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1、肝癌病人护理查房肝癌病人护理查房1 2 肝脏的示意图3 4 肝脏的功能5 肝脏的分段6 7 8 1 病因及 病毒性肝炎遗 传环境、化学及物理因素 黄曲霉素等病 因发病机理9 病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型 肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转移种植转移10 v大体形态分型：大体形态分型： 块状型块状型：5cm, 10cm5cm, 10cm称巨块型称巨块型 74% 74% 11 结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%1
2、2 弥漫型弥漫型：癌结节较小，弥漫分布：癌结节较小，弥漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm. 3cm. 13 v组织学类型：组织学类型： 肝细胞型肝癌肝细胞型肝癌（HCCHCC） 90% 90% 胆管细胞型肝癌胆管细胞型肝癌（CCCCCC） 10% 10% 混合型混合型：罕见：罕见 14 转转 移移 途途 径径 v肝内转移肝内转移：肝内转移：肝内转移最早、最常见最早、最常见 门静脉门静脉、肝静脉、胆管癌栓、肝静脉、胆管癌栓 v肝外转移肝外转移：占：占50% 50% 血行转移：血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑
3、肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结骨上淋巴结 v种植转移种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔15 临床表现 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 v亚临床肝癌亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。 v自然病程自然病程： 过去认为过去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月16 肝癌的症状
4、v肝区疼痛：肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v肝大：进行性大肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v黄疸：黄疸：晚期出现。晚期出现。 v肝硬化征象肝硬化征象 v全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、自发性低血糖症、红细胞增多症、 高血钙、高血脂等伴癌综合征。高血钙、高血脂等伴癌综合征。v转移灶症状转移灶
5、症状17 18 并发症 1、肝性脑病、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 19 v手术疗法手术疗法: :适用于小于适用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌” 。v术式术式: :肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中
6、至少保留正常肝组织至少保留正常肝组织30%30%，硬化肝组织，硬化肝组织50%50%。v规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。无血肝切除术，局部根治性切除术。v肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距肿瘤距肿瘤 2 cm v手术关键手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断肛门阻断在在20分钟以内分钟以内;仔细处理肝断面仔细处理肝断面v肝切除术后并发症肝切除术后并发症: :继发性出血、胆瘘，腹腔内脓继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。处理原则处理原则 2
7、0 辅助检查21 肝肝占占位位22 23 24 简要病史简要病史 患者患者 ,女，女，53岁，因岁，因“反复上腹部疼痛反复上腹部疼痛6年，年，再发再发6天天”，由门诊步入病房，入院测，由门诊步入病房，入院测T：36，P：55次次分，分，R：19次次分，分，BP:140 93Hg，无何不适主诉，神清精神可，食，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，疗，2012年年8月月14日行腹部增强日行腹部增强CT示示“胆管胆管细胞型肝癌细胞型肝癌”，累及肝门胆管，并肝门区、腹，累及肝门胆管，并肝门区、腹膜后淋巴结肿大；脾肿大。于膜后淋
8、巴结肿大；脾肿大。于2012年年8月月23日日在全麻下行左半肝切除术在全麻下行左半肝切除术+胆囊切除术胆囊切除术+肝门部肝门部肿大淋巴结清扫术。术程顺利，术后患者恢复肿大淋巴结清扫术。术程顺利，术后患者恢复良好。良好。25 26 护理诊断护理诊断v焦虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关焦虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量v知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识术前术前27 术后术后v疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关v潜在并发症：出血，感染，肝性脑病，潜在并发症：出血，感染，肝性脑病，v营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需
9、要量 与术后禁食时间与术后禁食时间长长及摄入量不足有关及摄入量不足有关v清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关v便秘：与手术和活动量减少有关。便秘：与手术和活动量减少有关。v睡眠形态的紊乱：与环境，情绪，引流管放置有睡眠形态的紊乱：与环境，情绪，引流管放置有关关v舒适改变：与放置多根引流管和舒适改变：与放置多根引流管和胃肠减压有关胃肠减压有关28 护理措施护理措施2012. 8.18 10:30 P1 焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关疗效果及预后有关vI1 入院时热
10、情接待病人，给予环境介绍建立入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。良好护患关系。vI2 关心体贴病人，倾听病人主诉关心体贴病人，倾听病人主诉vI3 要求家属给予鼓励和支持。要求家属给予鼓励和支持。vI4 介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。复情况。vO 8.22 16：00 患者能积极配合治疗患者能积极配合治疗29 护理措施护理措施2012.8.18 17:00 P2 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量vI1 鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等蛋，水果等vI2 遵医
11、嘱给予静脉营养液治疗遵医嘱给予静脉营养液治疗vO 8.22 11:00 病人术前体重未减轻病人术前体重未减轻30 护理措施护理措施2012. 8.18 10:30 P3知识缺乏：缺乏相关知识知识缺乏：缺乏相关知识I1 做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，做好入院介绍，如环境介绍、主管医生、护士等，建立良好护患关系。建立良好护患关系。I2 指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事指导患者完善相关检查，并指导检查相关注意事项。项。I3 做好患者术前健康宣教和指导。做好患者术前健康宣教和指导。O 8.22 16：00 患者积极配合术前治疗手术准备患者积极配合术前治疗手术准备31 护理措施护
12、理措施v2012.8.18 19:00vP4 疼痛：与手术切口有关疼痛：与手术切口有关vI1 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强加强心理护理心理护理vI2 向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工治疗护理工 作作尽量集中进行尽量集中进行,以减少刺激以减少刺激vI3 保证镇痛泵的有效使用保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程并注意评估病人疼痛程度度vI4 必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛必要时遵医嘱使用止痛药，以减轻病人疼痛vI5 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。vO 8.19 10
13、:00 病人主诉疼痛有所缓解病人主诉疼痛有所缓解32 护理措施护理措施v2012. 08.23 19:00vvP5 P5 潜在并发症：出血潜在并发症：出血潜在并发症：出血潜在并发症：出血vvI1 I1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管管管管vvI2 I2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压vvI3 I3 遵医嘱给予静脉止血药遵医嘱给予静脉止血药遵医嘱给予静脉止血药遵医嘱给予静脉止血药vvI
14、4 I4 嘱患者半卧位，减轻切口张力嘱患者半卧位，减轻切口张力嘱患者半卧位，减轻切口张力嘱患者半卧位，减轻切口张力vvI5 I5 静脉穿刺拔针时延长按压时间静脉穿刺拔针时延长按压时间静脉穿刺拔针时延长按压时间静脉穿刺拔针时延长按压时间vvI6 I6 及时观察引流液的颜色，性质，量及时观察引流液的颜色，性质，量及时观察引流液的颜色，性质，量及时观察引流液的颜色，性质，量vvO 08.27 10O 08.27 10：00 00 患者无出血现象患者无出血现象患者无出血现象患者无出血现象33 护理措施护理措施v2012 08.19 13:35vP6 潜在并发症：感染潜在并发症：感染vI1 执行各项操作
15、时，严格无菌操作执行各项操作时，严格无菌操作vI2 保持切口敷料干燥，及时更换保持切口敷料干燥，及时更换vI3 遵医嘱积极给予抗炎药遵医嘱积极给予抗炎药vI4 定时监测体温和血常规的变化定时监测体温和血常规的变化vI5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力vO 08.27 10:00 患者生命体征平稳患者生命体征平稳,未出现感染现象未出现感染现象34 护理措施护理措施2011 10.19 13:35 P7 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入与术后禁食时间长及摄入量不足有关量不足有关I I I I 1 1、 解释饮食的重要
16、性、鼓励进食解释饮食的重要性、鼓励进食解释饮食的重要性、鼓励进食解释饮食的重要性、鼓励进食v 2、 “三高一低三高一低”饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。饮食，饮食多样化，限制钠的摄人。v 3、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食、少量多餐、给予清淡、可口刺激性小的食物，多食新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。新鲜蔬菜水果，饮用果汁饮料，补充维生素。v 4、静脉补充营养、静脉补充营养vO:8.27 16:00 体重未发生明显变化体重未发生明显变化35 护理措施护理措施2012 08.23 20:00 P8 清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、
17、切口疼痛、咳嗽无力有关咳嗽无力有关I1 术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸I2 予以雾化吸入，予以雾化吸入，2次次/日，指导深呼吸。日，指导深呼吸。I3 指导患者翻身拍背等有效排痰方法。指导患者翻身拍背等有效排痰方法。I4 遵医嘱使用化痰药物。遵医嘱使用化痰药物。O 8.25 09:00 患者能自行咳痰患者能自行咳痰36 。护理措施护理措施2012 08.23 20:00 P9 便秘：与手术和活动量减少有关便秘：与手术和活动量减少有关I1 指导患者术后早期在床上活动。指导患者术后早期在床上活动。I2 术后术后3天临时起搏器撤除后指导患者下床活动。天
18、临时起搏器撤除后指导患者下床活动。I3 鼓励患者多吃水果蔬菜，如香蕉。鼓励患者多吃水果蔬菜，如香蕉。I4 遵医嘱使用开塞露等药物。遵医嘱使用开塞露等药物。O 8.27 17:00 患者已排便。患者已排便。37 护理措施护理措施v2012 08.23 20:00vP10 睡眠形态紊乱：与环境，情绪，引流管放置睡眠形态紊乱：与环境，情绪，引流管放置有关有关vI1 给病人创造良好的睡眠环境给病人创造良好的睡眠环境vI2 告知其放置引流管的重要性，使其配合治疗和告知其放置引流管的重要性，使其配合治疗和护理护理vI3 予以心理支持，取得信任予以心理支持，取得信任vI4 各种护理集中进行各种护理集中进行v
19、O 8.23 23:30 安静入睡安静入睡38 护理措施护理措施v2012 08.23 20:00 vP11 舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和舒适改变：与放置多根引流管，深静脉置管和胃肠减胃肠减压有关压有关vI1 妥善固定引流管避免滑脱，妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流向患者及家属解释放置引流管的重要性、管的重要性、vI2 保持引流通畅保持引流通畅,防止受压防止受压.扭曲扭曲.折叠折叠vI3 注意引流液的色注意引流液的色.性状性状.量量,并做好记录并做好记录vI4 注意保护引流管周围的皮肤。注意保护引流管周围的皮肤。vI5 每日口腔护理并保持口腔清洁。每日口腔护理并保持
20、口腔清洁。vI6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。遵医嘱给予补充电解质、营养液。vI7 给予心理护理。给予心理护理。vI8 指导床上翻身、活动指导床上翻身、活动, ,vO8.25 17:00 患者患者CVP管、胃肠减压管、留置导尿管均已管、胃肠减压管、留置导尿管均已拔出，自诉较舒适，腹腔引流管在位，颜拔出，自诉较舒适，腹腔引流管在位，颜 色性状正常色性状正常39 40 vv注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检vv坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗vv注意营养，多吃含能量、蛋白
21、质和维生素丰富的注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、宜消化为宜。宜。宜。宜。vv保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。预防血氨升高。预防血氨升高。预防血氨升高。vv注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部
22、注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作分工作分工作分工作vv自我观察和定期复查自我观察和定期复查自我观察和定期复查自我观察和定期复查vv给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，同面对疾病，互相扶持，同面对疾病，互相扶持，同面对疾病，互相扶持，41 42 v1.保持心情愉快保持心情愉快v2.保证足够休息保证足够休息v3.做好饮食管理做好饮食管理v4.遵医嘱保肝遵医嘱保肝v5.定期复查定期复查v6.戒烟戒酒戒烟戒酒43 44
