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1、 第十章 饮食与营养diet and nutrition 根底护理学教研室课堂目标课堂目标n掌握：医院饮食的种类及适应症；掌握：医院饮食的种类及适应症；n熟悉：患者营养的评估；熟悉：患者营养的评估； n了解：营养对人体健康的重要性；了解：营养对人体健康的重要性；n了解：热能来源和供给量；了解：热能来源和供给量；n了解：营养素的生理功能、食物来了解：营养素的生理功能、食物来 n 源及供给量。源及供给量。第一节第一节 概述概述一、人体对营养的需要一、人体对营养的需要 热能热能 (energy) 营养素营养素 (nutrient) 六大类六大类营养素营养素 蛋白质碳水化合物 脂肪 (protein)
2、 (carbohydrate) (fat) 10%-14% 60%-70% 20%-25% 矿物质维生素 水 (mineral)(vitamin) (water) 膳食纤维 Meal fiber 二、饮食、营养与健康的关系二、饮食、营养与健康的关系合理饮食与健康合理饮食与健康1、促进生长发育、促进生长发育2、构成机体组织、构成机体组织3、提供能量、提供能量4、调节机体功能、调节机体功能不合理饮食与营养不合理饮食与营养 1、营养缺乏、营养缺乏: 佝偻病佝偻病 2、营养过剩、营养过剩: 3、饮食不当：、饮食不当：三合理日常膳食三合理日常膳食食物多样，饥饱适当，油脂适量，食物多样，饥饱适当，油脂适量
3、，粗细搭配，食盐限量，甜食少吃，粗细搭配，食盐限量，甜食少吃，饮食节制，三餐合理，饮食节制，三餐合理，活动与饮食平衡。活动与饮食平衡。合理的日常膳食应做到：合理的日常膳食应做到：一补充额外损失及消耗的营养素一补充额外损失及消耗的营养素二辅助诊断及治疗疾病二辅助诊断及治疗疾病三、饮食、营养与疾病的关系三、饮食、营养与疾病的关系第二节第二节 医院饮食医院饮食 医院饮食 根本饮食 治疗饮食 试验饮食根本饮食根本饮食(basic diets)营养素的种类和摄入量未做限定性调整，食物的质营养素的种类和摄入量未做限定性调整，食物的质地各有所不同。地各有所不同。根本饮食可分根本饮食可分 普通饮食普通饮食 软
4、质饮食软质饮食 半流质饮食半流质饮食 流质饮食流质饮食医院根本饮食医院根本饮食 饮食种类饮食种类 适用范围适用范围 饮食原则饮食原则 用法用法 普通饮食普通饮食(Seneraldiet)病病情情较较轻轻或或疾疾病病恢恢复复期期，消消化化功功能能正正常常者者体温正常者。体温正常者。易易消消化化，无无刺刺激性食物。激性食物。每日进餐每日进餐3次次蛋蛋白白质质约约70-90gd。总总热热能能为为2200-2600kcal/d 软质饮食软质饮食(soft diet)消消化化功功能能差差，咀咀嚼嚼不不便便者者（老老人人，幼幼儿儿），消消化化道道手手术术后后恢恢复复期期。低低热者。热者。以以软软烂烂无无刺
5、刺激激性性易易消消化化为为主主如如软软饭饭、面面条条。菜菜和和肉肉应应切切碎碎、煮烂。煮烂。每日进餐每日进餐34次次蛋蛋白白质质约约60-80gd。总总 热热 能能 约约 2200-2400kcal/d 普通饮食普通饮食 (general diet)医院根本饮食医院根本饮食 饮食种类饮食种类 适用范围适用范围 饮食原则饮食原则 用用 法法 半流质半流质 饮食饮食(semi-liquid diet)中中等等发发热热、咀咀嚼嚼不不便便、口口腔腔疾疾患患及及手手术术后后患者。患者。少少食食多多餐餐、无无刺刺激激性性、易易于于咀咀嚼嚼及及吞吞咽咽；膳膳食食纤纤维维少少、营营养养丰丰富富；食食物物呈呈半
6、半流流状状，如如鸡鸡蛋蛋羹羹、米米粥粥、面面 条条、肉肉末末、菜末、豆腐等。菜末、豆腐等。每日进餐每日进餐5-65-6次，次，蛋白质约蛋白质约50-70g50-70gd d总总 热热 能能 为为 1500-1500-2000kcal/d2000kcal/d 流质饮食流质饮食 (1iquid diet)高高热热、病病情情危危重重；口口腔腔疾疾患患、各各种种大大手手术术后后、急急性性消消化化道道疾疾患等患者。患等患者。食食物物呈呈液液体体状状，如如乳乳类类、豆豆浆浆、米米汤汤、稀稀藕藕、 粉粉、肉肉汁汁、菜菜汁汁、果汁等。果汁等。因因所所含含热热量量及及营营养养素素不不足足，故故只只能短期使用。能
7、短期使用。每日进餐每日进餐6-76-7次，次，每每次次200- 200- 300ml300ml，每每2-3h2-3h一次。一次。蛋蛋白白质质4050g4050gd d总热能约为总热能约为836-1195kcal/d836-1195kcal/d治疗饮食治疗饮食(therapeutic diets) q指指在在根根本本饮饮食食的的根根底底上上，根根据据病病情情的的需需要要，适适当当调调整整热热量量和和营营养养素素，以以到到达治疗或辅助治疗的一类饮食。达治疗或辅助治疗的一类饮食。医院常用治疗饮食医院常用治疗饮食 饮食种类饮食种类 适用范围适用范围 饮食原则及用法饮食原则及用法 高热量饮食高热量饮食（
8、high-calorie diet) 用于热能消耗较高的患者，如甲状腺功能亢进、高热、大面积烧伤、产妇等。在基本饮食的基础上加餐2次，可进食牛奶、豆浆、鸡蛋、蛋糕、奶油、巧克力等。总热量约为3 000kcal/d。 高蛋白饮食高蛋白饮食 （high-protein diet ）高代谢性疾病，如结核病，恶性肿瘤、甲亢、营养不良、严重贫血、大面积烧伤；肾病综合征；低蛋白血症；孕妇；乳母等。增加含蛋白质丰富的食物，如肉、鱼、蛋、豆制品等动植物蛋白。蛋白质供给量为1.52g/d，成人每日蛋白质总量不超过120g/d，总热量为2 500-3 000 kcal/d。医院常用治疗饮食医院常用治疗饮食 低蛋白
9、饮食低蛋白饮食(low protein diet)限制蛋白质摄入者，如急性肾炎、尿毒症、肝性昏迷等。成人蛋白质总量在40gd以下，视病情需要也可20-30gd，肾功能不全者应多摄入动物性蛋白，忌用豆制品；肝性昏迷者应以植物性蛋白为主 低脂肪饮食低脂肪饮食 (1ow fat diet)肝、胆、胰疾病，高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖症及腹泻等患者。食物清淡、少油，禁食肥肉、蛋黄、动物脑。成人脂肪总量50g/d，肝、胆、胰疾病患者40g/d，尤其要限制动物脂肪的摄入。 饮食种类饮食种类 适用范围适用范围 饮食原则及用法饮食原则及用法 医院常用治疗饮食医院常用治疗饮食 饮食种类饮食种类 适用范围适用
10、范围 饮食原则及用法饮食原则及用法 低胆固醇饮食低胆固醇饮食（low cholesterol diet)高胆固醇血症、高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等患者少用油，禁用：含胆固醇高的食物，食物中少用动物内脏、饱和脂肪酸、脑、鱼籽、蛋黄等 。 成 人 胆 固 醇 的 摄 人 量300mgd。 低盐饮食低盐饮食(low salt diet)心脏病、急慢性肾炎、肝硬化腹水、先兆子痫。高血压及各种原因所致的水钠潴留病人。成人每日进食盐量2g(含钠08g）不包括食物内自然存在的含钠量，禁食：腌制品，如香肠、咸肉、皮蛋等。 饮食种类饮食种类 适用范围适用范围 饮食原则及用法饮食原则及用法 医院常用治疗饮
11、食医院常用治疗饮食 无盐低钠饮食无盐低钠饮食 (non-salt low sodium diet)按低盐饮食的适用范围，特别是水肿较重者。烹调时不放食盐。除无盐外，控制摄入食物的含钠量(30gd 少渣饮食少渣饮食(1ow residue diet)伤寒、痢疾、腹泻、肛门疾病。食管静脉曲张等患者。纤维含量少，如豆类嫩豆腐等。溃疡病饮食溃疡病饮食 无刺激易消化的饮食无刺激易消化的饮食 少量多餐少量多餐 防止辛辣食物、含咖啡因的饮料防止辛辣食物、含咖啡因的饮料 防止饮酒及吸烟防止饮酒及吸烟 细嚼慢咽，防止进餐前后做剧烈细嚼慢咽，防止进餐前后做剧烈运动。运动。 糖尿病饮食糖尿病饮食1 1、根据患者身高
12、、体重、性别、根据患者身高、体重、性别、年龄和具体病情计算出总热量。年龄和具体病情计算出总热量。2 2、糖类占、糖类占50%50%60%60%，蛋白质占，蛋白质占15% 15% 20%20%，脂肪占，脂肪占20% 20% 25%25%。3 3、早餐、早餐1/51/5，午餐、晚餐各，午餐、晚餐各2/52/5计算食谱。计算食谱。糖尿病饮食治疗的原那么n合理控制总热能，到达或维持理想体重。合理控制总热能，到达或维持理想体重。n平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物。平衡膳食、选择多样化、营养合理的食物。n减少或禁忌单糖及双糖的食物减少或禁忌单糖及双糖的食物n限制脂肪摄入量限制脂肪摄入量n适量选择优质蛋
13、白质适量选择优质蛋白质n增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入n增加维生素、矿物质摄入增加维生素、矿物质摄入n多饮水、限制饮酒多饮水、限制饮酒n坚持少食多餐、定时定量进餐坚持少食多餐、定时定量进餐试验饮食试验饮食(testing diets) 在特定的时间内，通过对饮食内容在特定的时间内，通过对饮食内容的调整以协助疾病的诊断和提高实的调整以协助疾病的诊断和提高实 实验室检查结果正确性的一类饮食，实验室检查结果正确性的一类饮食，亦称诊断饮食亦称诊断饮食隐血试验饮食隐血试验饮食诊断诊断 消化道有无出血消化道有无出血 铁血红素铁血红素过氧化氢过氧化氢氧氧联苯胺联苯胺变蓝色变蓝色隐隐血血试试验验机机理理潜血
14、试验饮食潜血试验饮食方方 法法 实验前3天 第四天 禁食绿色蔬菜、肉类、禁食绿色蔬菜、肉类、肝脏、血类食品、肝脏、血类食品、含铁丰富的食物和药物含铁丰富的食物和药物开始留取粪便标开始留取粪便标本做潜血检查本做潜血检查胆囊造影饮食胆囊造影饮食 用于造影检查胆囊、胆管、用于造影检查胆囊、胆管、肝胆管有无结石、慢性炎症。肝胆管有无结石、慢性炎症。目目 的的胆囊造影饮食胆囊造影饮食 前前1 1日中午：日中午：前前1 1日晚餐：日晚餐：晚餐后：晚餐后：当日早晨：当日早晨：进食高脂肪饮食进食高脂肪饮食 进无脂肪、进无脂肪、高碳水化合物、高碳水化合物、低蛋白低蛋白服造影剂服造影剂禁食、水，禁禁食、水，禁烟，
15、至次日上烟，至次日上午午 禁食，第一次摄禁食，第一次摄片后，如胆囊显影片后，如胆囊显影良好，进食高脂肪良好，进食高脂肪餐餐3030分钟后进行第分钟后进行第二次摄片，观察胆二次摄片，观察胆囊收缩情况囊收缩情况。 肌酐试验饮食肌酐试验饮食 目 的用于协助检查、用于协助检查、测定肾小球滤过测定肾小球滤过功能。功能。肌酐试验饮食肌酐试验饮食 v 试验期间：试验期间：v第第3 3天：天：禁禁食食：肉肉类类、禽禽类类、鱼鱼类类，忌饮茶和咖啡。忌饮茶和咖啡。 全日主食：在300g以内；蛋白质供给量40gd蔬蔬菜菜、水水果果、植植物物油油不不限限，热热量量缺缺乏乏可可辅辅以以藕藕粉粉和和含含糖糖点心等。点心等
16、。 测尿肌酐去除率及血浆肌酐含量尿浓缩功能试验饮食尿浓缩功能试验饮食 目 的检查肾小管的浓缩功能。检查肾小管的浓缩功能。四尿浓缩功能试验饮食四尿浓缩功能试验饮食 水的控制：水的控制：1 1、全天饮食中水分总量在、全天饮食中水分总量在 500- 500-600ml600ml2 2、进食含水少的食物、进食含水少的食物3 3、禁饮水及食用含水量高的食物、禁饮水及食用含水量高的食物 防止食用防止食用 过甜或过咸的食物过甜或过咸的食物蛋白质供给量为蛋白质供给量为1g1g(kgd)(kgd)五忌碘饮食五忌碘饮食 q 协助检查甲状腺功能协助检查甲状腺功能 试验期间禁用试验期间禁用: :2 2周后周后: :五
17、忌碘饮食五忌碘饮食 含碘食物及其他含碘食物及其他一切影响甲状腺一切影响甲状腺功能的药物及食功能的药物及食物物碘剂做局部消碘剂做局部消毒，试验毒，试验做做131131I I功能测定功能测定第三节第三节 营养状况的评估营养状况的评估一、影响因素一、影响因素二、饮食状况二、饮食状况三、身体状况三、身体状况四、辅助检查四、辅助检查影响因素的评估影响因素的评估生理因素生理因素心理社会文化因素心理社会文化因素病理因素病理因素 年龄活动量特殊生理状况 情绪进食环境饮食嗜好疾病、药物的影响食物过敏和不耐受二、饮食状况的评估二、饮食状况的评估一般饮食形态一般饮食形态 用餐时间长短用餐时间长短 摄食种类及摄入量摄
18、食种类及摄入量 食欲食欲 影响因素影响因素 三、身体状况的评估三、身体状况的评估体格检查体格检查: :外貌、皮肤外貌、皮肤 毛发、指甲等毛发、指甲等人体测量：人体测量：1 1、身高、体重、身高、体重 2、体重指数(BMI) 体重指数体重指数=体重体重/身高身高2(kg/m2)3、皮褶厚度：肱三头肌部；、皮褶厚度：肱三头肌部； 肩胛下部；肩胛下部； 腹部。腹部。 4、上臂围：上臂中点位置的周长。、上臂围：上臂中点位置的周长。 27.5cm。四、辅助检查四、辅助检查n血清蛋白质：血红蛋白血清蛋白质：血红蛋白 清蛋白：清蛋白：35-55g/l35-55g/l 转铁蛋白转铁蛋白n氮平衡试验氮平衡试验n
19、免疫功能测定免疫功能测定 一、病区的饮食管理一、病区的饮食管理确定饮食确定饮食更改饮食更改饮食二、患者的饮食护理二、患者的饮食护理一患者进食前护理一患者进食前护理二患者进食时护理二患者进食时护理三患者进食后护理三患者进食后护理第四节：患者的一般饮食护理第四节：患者的一般饮食护理饮食教育饮食教育 进食环境准备进食环境准备: 清洁、整齐、清洁、整齐、空气新鲜、气氛轻松愉快为空气新鲜、气氛轻松愉快为原那么原那么患者准备患者准备: 进食前患者感觉进食前患者感觉舒适舒适患者进食前的护理患者进食前的护理n及时分发食物及时分发食物 n鼓励并协助患者进食鼓励并协助患者进食 n特殊问题处理特殊问题处理n1恶心：
20、恶心：n2呕吐：呕吐：n3呛咳：呛咳：患者进食时的护理患者进食时的护理n-整理床单位、饭后洗手、漱口整理床单位、饭后洗手、漱口n-餐后根据需要做好记录餐后根据需要做好记录n-对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接对暂需禁食或延迟进食的患者应做好交接班。班。患者进食后的护理患者进食后的护理与饮食有关的本卷须知与饮食有关的本卷须知 n注意进食和服药的时机；注意进食和服药的时机；n使用胰岛素注射的糖尿病患者；使用胰岛素注射的糖尿病患者；n治疗饮食的标记；治疗饮食的标记；n试验饮食的交接班；试验饮食的交接班；n特殊饮食的解释和指导：禁食、增特殊饮食的解释和指导：禁食、增加饮水量者、限制饮水量者。加饮水量
21、者、限制饮水量者。要素饮食要素饮食elemental dietselemental diets 概念：概念： 是一种化学精致的食物，含有全部人体是一种化学精致的食物，含有全部人体 所需的易于吸收的营养成分，无须消化所需的易于吸收的营养成分，无须消化 过程可直接被肠道吸收。过程可直接被肠道吸收。目的：保目的：保证证病人病人对热对热能和氨基酸等能和氨基酸等营营养素的养素的摄摄 入，促入，促进伤进伤口愈合，改善患者口愈合，改善患者营营养。养。适用适用对对象：象：严严重重烧伤烧伤、手、手术术前后前后营营养支持。养支持。种类：种类： 1 1、营养治疗用；、营养治疗用； 2 2、特殊治疗用。、特殊治疗用。
22、途径：口服、鼻途径：口服、鼻饲饲、经经胃或空胃或空肠肠造瘘造瘘滴入滴入并发症n机械性并发症；机械性并发症；n感染性并发症；感染性并发症；n胃肠道并发症；胃肠道并发症；n代谢性并发症。代谢性并发症。 配制：无菌操作配制：无菌操作保存：保存：44，24 24 小时内用完小时内用完温度：口服温度：口服37 37 ，鼻饲，鼻饲41-42 41-42 温开水冲管温开水冲管巡视巡视监测监测低、少、慢开始，逐渐减量低、少、慢开始，逐渐减量本卷须知本卷须知胃肠外营养胃肠外营养parenteral nutrition , PN) 按照患者需要，通过按照患者需要，通过周围静周围静脉或中心静脉脉或中心静脉输入患者所
23、需输入患者所需的全部的全部能量及营养素能量及营养素，包括，包括氨基酸、脂肪、各种维生素、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素的一种营电解质和微量元素的一种营养支持方法。养支持方法。胃肠外营养胃肠外营养parenteral nutrition, PN目的目的 不能从胃肠道摄入营养不能从胃肠道摄入营养胃肠道需要休息胃肠道需要休息消化道吸收障碍消化道吸收障碍超高代谢的患者超高代谢的患者 分类分类 补充的量分：局部胃肠外营养补充的量分：局部胃肠外营养PPNPPN 全胃肠外营养全胃肠外营养TPNTPN根据应用途径分：周围静脉营养根据应用途径分：周围静脉营养 中心静脉营养。中心静脉营养。用法用法n全
24、营养混合液输注全营养混合液输注n单瓶输注单瓶输注营养袋营养袋禁忌症禁忌症 胃肠道功能正常。胃肠道功能正常。 应用时间不超过应用时间不超过5 5天者。天者。 严重水电解质紊乱、酸碱失衡、严重水电解质紊乱、酸碱失衡、 出凝血功能紊乱或休克。出凝血功能紊乱或休克。 临终期、不可逆昏迷等患者。临终期、不可逆昏迷等患者。并发症并发症1 1、机械性并发症、机械性并发症2 2、感染性并发症、感染性并发症3 3、代谢性并发症、代谢性并发症n配制：无菌操作。配制：无菌操作。n保存：保存：4冰箱，冰箱，24小时内使用。小时内使用。n导管、输液袋导管、输液袋12-24小时更换一次，敷小时更换一次，敷料料24小时更换
25、一次，注意皮肤。小时更换一次，注意皮肤。n巡视、观察，注意有无并发症发生。巡视、观察，注意有无并发症发生。n实验室监测，记录出入液量。实验室监测，记录出入液量。本卷须知本卷须知注意注意啦啦! ! 防止液体中断、导管脱出、空气栓塞。防止液体中断、导管脱出、空气栓塞。 严禁输入其他液体、药物及血液、采严禁输入其他液体、药物及血液、采 集血标本、检测中心静脉压。集血标本、检测中心静脉压。 开始缓慢开始缓慢，逐渐加快，输液速度均，逐渐加快，输液速度均 匀，停用前匀，停用前2-3天内天内逐渐减量逐渐减量。标准体重的计算公式标准体重的计算公式我国常用的标准体重的计算公式为我国常用的标准体重的计算公式为Br
26、oca公式公式的改进公式：的改进公式：男性：标准体重男性：标准体重kg=身高身高cm105女性：标准体重女性：标准体重kg=身高身高cm1052.5实测体重占标准体重的百分数计算公式：实测体重占标准体重的百分数计算公式：100% 鼻饲法鼻饲法目的目标评估实施 管饲饮食tube feeding 鼻饲法：鼻饲法：nasogastric gavagenasogastric gavage【目的】昏迷患者或不能由口进食者，以鼻胃管供【目的】昏迷患者或不能由口进食者，以鼻胃管供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。【对象】【对象】 - -昏迷患者昏迷患者口腔疾
27、患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引口腔疾患或口腔手术后患者，上消化道肿瘤引 起吞咽困难患者起吞咽困难患者不能张口的患者，如破伤风患者不能张口的患者，如破伤风患者其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者其他患者，如早产儿、病情危重者、拒绝进食者等等。E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL
28、9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*
29、t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQe
30、NbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y
31、(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfO
32、cK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)
33、w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRf8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdL
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