神经病学课件：总论 意识障碍

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1、神神 经经 病病 学学（Neurology）第第7版版神经系统的基本结构和功能神经系统的基本结构和功能 （运动、感觉等）（运动、感觉等）神经病学定义神经病学定义n神经科学神经科学的临床分支的临床分支n范围：范围：n神经系统疾病神经系统疾病n中枢神经中枢神经: 大脑、间脑、脑干、小脑、脊髓大脑、间脑、脑干、小脑、脊髓n周围神经：颅神经、脊神经周围神经：颅神经、脊神经n肌肉疾病肌肉疾病n内容：内容：诊断、治疗、预防诊断、治疗、预防、发病机制、病因、病理、发病机制、病因、病理n主要临床症状表现：运动、感觉、反射、高级神经活动障碍主要临床症状表现：运动、感觉、反射、高级神经活动障碍神经系统症状体征神经

2、系统症状体征n缺损症状：缺损症状：n刺激症状刺激症状:n释放症状释放症状:n休克症状：休克症状：正常功能减弱或缺失正常功能减弱或缺失( (偏瘫偏瘫 失语失语) )神经结构受激惹神经结构受激惹过度兴奋过度兴奋( (痫性发作痫性发作 根性根性痛等痛等) )高级中枢受损后低级中枢功能释放高级中枢受损后低级中枢功能释放( (锥体束征锥体束征) )CNSCNS急性局部严重病变引起功能相关的远急性局部严重病变引起功能相关的远隔部位神经功能短暂缺失隔部位神经功能短暂缺失: :脑休克脑休克( (脑出脑出血血) )；脊髓休克；脊髓休克( (急性脊髓横贯性病变急性脊髓横贯性病变) )神经病学目标神经病学目标n发展

3、神经科学，提高疾病的诊治水平发展神经科学，提高疾病的诊治水平n临床目标：临床目标：n诊断：定向诊断、定位诊断、定性诊断诊断：定向诊断、定位诊断、定性诊断n治疗治疗神经病学的特点神经病学的特点n解剖结构和疾病的复杂性解剖结构和疾病的复杂性n与其它系统相互嵌合，症与其它系统相互嵌合，症状广泛状广泛n诊断抽象，依赖辅助检查诊断抽象，依赖辅助检查n疾病严重、疾病严重、疾病负担疾病负担重重n治疗难度大治疗难度大n直到直到1861年，大脑皮质认为是同质的，是年，大脑皮质认为是同质的，是“精神精神”和和“思想思想”所所在处在处n1860年年 Weir Mitchell发现身体肌肉的对侧半球支配发现身体肌肉的

4、对侧半球支配n1861年年 PP Broca发现发现Broca运动语言区运动语言区n1864年年 Hughlings Jackson发现局灶癫痫发现局灶癫痫-中央前回中央前回n1874年年 Carl Wernicke发现感觉语言区发现感觉语言区n1874年年 Robent Bartholow感应电刺激皮质对侧肢体收缩、头转向感应电刺激皮质对侧肢体收缩、头转向同侧同侧n1870年年 Fritsch和和Hitzig电刺激发确定狗运动皮质，以及定位排列电刺激发确定狗运动皮质，以及定位排列n1876-1906 感觉皮质定位感觉皮质定位n后来后来 皮质细胞构筑和皮质功能定位皮质细胞构筑和皮质功能定位神经

5、病学的发展神经病学的发展大脑大脑-皮质功能结构皮质功能结构神经病学的发展p神经疾病谱神经疾病谱p神经疾病诊断手段神经疾病诊断手段p神经疾病治疗技术神经疾病治疗技术望、闻、问、切望、闻、问、切CTMRIDSA神经科的发展史神经科的发展史很大程度上是很大程度上是影像学的发展史影像学的发展史神经疾病临床诊断步骤神经疾病临床诊断步骤临床表临床表现阐述现阐述病史病史体检体检生理生理解剖解剖定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断发病和病程进展模式发病和病程进展模式其他医学资料其他医学资料适当辅助检查适当辅助检查+ + + +定位诊断定位诊断定性诊断定性诊断结构复杂结构复杂同一部位不同系统同一部位不同系统同一系统

6、不同部位组合同一系统不同部位组合多系统损害叠加多系统损害叠加同一部位损害同一部位损害 刺激性刺激性 和破坏性症状完全不同和破坏性症状完全不同一因一因 不同部位临床表现巨大不同部位临床表现巨大多因多因 累及同一部位而临床表现形同累及同一部位而临床表现形同解释症状体征解释症状体征全面占有全面占有临床资料临床资料采集详尽病史采集详尽病史,细致神经系统检查细致神经系统检查必要辅助检查必要辅助检查神经疾病诊断可概括为3个步骤定位诊断定位诊断用神经解剖学用神经解剖学&生理学知识生理学知识,分析临床分析临床&相关资料相关资料,确定病变部位确定病变部位定性诊断定性诊断(病因诊断病因诊断)根据起病方式根据起病方

7、式病程病程个人史个人史家族史家族史&临床资料临床资料,分析筛选可能病因分析筛选可能病因,确定病变性质确定病变性质神经系统疾病: 定位&定性诊断定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断n运用神经解剖、运用神经解剖、生理等基础知识生理等基础知识来分析和解释病来分析和解释病史和体检，特别史和体检，特别是神经系统检查是神经系统检查所提供的临床资所提供的临床资料，确定病变的料，确定病变的部位部位左左上上肢肢瘫瘫痪痪大脑半球大脑半球周围神经周围神经脊髓脊髓脑干脑干肌肉肌肉肌接头肌接头定位诊断原则定位诊断原则定位诊断通常要遵循一元论原则尽量用一个局限性病灶解释患者全部临床表现如果不合理或无法解释再考虑多灶性或弥散性

8、病变可能神经系统疾病定位诊断准则 首发症状常有定位价值可提示病变主要部位有时可指示病变性质例如, 一高血压病人突发后枕部剧烈头痛眩晕&呕吐, 并有一侧肢体共济失调, 但无肢体瘫痪小脑出血可能性大神经系统疾病定位诊断准则定位诊断应注意的问题l例如, 结核性脑膜炎引起显著ICP时出现一或两侧外展神经麻痹, 通常是ICP引起假性定位体征,不具有定位意义1. 并非所有定位体征均指示存在相应的病灶定位诊断应注意的问题u 例如, 临床发现病人感觉障碍平面在胸髓水平, MRI却显示颈髓外占位性病变 是由于病变尚未压迫到颈髓的上行感觉纤维, 使感觉障碍平面未上升到病灶水平2. 有些神经系统疾病发病之初或 进展

9、中出现的某些体征, 往往 不代表真正病灶水平灶定位诊断应注意的问题例如, 一患者70岁, 患严重白化症, 入院当日清晨起床时发现右侧肢体活动不灵&说话困难, CT证实为左侧脑室旁脑梗死 临床检查: 两眼内斜视, 双眼球均外展不全, 伴明显水平性眼震, 但病人完全无眩晕复视等主诉 由于病人患白化症提示医生追问, 得知眼位&眼球震颤均为生来就有的3. 应注意患者可能存在某些先天性异常定位诊断应注意的问题n可见, 辅助检查对神经系统疾病诊断是完全必要的, 有些检查对特定疾病诊断具有特殊价值, 如EMG发现胸锁乳突肌失神经电位, 可支持运动神经元病的诊断, 并可与颈椎病鉴别4. 临床常遇到以往无任何病

10、史检查未发现神经系统症状体征的病人, 但CT或MRI检查却意外地发现脑部病变, 如无症状性脑梗死&临床完全被忽略的脑出血等定性诊断定性诊断n在定位诊断基础上，分在定位诊断基础上，分析起病形式、演变过程，析起病形式、演变过程，个人史、家族史，以及个人史、家族史，以及各种辅助检查，最好确各种辅助检查，最好确定疾病的病变性质定疾病的病变性质神神经经系系统统主主要要疾疾病病n血管性疾病血管性疾病n感染性疾病感染性疾病n变性疾病变性疾病n外伤外伤n肿瘤肿瘤n脱髓鞘性疾病脱髓鞘性疾病n代谢和营养障代谢和营养障碍性疾病碍性疾病n中毒中毒n遗传性疾病等遗传性疾病等高度重视疾病的演进过程定性诊断应注意的问题一高

11、血压病人, 情绪激动时突发讲话含糊不清,右侧肢体活动不灵, 半h来院时呕吐一次检查: Bp180/120mmHg, 患者示意左侧头痛,右侧中枢性面舌瘫, 右侧上下肢肌力均2级,右偏身感觉障碍左基底节区出血可能性大高度重视疾病的演进过程定性诊断应注意的问题一老年病人患糖尿病脑动脉硬化多年, 无高血压病史,午睡后发现右半身麻木, 手&上肢轻度无力, 晚饭后家人发现症状加重, 在社区医院静滴血管扩张药, 翌日晨起发现讲话不清偏瘫加重而来住院检查: 右侧中枢性面舌瘫, 右上肢肌力0级, 右下肢23级, 右侧Babinski征(+), 右偏身感觉障碍n可能是左侧大脑中动脉区脑梗死可能是左侧大脑中动脉区脑

12、梗死神经科临床思维神经科临床思维n以循证医学理念为指导，结合患者临床资料，以循证医学理念为指导，结合患者临床资料，综合分析，严密推理综合分析，严密推理n从错综复杂的线索中，找出主要矛盾，加以解从错综复杂的线索中，找出主要矛盾，加以解决决神经科临床思维神经科临床思维学习目的和要求学习目的和要求n学会病史采集和神经系统检查方法学会病史采集和神经系统检查方法n掌握常见症状和影像学特点、定位和定性诊断的原则掌握常见症状和影像学特点、定位和定性诊断的原则和方法，培养神经科学的临床思维和方法，培养神经科学的临床思维n熟悉常见病、多发病、危重病的诊治原则和措施，熟悉常见病、多发病、危重病的诊治原则和措施，n

13、熟悉康复治疗对神经系统疾病预后的作用，熟悉康复治疗对神经系统疾病预后的作用，n为从事临床神经科工作、临床医学影像工作、临床神为从事临床神经科工作、临床医学影像工作、临床神经康复工作奠定基础。经康复工作奠定基础。 学习方法学习方法n理解理解_ _解剖解剖/ /功能功能n记忆记忆_ _病损的表现和定位病损的表现和定位n活用活用- - 联系症状学和临床联系症状学和临床n听课及自学听课及自学 参考书参考书: : 1 1、DUUS神经系统疾病定位诊断学神经系统疾病定位诊断学( (海洋出版社海洋出版社) ) 2 2、Merritts 神经病学（辽宁科学技术出版社）神经病学（辽宁科学技术出版社）第一节 意识

14、障碍 (Disorders of consciousness) P69 意识活动障碍 n意识水平（觉醒状态）n意识内容（认知功能） 意识概念n指大脑的觉醒程度nCNS对内外环境刺激应答反应能力n机体对自身状态&周围环境感知能力n可通过语言躯体运动&行为表达出来结构基础n上行网状激活系统n中枢整合机构意识障碍的临床分类意识水平异常（觉醒程度下降）n嗜睡嗜睡 (somnolence) n 昏睡昏睡 (sopor) n 昏迷昏迷 (coma) 痛刺激 自发动作 光反射 生命体征 浅 无变化 中 重刺激 少 迟钝 稍变化 深 - - - 明显变化昏迷的程度分级昏迷的程度分级意识障碍的临床分类意识内容改

15、变:n意识模糊常有定向力障碍，错觉n谵妄状态定向力和自知力障碍， 丰富的幻觉、错觉意识障碍的临床分类特殊类型意识障碍：n去皮层综合征(decorticated syndrome)n无动性缄默 (醒状昏迷) (akinetic mutism)n植物状态 共同点: n外界刺激不产生有意识的反应；n有眼球活动，但无目的；n大小便失禁；n可有觉醒-睡眠周期不同点： 去皮质综合征 无动性缄默 醒状昏迷姿势 上肢屈曲、下肢伸直 四肢伸直肌张力 高 低锥体束征 （+） （-）损害部位 广泛大脑皮质 上行激活系统 （脑干上部、丘脑）生理反射 有 无 n几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫)n不能讲话吞

16、咽n可自主睁眼或用眼球垂直活动示意n看似昏迷, 实为清醒, EEG正常n多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损)鉴别：闭锁综合征腰穿& CSF检查神经影像学神经电生理EEGEEGEMGNCVEMGNCVVEPBAEPSEPVEPBAEPSEPTCDTCD压力压力 动力学检查动力学检查常规常规 生化生化CSF-IgGCSF-IgG指数指数OBOB细胞学细胞学特异性抗体特异性抗体头颅头颅 脊柱脊柱X X线平片线平片 脊髓造影脊髓造影 CTMRIMRADSACTMRIMRADSA 神经系统疾病辅助检查方法肌电图肌电图n概念：肌电图是将针电极插入肌肉记录电位变化的一概念：肌电图是将

17、针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查。种电生理检查。n意义：了解下运动神经元即意义：了解下运动神经元即脊髓前角细胞、脊髓前角细胞、周围神经周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。能状态。针极肌电图检查观察的四个步骤针极肌电图检查观察的四个步骤插入电活动：将记录针插入肌肉时所引起的电位变化。插入电活动：将记录针插入肌肉时所引起的电位变化。放放松松时时：观观察察肌肌肉肉在在完完全全放放松松时时是是否否有有异异常常自自发发电电活活动。动。轻轻收收缩缩时时：观观察察运运动动单单位位电电位位时时限限、波波幅幅、位位相相和和发发放频

18、率。放频率。大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。运动神经传导运动神经传导检查方法：检查方法：超强刺激神经干远端&近端 在该神经支配肌肉上记录复 合肌肉动作电位(CMAPs) 测定不同的潜伏期 两刺激点间距离两刺激点间距离(mm)MCV(m/s) 该段神经传导时间该段神经传导时间(ms)正中神经MCV测定R1: 记录作用电极R2: 记录参考电极S1: 阴极, S2: 阳极G: 地线1. 检测方法 电极安放采用国际1020系统, 参考电极通常 置于双耳垂 过度换气闪光刺激睡眠, 戊四氮或美解眠静 脉注射可诱发不明显的异常电活动一、脑电图(EEG) 弥漫性慢波

19、: 最常见的异常表现 无特异性, 见于弥漫性脑病缺氧性脑病CNS 变性病&脱髓鞘性脑病等 3. 常见的异常EEG 一、脑电图(EEG)TCD概念及发展史q概念：利用低频、脉冲多普勒超声检测颅内脑底大动脉血流速度的超声学检测方法，主要用于观测脑底大动脉的血流动力学改变。 q技术特点 :低频超声：穿透颅骨；脉冲波：血管节段定位；多普勒：测定血流速度。q诞生：1982年，Aaslid开创TCD先河。q发展： 国外 国内基本原理基本原理vesselvessel检测方法CCAICA/ECASub A颅外动脉检查颅外动脉检查临床适应症nsickle cell diseasencerebral ischemiandetection of right-to-left shunts (RLS)nsubarachnoid hemorrhagenbrain deathnperiprocedural or surgical monitoring正常过度通气自体CO2吸入病例2低CO2高CO2总体反应MCAL2.801.932.30MCAR2.983.553.18男，男，69岁，岁，左颈内动左颈内动脉血栓形脉血栓形成成THANK YOU中国居民主要疾病死亡率中国居民主要疾病死亡率脑卒中脑卒中发病率发病率脑卒中脑卒中死亡率死亡率