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1、第一章第一章 绪绪 论论 第一节第一节 概概 述述 一、精神病学一、精神病学 精神病学(psychiatry)是临床医学的个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。二、精神障碍二、精神障碍 精神障碍(mental disorders)是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和或功能损害。三、其他相关学科三、其他相关学科(一)医学心理学(二)行为医学(三)心身疾病与心身医学 第二章第二章 精神疾病基本知识精神疾病基本知识第一节第一节 精神障碍的病因学精神障碍的病因学一、精神障碍的生物学因素一、精神障碍的
2、生物学因素 影响精神健康或精神疾病的主要生物学因素大致可以分为遗传、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等。这些致病因素将在以后的各个疾病章节里详述，这里仅列举遗传、环境、感染与精神障碍的关系。 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母的养育方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等均构成影响疾病的心理、社会因素。二、精神障碍的心理、社会因素二、精神障碍的心理、社会因素第二章第二章精神障碍的症状学精神障碍的症状学第一节第一节概概 述述 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来，称之为精神症状。研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学
3、，又称精神病理学(psychopathology)。纵向比较，即与其过去一贯表现相比较，精神状态的改变是否明显；横向比较，即与大多数正常人的精神状态相比较，差别是否明显，持续时间是否超出了一般限度；应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断。判定某一种精神活动属于病态或正常范围，一般应从三个方面进行对比分析第二节第二节常见精神症状常见精神症状1 感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉(perception)是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致
4、。一、感知觉障碍一、感知觉障碍多见于神经系统器质性疾病和癔症。1感觉过敏(hyperesthesia)是对外界一般强度的刺激感受性增高，如感到阳光特别刺眼，声音特别刺耳，轻微的触摸皮肤感到疼痛难忍等。多见于神经症、更年期综合征等。(一)感觉障碍(disorders of sensation)2感觉减退(hypoesthesia)是对外界一般刺激的感受性减低，感觉阈值增高，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知(后者称为感觉缺失，anesthesia)。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换性症状(conversion symptoms)，如失明、失聪等。 (一)感觉障碍(d
5、isorders of sensation)3内感性不适(体感异常，senestopathia)是躯体内部产生的各种不舒适和(或)难以忍受的异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯体化障碍。(一)感觉障碍(disorders of sensation)1错觉(illusion)指对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验证后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。(二)知觉障碍(disturbance of perception)2幻觉(hallucination)指没
6、有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。(二)知觉障碍(disturbance of perception)思维(thinking)是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念(conception)，在概念的基础上进行判断和推理，这整个过程称为思维。思维是通过言语或文字来表达。1二、思维障碍二、思维障碍包括联想障碍以及思维逻辑障碍。常见的症状如下：1思维奔逸(flig
7、ht of thought)又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。多见于躁狂症。(一)思维形式障碍(disorders of the thinking form)(一)思维形式障碍(disorders of the thinking form)2思维迟缓(inhibition of thought)即联想抑制，联想速度减慢、数量的减少和困难。多见于抑郁症。3思维贫乏(poverty of thought)指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。(一)思维形式障碍4思维散漫(looseness of
8、 hought)指思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者思维活动表现为联想松弛，内容散漫，缺乏主题，一个问题与另外一个问题之间缺乏联系。说话东拉西扯，以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想。对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难。(一)思维形式障碍5思维破裂(splitting of thought)指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言浯或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌(word salad)。多见于精神分裂症。(一)思维形式障碍6病理性赘述
9、(circumstantiality)思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍。(一)思维形式障碍7思维中断(blocking of thought)又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰等原因，思维过程突然出现中断。若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉，则称作思维被夺(thought deprivation)。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状。(一)思维形式障碍8思维插入(thought insertion)和强制性思维(forced thinking)思维插入指患者感到
10、有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞人其脑中。若患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想，称为强制性思维。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义。1(一)思维形式障碍9思维化声(thought hearing)患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。多见于精神分裂症。(一)思维形式障碍10思维扩散(diffusion of thought)和思维被广播(thought broadcasting)患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私而言，为思维扩散。如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去，
11、为思维被广播。上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。(一)思维形式障碍11象征性思维(symbolic thinking)属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如某患者经常反穿衣服，以表示自己为“表里合一、心地坦白”，常见于精神分裂症。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征以传统和习惯为基础，彼此能够理解，而且不会把象征当作现实的东西。(一)思维形式障碍12语词新作(neologism)指概念的融合、浓缩以及无关概念的拼凑。患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念。如“犿”代表狼心狗肺；“”代表离婚。多见于精神分裂症青春型。
12、(一)思维形式障碍13逻辑倒错性思维(paralogism thinking)主要特点为推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，不可理解。如一患者说：“因为电脑感染了病毒，所以我要死了”。可见于精神分裂症和偏执狂等。(一)思维形式障碍14强迫观念(obsessive idea)或强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。强迫性思维常伴有强迫动作。见于强迫症，它与强制性思维不同，前者明确是自己的思想，反复出现，内容重复；后者体验到思维是异己的 (一)思维形式障碍(二)思维内容障碍1.妄想(delusion)1.妄想(delusio
13、n) 妄想(delusion)是一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断，有以下特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩(2)关系妄想(delusion of reference)：患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关的。常与被害妄想伴随出现，主要见于精神分裂症。1.妄想(delusion)(3)物理影响妄想(delusion of physical influence)：又称被控制感。患者觉得他自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制
14、，此症状是精神分裂症的特征性症状。1.妄想(delusion)(4)夸大妄想(grandiose delusion)：患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位，大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。可见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。1.妄想(delusion)1.妄想(delusion)(5)罪恶妄想(delusion of guilt)：又称自罪妄想。患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误、不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚，认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症(6)疑病妄想(hypochondriacal de
15、lusion)：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正多见于精神分裂症，更年期及老年期精神障碍。1.妄想(delusion)(7)钟情妄想(delusion of love)：患者坚信自己被异性钟情。因此，患者采取相应的行为去追求对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方在考验自己对爱情的忠诚，仍反复纠缠不休。主要见于精神分裂症。1.妄想(delusion)(8)嫉妒妄想(delusion of jealousy)：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇。为此患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆
16、阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻觅私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍1.妄想(delusion) 注意(attention)是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意的指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性。注意的集中性使注意的对象鲜明和清晰。注意过程与感知觉、记忆、思维和意识等活动密切相关。三、注意障碍三、注意障碍 注意有被动注意和主动注意。主动注意又称随意注意，是由外界刺激引起的定向反射；主动注意为既定目标的注意，与个人的思想、情感、兴趣和既往体验有关。被动注意也称作不随意注意，它是由外界刺激被动引起的注意，没有自觉的目标，不需任何努力就能
17、实现。注意障碍通常有以下表现。三、注意障碍三、注意障碍(一)注意增强(hyperprosexia) 为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动是针对他的；有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化，过分地注意自己的健康状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。三、注意障碍三、注意障碍(二)注意涣散(aprosexia) 为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动综合征。三、注意障碍三、注意障碍(三)注意减退(hypoprosexia) 主动及被动注意兴奋性减弱。注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。
18、多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及伴有意识障碍时。 三、注意障碍三、注意障碍(四 )注 意 转 移 (transference of attention) 主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而注意的对象不断转换。可见于躁狂症。三、注意障碍三、注意障碍(五)注意狭窄(narrowing of attention) 指注意范围的显著缩小，当注意集中于某事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于意识障碍或智能障碍患者。三、注意障碍三、注意障碍 记忆(memory)为既往事物经验的重现。记忆是在感知觉和思维基础上建立起来的精神活动。包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程
19、。识记是事物或经验在脑子里留下痕迹的过程，是反复感知的过程；保持是使这些痕迹免于消失的过程；再认是现实刺激与以往痕迹的联系过程；回忆是痕迹的重新活跃或复现。1四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍 识记是记忆保存的前提，再认和回忆是某种客体在记忆中保存下来的结果和显现。对既往感知的事物不能回忆称作遗忘。人们感知的事物不可能都能回忆起来，所以正常人也存在遗忘。根据Ribot定律，越是新近识记的事物越是遗忘得快，遗忘的发展总是由近事记忆逐渐发展到远事记忆。临床上常见的记忆障碍如下：(一)记忆增强(hypermnesia) 病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来。主要见于躁狂
20、症和偏执状态患者。四、记忆障碍四、记忆障碍(二)记忆减退(hypomnesia) 是指记忆的四个基本过程普遍减退，临床上较多见。轻者表现为回忆的减弱，如记不住刚见过面的人、刚吃过的饭。严重时远记忆力也减退，如回忆不起个人经历等。可见于较严重的痴呆患者。神经衰弱患者记忆减退都较轻，只是记忆困难。也可见于正常老年人。四、记忆障碍四、记忆障碍(三)遗忘(amnesia) 指部分或全部地不能回忆以往的经验。一段时间的全部经历的丧失称作完全性遗忘，仅仅是对部分经历或事件不能回忆称作部分性遗忘。四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍 顺行性遗忘(anterograde amnesia)即紧接着疾
21、病发生以后一段时间的经历不能回忆，遗忘的产生是由于意识障碍而导致识记障碍，不能感知外界事物和经历 逆行性遗忘(retrograde amnesia)指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，多见于脑外伤、脑卒中发作后，遗忘阶段的长短与外伤的严重程度及意识障碍的持续时间长短有关。四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍 界限性遗忘(circumscribed amnesia)指对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘，通常与这一阶段发生的不愉快事件有关。见于癔症，又称为癔症性遗忘。(四)错构(paramnesia) 是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆
22、并坚信不移。多见于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。四、记忆障碍四、记忆障碍(五)虚构(confabulation) 是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。多见于各种原因引起的痴呆。四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍四、记忆障碍 当虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时称作柯萨可夫综合征(Korsakoff syndrome)，又称遗忘综合征。多见于慢性酒精中毒精神障碍、颅脑外伤后所致精神障碍及其他脑器质性精神障碍。智能(intelligence)是一个复杂的综合精神活动的功能，反映的是个体在认识活动方面的差异，是对既往获得的知识、经验的运
23、用，用以解决新问题、形成新概念的能力。智能包括观察力、记忆力、注意力、思维能力、想象能力等。它涉及感知、记十乙、注意和思维等一系列认知过程。五、智能障碍五、智能障碍一个人智力的高低可以从解决实际问题中反映出来，临床上常常通过一些简单的提问与操作，了解患者的理解能力、分析概括能力、判断力、一般常识的保持、计算能力、记忆力等，可对智能是否有损害进行定性判断，对损害程度作出粗略判断。另外可通过智力测验力法得出智商(1Q)，对智能进行定量评价。五、智能障碍五、智能障碍智能障碍分为精神发育迟滞及痴呆两型(一)精神发育迟滞(mental retardation)是指先天或围生期或在生长发育成熟以前(18岁
24、以前)，大脑的发育由于各种致病因素，如遗传、感染、中毒、头部外伤、内分泌异常或缺氧等因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。五、智能障碍五、智能障碍(二)痴呆(dementia)是种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损。但没有意识障碍。其发生具有脑器质性病变基础。根据大脑病理变化的性质和所涉及的范围大小的不同，可分为全面性痴呆及部分性痴呆。五、智能障碍五、智能障碍五、智能障碍五、智能障碍 临床主要表现为创造性思维受损，抽象、理解、判断推理能力下降，记忆力、计算力下降，后天获得的知识丧失，工作和学习能力下降或丧失，甚至生活不能自理，
25、并伴有行为精神症状，如情感淡漠、行为幼稚及本能意向亢进等。1全面性痴呆大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害，智能活动的各个方面均受到损害，从而影响患者全部精神活动，常出现人格的改变。定向力障碍及自知力缺乏。可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆等。五、智能障碍五、智能障碍(1)刚塞综合征(Ganser syndrome)：又称心因性假性痴呆，即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。患者能理解问题的意义，但回答内容不正确。行为方面也可错误五、智能障碍五、智能障碍(2)童样痴呆(puerilism)：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似一般儿童稚气的样，学着幼童讲
26、话的声调，自称自己才3岁，逢人就称阿姨、叔叔。五、智能障碍五、智能障碍情感(affection)和情绪(emotion)在精神医学中常作为同义词，它是指个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验。心境(mood)是指一种较微弱而持续的情绪状态。情感障碍必定涉及情绪和心境。七、情感障碍七、情感障碍 在精神疾病中，情感障碍通常表现三种形式，即情感性质的改变、情感波动性的改变及情感协调性的改变。七、情感障碍七、情感障碍七、情感障碍七、情感障碍 表现不易理解的、自得其乐的情感高涨状态称为欣快(euphoria)时，多见于脑器质性疾病或醉酒状态。3易激惹(irritability)表现为极易因小事而
27、引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。常见于疲劳状态、人格障碍、神经症或偏执型精神病患者。七、情感障碍七、情感障碍 意志(will)是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志与认识活动、情感活动及行为紧密相连而义相互影响。认识过程是意志的基础，而人的情感活动则可能成为意志行动的动力或阻力。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。八、意志障碍八、意志障碍常见的意志障碍有以下几种(一)意志增强(hyperbulia) 指意志活动增多。在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性八、意志障碍八、意志障碍(二)意志减弱(hypobu
28、lia) 指意志活动的减少。患者一般能意识到，但总感到做不了。常见于抑郁症及慢性精神分裂症。八、意志障碍八、意志障碍(三)意志缺乏(abulia) 指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。八、意志障碍八、意志障碍(四)犹豫不决 表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，更是不能作出选择和决定。矛盾意向(ambitendency)表现为同一事物，同时出现两种完全相反的意向和情感。例如，碰到朋友时，一面想去握手，面却把手马上缩回来。多见于精神分裂症八、意志障碍八、意志障碍1
