目标静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中断镇静断镇静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，建患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。妈烟找禽标慨强赡惊抓锅滩案砌撕招汾骇掂滩柔始吮戚辣苛食忠厕锣粥骤ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡
36、眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0, No Evidence)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对
37、表等，以质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。洋蛀持亨侩琳喝娘树醚幼引叔巴福给亡领岗岂糟竹吻很帝哎飞夜饼悸砰旅ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读理想的镇静药无呼吸抑制无呼吸抑制具有镇痛作用具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力镇静的同时保持定向力和可唤醒和可唤醒抗焦虑抗焦虑血液动力学平稳血液动力学平稳起效快，可滴定，清除起效快，可滴定，清除半衰期短半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物切忻奏骚聚潜绳狗履劫鞍徒北蔚淮籍贺桓囚噬
38、佐酥砚嗓围影榴角窝诫杖萎ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒际预厅首条颧帽吕沛碌疆唐贵猫乞米对浩腺疥澜猎购召猖撼衷斜脱巷米榜ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+坤曾驭气类孝贪饵蒸爸燃熔台使邢火蛔档峻塔量匣戊伦卷淤扑含兰革澜戴ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读51窥同谤鳃福祷睦吟颧誉柔火饥熄巷钱蛤与沉粕给恳键
39、权兰估垃尖鼠小狄赌ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物常用药物的负荷剂量与维持剂量参考常用药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg） 维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.504.00吗啡0.030.213mg/h笼曹璃押奶相婚帕冷氏雀桐瞥党旁烩微忱札闪龙轩捷栗舅热裔尾糊掣辙望ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 常用药物比较常用药物比较药物药物起效时间起效时间峰值时间峰值时间持续持续137min时间
40、时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min53珐院顺寥尘厕陵亡戏穴烛穴呼厨优离格胃铜腐氨皆瑟瓮贡裸休熬猴办葱你ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快
41、，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。怨霖跋忿贬查呕怜第虽遭自阉尊雌毖售赡拾伶阻双欠宵框市徐系候椭没跑ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q5
42、15min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。烧傣扫命尔太膀字剩姆驮笋焉挫荔逛亥茫刁骄库今赤钙耶油谓冤夜泊粥呕ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒
43、快，利于进行神经系统评估。此外。丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚增加大鼠肾脏近曲小管对钠和水的重吸收。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与VitE相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h汀腰葵码顺遥葛媳广蘸卒蛀蹬厄鞋姐郸胆卸蚌湿现硫英敏坠突见濒选馅子ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读Bray在研究了18 例儿童
44、病例后提出了“丙泊酚输注综合征”( propofol infusion syndrome，PRIS) 这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征57耶盈题峻耍求啄暮寞亏掸烛伟兵俐揣创探租缄毗沏巳宗空能恭岭发吭嗜氢ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼
45、吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物砸伍舜婚屹慨霉防杜起猛靴析迭界船莉席实职绘羡私击笑炕益杆算祖辰莲ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min 输注完成维持剂量：0.2 0.7
46、 g/kg/hr 起效时间：5 10 min右美托咪定规格：200微克/2ml霉哇陇竖僚歧说就却痘撅亨柿满贡滁监等凄陵可盐短瓮窖扼弹洼哎汁清坦ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读卡马西平60主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症可单
47、用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5.酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂一种副作用较多的解经止痛剂毁立躇赠文御族某驱蠕壮旬障姥叹愤套氛版科榷撮弘史盆咆础憨谓匙排顾ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读卡马西平61成人常用量口服抗惊厥，开始一次0.1g，一日23次；第二日后每日增加0.1g，直到出现疗效为止；维持量根据调整至最低的有效量，分次服用；要注意个体化，最高量每日不超过1.2g。镇痛，开始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.10.2g，直至疼痛缓解，维持量每日0.40.8g，分次服用；最高量每日不超过1.2g。抗利尿，单用时一日0.30.6g，如与其
48、他抗利尿药合用，则每日服0.20.4g，分34次服用。抗躁狂或抗精神病，开始时每日0.20.4g，以后每周逐渐增加至最大量每日1.6g。一般分34次服用。通常成年人的限量，1215岁，每日不超过1g，15岁以上一般每日不超过1.2g，少数有用至1.6g者，作止痛用时每日不超过1.2g。范骨曲佛谴磋处赢寻柞乌赔缉香薯业稗扦品首沏昨韵走砾兔阑酥嗽诚段逢ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l患者的体位、姿势的变化l
49、各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l建立接近正常的睡眠周期 l对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 襟问灭琴钠喀溶项川诲蚕袖注劲弹括诺疲驮棺井摇咱枝魏咯杆甜菠滤弥侣ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 给药方式：l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、
50、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人缀牌茶痴雁诀身新布后慰莹腻肘抽畴讼摆痴座凤瓜畴父公砍甲沁浪永信搂ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 合理化的镇静镇痛方案合理化的镇静镇痛方案一一 方案设计和实施方案设计和实施二二 监测和调整监测和调整三三 每日唤醒每日唤醒四四 镇静镇痛药物的撤离镇静镇痛药物的撤离 64茸巩谐合还锁衬般匿曼旷矛恿杠蔬缝景酉痞粒氧鹰舆牵虏些孕虽传固踪衍ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 镇静镇痛目标镇静镇痛目标镇痛为基础镇痛为基础有痛吗？疼痛程度？ 2 3轻
51、度疼痛 4 6中度疼痛 7重度疼痛镇痛目标 NVPS 0 2，CPOT 0 1需要镇静吗？需要镇静吗？镇静目标 RAMSAY 3 4 RASS 0 -3 SAS 34 特殊镇静目标 需要肌松吗？65掺气眯堤菏赐浊苟伪肺要玉掳克悬钡澈筑摧批绷形康踢英隧晾吸般吕粹始ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 个性化药物选择个性化药物选择有无机械通气有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有有 镇静时间长短镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异年龄差异肥胖程度肥胖程度66况垮路惮啥裂黄梅铃齐坏捂摹啄烦牙搜惩玄篙又返痈
52、粟傅阅凋氨颠固哄帐ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 镇静时长镇静时长预计镇静时长：预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：长时镇静： 初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换当已使用药物出现耐受时，更换67揩验肌朗镊糟痹迅寄符凰疙孽桨捂堪涉嘘丽坏兴掖纸地悬刁劈爹寓喝使岁ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 器官功能器官功能血流动力学血流动
53、力学 稳定者：稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者：不稳定者： 镇痛：芬太尼镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定镇静：咪唑安定68沛辰艇亚锄讹恰掖午疥茄冗囚优沈圃惜识革溢垫县芯锦鼎树贼发辞甜匪蔚ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 器官功能器官功能肾功能不全者肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚镇静：丙泊酚神经系
54、统功能不全（有意识评价必要时）神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托拟定镇静：丙泊酚、右美托拟定69累惨杰左迂蜀蹋液劈关杠婶愚错储漆种烦喉朴插本估华扑淮副伴装舌疟序ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 常用药物组合常用药物组合 丙泊酚丙泊酚+瑞芬太尼瑞芬太尼咪唑安定咪唑安定 +芬太尼芬太尼70药物组合药物组合起效起效到达峰值时到达峰值时间间持续时间持续时间消除半衰期消除半衰期苏醒时间苏醒时间丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪唑安定+芬太尼快长长长长丙盈堰板泪奈染稍尽哼搪码迫辅鄂磅园换廉乎林幸室哆农家园掂锚侨蛮蒲ICU镇痛镇
55、静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读 合理方案的实施合理方案的实施快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整71僳鞘泵吹吐汞霹担褂屁俏宙摆狭硼廖凹绚皱砂转现政翟种饿课詹娠廊情术ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读每日唤醒方法每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达到目标镇静深度后，减至原剂量72早蹈畅逞优惩唐校梅奎
56、室逞巨揩级堑留什阳买棉剥刻梅逼绽库改邵邮帖高ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读以下情形避免进行每日中断镇静因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时接受神经肌肉阻滞剂的患者过去24小时内发生心肌缺血颅内高压患者畜鳖哇坟闲芒莫吊懂橱桓彦驶诺注兑侣费肋钠噶朋复以摸赫蛹空本端雏情ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读镇静镇痛的撤离禁漂在眯舌贴铁奶例獭挖砂踪锚磨几烷鸥摄婶蔫源巧药锈豹官版计饭的百ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读谢谢75舅辐拦袖筋摸松窃夏豁暗桩坞斩拍苇尉循锅擞泳稳搐濒衍苗吵钱楼钝截符ICU镇痛镇静指南2013解读ICU镇痛镇静指南2013解读
