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1、术前心脏功能的评估术前心脏功能的评估Hong Liu, MD副教授副教授加州大学戴维斯医学院麻醉科和疼痛科加州大学戴维斯医学院麻醉科和疼痛科萨克拉门托萨克拉门托,CA医药卫生围手术期评估苏州具体目具体目标理解在非心理解在非心脏手手术的的“心心脏间隙隙”.对术前应用指南评价对术前应用指南评价.这仅适用于非心脏手术术前评估和管理这仅适用于非心脏手术术前评估和管理.它并不是诊断它并不是诊断/检查某种疾病检查某种疾病.医药卫生围手术期评估苏州建议分级建议分级ESC guideline 2009 建议分级建议分级定义一类证据和证据和/或共同协议：一个给定的治疗或手术是有利的、或共同协议：一个给定的治疗或
2、手术是有利的、有效的有效的二类与之相冲突的证据和与之相冲突的证据和/或共同协议关于一个给定的治疗或共同协议关于一个给定的治疗或手术是有利的有用的、有效的或手术是有利的有用的、有效的二类（a）有力的证据支持有力的证据支持/意见是有用的、有效的意见是有用的、有效的二类（b）有用性有效性没有被证据有用性有效性没有被证据/ /意见所确定意见所确定三类一个给定的治疗或手术在有些病例情况没有效果甚至有一个给定的治疗或手术在有些病例情况没有效果甚至有害害医药卫生围手术期评估苏州证据级别证据级别ESC guideline 2009 证据等级证据等级A A数据来源于多个临床随机实验或是统计分析。数据来源于多个临
3、床随机实验或是统计分析。证据等级证据等级B B数据来源于单个临床随机实验或是大量非随机数据来源于单个临床随机实验或是大量非随机研究。研究。证据等级证据等级C C专家们的意见结果和专家们的意见结果和/或少量研究，以往的研或少量研究，以往的研究，挂号者。究，挂号者。医药卫生围手术期评估苏州为什么要对患者进行术前评估为什么要对患者进行术前评估?确定在围术期有心脏并发症危险的患者确定在围术期有心脏并发症危险的患者:心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常 慢性心力衰竭慢性心力衰竭干预并降低心脏疾病风险干预并降低心脏疾病风险在美国在美国,术前的评价估计耗资术前的评价估计耗资37亿美元亿美元/年年医药卫生围手术期
4、评估苏州现状和数据状和数据l在美国每年有在美国每年有33003300万名患者接受外科手术，其中有万名患者接受外科手术，其中有800800万的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危险万的患者已知有心律失常疾病或者是其他的危险因素。这其中将会有因素。这其中将会有100100万的病人在围术期发生心脏万的病人在围术期发生心脏并发症，并发症，而这些将造成而这些将造成200200亿美元亿美元/ /年的额外医院或长年的额外医院或长期护理成本。期护理成本。l在围术期发生心肌梗死总体风险在围术期发生心肌梗死总体风险 50,000(0.15%) 50,000(0.15%) 然而然而, ,如果有心肌梗死病史将会升高至
5、大约如果有心肌梗死病史将会升高至大约6%6%l危险高峰通常在围术期危险高峰通常在围术期7272小时内小时内, , 大多数心肌梗死病大多数心肌梗死病人被检测是在人被检测是在2424小时内小时内医药卫生围手术期评估苏州1977 戈德曼戈德曼 标准准分分值病史病史年龄705过去6个月内发生心肌梗死10体体检第三心音或颈静脉怒张11主动脉狭窄3心心电图检查非窦性心律或房早7室性期前收缩每分钟5 任何时候7总体情况体情况低氧, 肾衰, 肝功能异常3手手术腹腔，主动脉瓣，胸腔3急诊4总计53医药卫生围手术期评估苏州Lees心脏风险指数心脏风险指数Lee TH, et al. Circulation 199
6、9;100:10431049. 局部缺血性心脏病充血性心衰病史脑血管病史胰岛素依赖型糖尿病肌酐2.0mg/dl修正后的心脏风险指数高风险手术类型医药卫生围手术期评估苏州手术风险手术风险高高 (5%)中中 (5%)低低(100mmHg。医药卫生围手术期评估苏州他汀类药物的建议ESC guideline 2009 他汀类药物的建议高风险手术建议手术前30天或至少1周开始他汀类药物的治疗建议他汀类药物围术期继续使用医药卫生围手术期评估苏州ACEIACEI类药物的建议类药物的建议ESC guideline 2009 左室收缩功能障碍的病人接受非心脏手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接
7、受高风险手术推荐继续使用ACEI类药物左室收缩功能障碍的病人接受低中风险手术可以考虑使用ACEI类药物高血压病人接受非心脏手术应该考虑暂时停用ACEI类药物医药卫生围手术期评估苏州硝酸甘油药物的建议硝酸甘油药物的建议ESC guideline 2009 围术期应该考虑用硝酸甘油避免心肌缺血医药卫生围手术期评估苏州钙通道阻滞剂药物的建议钙通道阻滞剂药物的建议ESC guideline 2009 变异型心绞痛的病人在接受非心脏手术建议继续使用钙通道阻滞剂接受非心脏手术并有-受体阻滞剂禁忌的病人可考虑使用钙通道阻滞剂降低心率如地尔硫卓不建议常规使用钙通道阻滞剂来减少围术期心血管风险医药卫生围手术期评
8、估苏州2 2 受体激动剂药物的建议受体激动剂药物的建议ESC guideline 2009 2 受体激动剂可以考虑用来减少受体激动剂可以考虑用来减少心血管手术病人围术期的风险心血管手术病人围术期的风险医药卫生围手术期评估苏州利尿剂药物的建议利尿剂药物的建议ESC guideline 2009 术前建议纠正电解质紊乱建议高血压病人手术当日停用少剂量的利尿剂药物必要的时候可恢复口服建议心衰病人继续使用利尿剂直至手术当日，围术期继续静脉给药，必要时可以继续口服医药卫生围手术期评估苏州让我们一起来看看一些临床病例的情况医药卫生围手术期评估苏州案例案例 174岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿
9、病病史患者,慢性肾功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例1)1.在接受外科手术之前病人应该有一个血管抗张压在接受外科手术之前病人应该有一个血管抗张压力测试力测试( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,运动运动, ,或血管造影）或血管造影）2.病人需要一个心血管导管植入才能对其完整的评病人需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价价3. 如果手术当日的心电图如果手术当日的心电图(ECG) 与六个月来无改变则与六个月来无改变则可进行手术可进行手术4. 开始用阻滞剂并计划手术开始
10、用阻滞剂并计划手术5. 进行进行手手术医药卫生围手术期评估苏州案例案例 26060岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。 病人主诉能爬病人主诉能爬2 2层楼梯。层楼梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范围范围. . 心率心率 82 82 次次/ /分分, , 血压血压 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例 2)1.1.计划手术计划手术2.2.做一个血管抗张压力测试做一
11、个血管抗张压力测试( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,运运动动, ,或血管造影）或血管造影）3.3.开始干预性使用降压药物并且使用适当的开始干预性使用降压药物并且使用适当的阻滞剂控制心率之后才能手术阻滞剂控制心率之后才能手术4.4.检查血红糖化蛋白评估血糖的控制检查血红糖化蛋白评估血糖的控制5.5.病人需做病人需做ECGECG检查才能完整评估检查才能完整评估医药卫生围手术期评估苏州案例案例37474岁的白人男性岁的白人男性, ,且有且有5050年吸烟史和长期憩年吸烟史和长期憩室炎。室炎。. .2 2个月前有心肌梗死病史个月前有心肌梗死病史, ,现在开始康复。现在开始康复。如今能每天走至少如今能每天
12、走至少1515分钟，跑步机能跑平分钟，跑步机能跑平均均4 4英里每小时。英里每小时。你现在需要给这个病人术前评估你现在需要给这个病人术前评估行肠切除手术行肠切除手术医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例 3)1.1.计划手术计划手术2.2.在手术之前做一个血管抗张压力测试在手术之前做一个血管抗张压力测试( (多巴多巴酚丁胺酚丁胺, ,运动运动, ,或血管造影）或血管造影） 3.3.心肌梗死发生后，手术必须延迟至少三个心肌梗死发生后，手术必须延迟至少三个月月4.4.延长手术至少延长手术至少6 6个月个月, ,直到心肌梗死病人恢直到心肌梗死病人恢复复5.5.需要需要ECGECG
13、检查和肺功能检查才能完整评估检查和肺功能检查才能完整评估医药卫生围手术期评估苏州案例案例 4 72 72岁的老人长期岁的老人长期2 2型糖尿病病史合并有型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病视网膜病变和糖尿病型肾病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齿但是平时很少活动自己刷牙齿但是平时很少活动. .术前肌酐水平是术前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术近被诊断为结肠癌并行肠切除术. .现在现在需要对其术前评估需要对其术前评估. .心率心率8282次次/ /分分. .医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例 4)1
14、.1.进行手术进行手术, ,同时需要一个血管抗张测试，不改变原同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划围手术期计划2.2.使用适当的阻滞剂来控制心率使用适当的阻滞剂来控制心率3.3.病人还应该做一个二维超声心动图病人还应该做一个二维超声心动图4.4.需要需要ECGECG检查完整评估检查完整评估5.5.进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的医药卫生围手术期评估苏州案例案例 5 78 78岁的男子有高血压病史岁的男子有高血压病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。腹部断层现象显示出腹部
15、断层现象显示出5.65.6厘米腹主动脉瘤厘米腹主动脉瘤. . 病人血压为病人血压为158/80mmHg.158/80mmHg.医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例 5)1.1.进行手术进行手术, ,同时需要一个血管抗张测试，不同时需要一个血管抗张测试，不改变原围手术期计划改变原围手术期计划2.2.需要需要ECGECG检查完整评估检查完整评估3.3.控制血压至控制血压至 BP 140/70 mm HgBP 140/70 mm Hg4.4.心内科会诊心内科会诊5.5.进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的进手术室之前血管抗张试验室绝对必要的医药卫生围手术期评估苏州案例案例 67
16、878岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前胆囊切除术。一年前ECGECG显示非特异性显示非特异性STST段段改变改变, ,但没有心肌梗死病史但没有心肌梗死病史. .病人的血压为病人的血压为165/94 mm Hg.165/94 mm Hg.医药卫生围手术期评估苏州最合适的建议最合适的建议(案例案例6)1.1.进行计划手术进行计划手术2.2.在手术之前做一个血管抗张压力测试在手术之前做一个血管抗张压力测试( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,运动运动, ,或血管造影）或血管造影） 3.3.需要需要ECGECG检查完整评估检查完整评估4.4.控制血压控制
17、血压 140/70 mm Hg705过去6个月内发生心肌梗死10体体检第三心音或颈静脉怒张11主动脉狭窄3心心电图检查非窦性心律或房早7室性期前收缩每分钟5 任何时候7总体情况体情况低氧, 肾衰, 肝功能异常3手手术腹腔，主动脉瓣，胸腔3急诊4总计53医药卫生围手术期评估苏州Lees心脏风险指数心脏风险指数Lee TH, et al. Circulation 1999;100:10431049. 局部缺血性心脏病充血性心衰病史脑血管病史胰岛素依赖型糖尿病肌酐2.0mg/dl修正后的心脏风险指数高风险手术类型医药卫生围手术期评估苏州ASA 分分级l19741974美国麻醉师协会（美国麻醉师协会（
18、ASAASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为五级。危险性进行分类，共将病人分为五级。 lASAASA分级标准是：分级标准是： l第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。l第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。l第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。l第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，
19、经常面临生命威胁。l第五级：无论手术与否，生命难以维持第五级：无论手术与否，生命难以维持2424小时的濒死病人。小时的濒死病人。l急诊手术：需在手术分级后加（急诊手术：需在手术分级后加（E E）即可）即可Dripps RD et al. JAMA, 178;261-66, 1961医药卫生围手术期评估苏州ESC guideline 2009 建议临床风险指标被用于术后危险分层建议使用李氏6种指数模型应用不同的变量评估围手术期心脏危险心脏风险的分层建议/陈述医药卫生围手术期评估苏州ACC/AHA 指南指南l对于对于非心脏手术围手术期心血管评价非心脏手术围手术期心血管评价的指的指南南l出版与出版与
20、19961996, ,更新于更新于2002,2007,20092002,2007,2009l欧洲指南欧洲指南: 2009: 2009l过去的过去的2525年里研究小组做过很多次研究年里研究小组做过很多次研究l没有前瞻性验证没有前瞻性验证l网址: 医药卫生围手术期评估苏州代谢代谢 (Mets) 活活动Mets生活自理.吃, 穿和上厕所?1在屋里或户外走动?2走一个街区或能走每小时2-3英里数？3在家里做轻活儿像除尘或洗盘子吗?4爬一陡峭的楼梯或走上坡?5走在平坦的地面在4 - 6英里(6.4 - 9.6公里)?6能走一个短的距离吗?7在家里干重活像擦洗地板或提升/移动家具吗?8参与适度的运动如高
21、尔夫球、保龄球、跳舞或双打或者投掷棒球或是美式足球。9参加剧烈运动如游泳,单打网球、篮球、足球或滑雪。10医药卫生围手术期评估苏州PCI/CABGPCI/CABG冠状动脉重建术治疗前选择冠状动脉重建术治疗前选择血管外科血管外科McFalls et al. McFalls et al. N Engl J Med N Engl J Med 2004;351:2795-28042004;351:2795-2804目标: 有益于心血管 (CABG=41%, PCI=59%）主要目的:长期死亡率Revasc258No Revasc252血管手术225 (87%)10例死亡,18 拒绝手术, 5 体征严重
22、237 (94%)1 死亡 (S/P Urgent CABG), 9 拒绝, 5 体征一般手术时机(中等)54 天48 天后-CABG41 天 后-PCI18 天医药卫生围手术期评估苏州CARP 结果果Revasc(n=225)No revasc(n=237)术前死亡101术后30天7 (3%)8 (3.4%)心肌梗死: 心肌酶谱和 ECG26 (12%)19 (8%)34 (14%)20 (8.4%)长期生存率 (2.7 年后)70 (22%)67 (23%)No difference when comparing assigned vs received treatment.医药卫生围手术
23、期评估苏州手术前心血管准备?建议等级1稳定性心绞痛患者合并左主冠状动脉狭窄非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)稳定性心绞痛患者合并3支血管病变，射血分数小于0.50或行无创性检查出心肌缺血非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(左心室射血分数小于0.50。）(证据级别,A) 冠状动脉血管重建术对稳定性心绞痛患者合并左前降支显著狭窄近端非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A) 高危患者伴不稳定型心绞痛和非-St段改变心肌梗死(MI)非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)急性st段抬高性心肌梗死非心脏手术前推荐行冠状动脉重建术。(证据级别,A)。医药卫生围手术期评估
24、苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州功能正常 (代谢水平 4) 无症状No3个以上危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心
25、率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)1-2 危险因素心血管手术中等风险手术没有危险因素进行计划手术医药卫生围手术期评估苏州2009 更新更新紧急手术-进行低风险手术 - 进行功能良好 - 进行临床危险因素0 = 进行行1-2 = 进行行+/- 心率控制3+ 中等风险= 进行行 +/- 心率3+心血管心血管 =考虑检查医药卫生围手术期评估苏州手手术风险高高风险: 5%主动脉和其他主要血管手术主动脉和其他主要血管手术周围血管手术周围血管手术紧急手术紧急手术,特别是在老年人特别是在老年人长期的伴随体液流失和失血长期的伴随体液流失和失血中中风
26、险: 5%颈动脉手术颈动脉手术头部和颈部手术头部和颈部手术胸外科手术胸外科手术骨科、前列腺癌手术骨科、前列腺癌手术低低风险 : 1% 乳腺癌、白内障手术乳腺癌、白内障手术内视镜、乳腺癌和体表手术内视镜、乳腺癌和体表手术医药卫生围手术期评估苏州活跃心脏疾病的病人在非心脏手术前应进行评估和治疗(I级,证据水平:B)ACCF/AHA 2009不稳定冠状动脉综合征不稳定或严重的心绞痛最近发生的心肌梗死失代偿性心衰（NYHA IV;新发的心衰）重要的心律失常严重血管疾病高度房室传导阻滞莫氏II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞室性心律失常室上行心律失常房颤室性心动过速严重主动脉狭窄（1.0cm2）二尖瓣
27、狭窄医药卫生围手术期评估苏州心肌梗死（recent MI）心肌梗死发生在30天内,根据一般的定义为心肌梗死。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/AHA Preop PCI Update先前的 PCI后来的 PCI气囊扩张血管成形术金属支架 药物洗脱支架选择或延迟非紧急外科手术进入手术室进入手术室选择或延迟非紧急外科手术 14 30-45 30 365医药卫生围手术期评估苏州冠状动脉旁路移植术3个月后是非心脏手术的最佳时间。医药卫生围手术期评估苏州ESC guideline 2009 过去5年里做过冠状动脉旁路移植术病人接受非心脏手术不建议推迟手术建议非心脏手术的时机是在心脏稳
28、定/无症状并在血管成形术之前建议进行非心脏手术患者的时机应在裸金属支架置入后最少六周,最佳是预后3个月后建议进行药物洗脱支架植入术后患者行非心脏手术应该12个月之后行非心脏手术的患者应当考虑推迟直到最近的气囊扩张血管成形术至少2周后医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析医药卫生围手术期评估苏州案例案例 174岁男性,既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者,慢性肾功能不全(Cr = 2.1毫克/分升)接受髂股静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛,上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析案例案例 1.心功能条件心功能条件(相当于相当于ACC /AHA原原则的第
29、二步的第二步骤)。 。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州案例案例 26060岁中国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制岁中
30、国籍男子，有吸烟史，糖尿病控制不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。不佳合并高胆固醇血症准备行切口疝修补。 病人主诉能爬病人主诉能爬2 2层楼梯。层楼梯。 血糖水平在血糖水平在 130 130 至至 290 mg/dL290 mg/dL范围范围. . 心率心率 82 82 次次/ /分分, , 血压血压 138/90 mm Hg.138/90 mm Hg.医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析案例案例2.没有明显的心脏病、低风险的手术没有明显的心脏病、低风险的手术(相当于相当于ACC /AHA原则的第三步骤原则的第三步骤)。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原
31、则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州案例案例37474岁的白人男性岁的白人男性, ,且有且有5050年吸烟史和长期憩年吸烟史和长期憩室炎。室炎。. .2 2个月前有心肌梗死病史个月前有
32、心肌梗死病史, ,现在开始康复。现在开始康复。如今能每天走至少如今能每天走至少1515分钟，跑步机能跑平分钟，跑步机能跑平均均4 4英里每小时。英里每小时。你现在需要给这个病人术前评估你现在需要给这个病人术前评估行肠切除手术行肠切除手术医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析案例案例 3.没有明显的心脏病、没有明显的心脏病、intermediate-risk手术手术,良好的功能能力良好的功能能力,有有1个临床风险因素个临床风险因素(相当相当于于ACC /AHA原则第四步骤原则第四步骤)。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划
33、围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州案例案例 4 72 72岁的老人长期岁的老人长期2 2型糖尿病病史合并有型糖尿病病史合并有视网膜病变和糖尿病型肾病视网膜病变和糖尿病型肾病. .他能自己他能自己穿衣服穿衣服, ,自己刷牙齿
34、但是平时很少活动自己刷牙齿但是平时很少活动. .术前肌酐水平是术前肌酐水平是2.32.3毫克每分升毫克每分升. .他最他最近被诊断为结肠癌并行肠切除术近被诊断为结肠癌并行肠切除术. .现在现在需要对其术前评估需要对其术前评估. .心率心率8282次次/ /分分. .医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析案例案例 4.没有明显的心脏病、没有明显的心脏病、intermediate-risk手术手术, 未知功能能力未知功能能力,有有2个临床危险因素个临床危险因素(相当于相当于ACC /AHA原则第五步骤原则第五步骤)。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏
35、手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州案例案例 5 78 78岁的男子有高血压病史岁的男子有高血压病史,2,2型糖尿病病史型糖尿病病史, ,跛行。周围血管疾病，表现为腹部肿块。跛行。周围血管疾病，表
36、现为腹部肿块。腹部断层现象显示出腹部断层现象显示出5.65.6厘米腹主动脉瘤厘米腹主动脉瘤. . 病人血压为病人血压为158/80mmHg.158/80mmHg.医药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析案例案例 5.没有明显的心脏病、心血管外科手术没有明显的心脏病、心血管外科手术(有有1或或2个危险因素个危险因素)(相当于相当于ACC /AHA原则第五步原则第五步骤骤)。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行
37、并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class IIa, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州案例案例 67878岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行岁的男子有高血压病史和吸烟史准备行胆囊切除术。一年前胆囊切除术。一年前ECGECG显示非特异性显示非特异性STST段段改变改变, ,但没有心肌梗死病史但没有心肌梗死病史. .病人的血压为病人的血压为165/94 mm Hg.165/94 mm Hg.医
38、药卫生围手术期评估苏州案例分析案例分析没有明显的心脏病、没有明显的心脏病、intermediate-risk手术手术,没有临床危险因素没有临床危险因素(相当于相当于ACC /AHA原则的原则的第五步骤第五步骤)。医药卫生围手术期评估苏州2007/2009 ACCF/ AHA 原原则需要非心脏手术的急诊步骤1是进行并计划围术期监测 & 危险分层&因素管理不步骤2心脏疾病是评估并治疗ACCF/AHA 指南考虑手术室步骤3不低风险手术是进行并计划手术不功能正常 (代谢水平 4) 无症状步骤4不步骤53 以上危险因素1-2 危险因素心血管手术考虑检查中等风险手术进行计划手术 心率控制 (Class I
39、Ia, LOE B)考虑行无创检查 (Class IIb, LOE B)心血管手术中等风险手术 没有危险因素医药卫生围手术期评估苏州ESC guideline 2009 用哪种麻醉方法（局部性或普遍性）和用什么类型的麻醉剂都没有区别应当考虑到胸硬膜外麻醉进行手术治疗高危心脏病患者不推荐有肾脏和心力衰竭、心肌缺血患者及老年患者在术后使用非甾体抗炎药物和COX-2抑制剂用做疼痛控制,同样在病人服用利尿剂会对血液动力学不稳定医药卫生围手术期评估苏州总结ACCF/AHA: “最重要的主题是对于只是简单地降低手术的风险来说干预几乎是不必要的，除非这种干预对围术期无关紧要”慎重考虑对心率进行控制。手术风险与检查和干预的意义都是特定的重要的。医药卫生围手术期评估苏州谢谢 !Questions?医药卫生围手术期评估苏州
