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1、糖尿病的诊断与治疗从基础到临床 Adapted from Zimmet P et al. Diabet Med. 2003;20:693-702.59%88%16%59%98% 91% 97%糖尿病：已经成为全球糖尿病：已经成为全球21世纪的流行病世纪的流行病增长增长72%19800.67% N=159,900 20 岁岁 over60 4.19%1996 3.21% N=42,751 20 岁岁 over60 11.34%200245%中国中国中国中国2 2 2 2型糖尿病患病率增幅惊人！型糖尿病患病率增幅惊人！型糖尿病患病率增幅惊人！型糖尿病患病率增幅惊人！在中国，每天有在中国，每天有30
2、003000名新诊断的糖尿病患者名新诊断的糖尿病患者在中国，每年有在中国，每年有120120万新诊断的糖尿病患者卫生部报告万新诊断的糖尿病患者卫生部报告中国糖尿病特点中国糖尿病特点患病率高、增长快患病率高、增长快中国不同社区的糖代谢异常患病率调查中国不同社区的糖代谢异常患病率调查北京东城区n=1570，25-65岁男530 女1040上海浦东新区n=1869，18岁以上男588 女1281青岛湛山社区n=2634,20-74岁男766， 女1424IGR/IGT (%)IGR:15.6IGT:13.3IGR:12.0糖尿病（%）7.96.610.0中华糖尿病杂志，2004，12 (3) ；16
3、9-172中华糖尿病杂志, 2004, 12 (3) ；187-190中华糖尿病杂志, 2004, 12 (3) ；177-181糖尿病患者高血糖类型分布糖尿病患者高血糖类型分布上海社区调查上海社区调查已知糖尿病已知糖尿病: 6.5%糖尿病患病率糖尿病患病率: 11.4%新诊断糖尿病新诊断糖尿病: 4.9%IFH: 0.6%IPH: 2.4%CH:1.9%DM：单纯空腹血糖异常：单纯空腹血糖异常DM：空腹餐后血糖异常：空腹餐后血糖异常DM：单纯餐后血糖异常：单纯餐后血糖异常高血糖的相关概念高血糖的相关概念lDM：糖尿病糖尿病 IFH： 单纯性空腹高血糖单纯性空腹高血糖 IPH：单纯性餐后高血糖
4、单纯性餐后高血糖 CH： 复合性高血糖复合性高血糖lIGR：糖调节（稳态）受损糖调节（稳态）受损 IFG：空腹血糖受损空腹血糖受损 IGT：糖耐量受损糖耐量受损 I-IFG： 单纯性空腹血糖受损单纯性空腹血糖受损 I-IGT： 单纯性糖耐量受损单纯性糖耐量受损 IFG+IGT(CGI)： 复合性糖耐量受损复合性糖耐量受损lNGT： 糖耐量正常糖耐量正常IFG 空腹血糖受损空腹血糖受损CGIIFGIGT IGTFPG(mmol/L)75g OGTT 2小时血糖值小时血糖值2hr PPG(mmol/L) （）（）DM高血糖的诊断高血糖的诊断-血糖异常类型血糖异常类型NGTIGR(糖调节受损糖调节受
5、损):IFG和和/或或IGT CGI (复合型糖代谢受损）复合型糖代谢受损） combinedglucose impairmentIFH单纯空腹高血糖单纯空腹高血糖IPH 单纯负荷单纯负荷后高血糖后高血糖空腹血糖高血糖的诊断截点高血糖的诊断截点l正常血糖的诊断截点正常血糖的诊断截点（5678）：）：、空腹血糖：空腹血糖：负荷后血糖：负荷后血糖：7.8 凡是空腹血糖凡是空腹血糖 的患者，均应当常规检测的患者，均应当常规检测OGTTOGTTl糖尿病的诊断截点：糖尿病的诊断截点：711= 18空腹血糖：空腹血糖：7负荷后血糖：负荷后血糖：不同血糖单位之间的换算：mmol/L X 18 = mg/dl
6、高血糖诊断标准中一些概念的界定高血糖诊断标准中一些概念的界定l空腹：至少8小时内无任何热量摄入l任意时间：一日内任何时间，不考虑上次进餐时 间及食物摄入量l负荷后血糖OGTT2小时血糖：在口服葡萄糖耐量试验（OGTT： Oral Glucose Tolerance Test）中，口服葡萄糖粉后2小时所测的血糖值餐后2小时血糖微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变代谢毒性损伤代谢毒性损伤代谢毒性损伤代谢毒性损伤 ( (神经病变神经病变神经病变神经病变) )大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变糖尿病多种并发症造成严重危害糖尿病多种并发症造成严重危害Janka HU. Fortschr Med
7、 1992;110:63741.大血管合并症大血管合并症胰岛素敏感性胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素分泌血糖水平血糖水平微血管并发症微血管并发症糖尿病糖尿病IGT（糖耐量低减）（糖耐量低减）糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在糖尿病发病或诊断之前大血管病变已经存在糖尿病的病程糖尿病的病程随着血糖的上升心血管危险显著增加随着血糖的上升心血管危险显著增加正常血糖糖尿病前期2型糖尿病心血管病发生率01234冠心病冠心病 2-3 倍倍 脑梗死脑梗死 2-3 倍倍 周围血管疾病周围血管疾病 3-5 倍倍 空腹血糖增高空腹血糖增高空腹血糖增高空腹血糖增高，糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减代谢综合征代
8、谢综合征代谢综合征代谢综合征糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者70%70%70%70%死于死于死于死于心血管疾病心血管疾病心血管疾病心血管疾病2型糖尿病患者治疗原则型糖尿病患者治疗原则2型糖尿病治疗为一长期过程(数十年)应尽可能防止、延缓胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷恶化尽可能防止、延缓慢性并发症发生长期、良好控制血糖为治疗的关键生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗合理选用口服降糖药及胰岛素，需要时全天胰岛素治疗单一药物效果差时联合用药全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等糖尿病管理的五驾马车糖尿病管理的五驾马车l药物治疗药物治疗l血糖自我监测血糖自我监测糖尿病教育及心理治疗糖尿病教育及心
9、理治疗l饮食控制饮食控制l运动锻炼运动锻炼糖尿病的治疗：降糖药的种类糖尿病的治疗：降糖药的种类口服降糖药物药物分类作用机制双胍类减少肝脏葡萄糖的输出磺脲类刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平噻唑烷二酮类促进靶细胞对胰岛素的反应，改善胰岛素敏感型-糖苷酶抑制剂抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖格列奈类刺激胰岛素早期分泌胰岛素IDF餐后血糖管理指南推荐：糖尿病临床控制血糖目标餐后血糖管理指南推荐：糖尿病临床控制血糖目标*HbA1c6.5%餐前血糖（空腹）5.5mmol/l(100mg/dl)餐后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl
10、)*糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平。表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围。血糖控制应个体化，表中数值不适用于儿童与孕妇。糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标反映基础血糖水平HbA1cPPG反映峰值血糖水平HbA1c = 糖化血红蛋白FPG = 空腹血糖 PPG = 餐后血糖FPG反映平均长期血糖水平糖尿病的血糖管理：强调三位一体糖尿病的血糖管理：强调三位一体全面达标全面达标HbA1c = FPG + PPG中国中国2型糖尿病血糖控制型糖尿病血糖控制 (HbA1c)并不满意并不满意Diabcare-Asia(China)
11、2001 study group Pan CY, et al .Clin J Endociniol Metab. 2004;20:42024. 49 个研究中心个研究中心 2248例糖尿病患者例糖尿病患者平均年平均年龄(岁）: 61.3 11.1平均平均发病年病年龄（岁）：）：52.8 11.1 97为2型糖尿病型糖尿病HbA1c ： % 0510152025303540456.5% HbA1c控制要求越高控制要求越高,餐后血糖越重要餐后血糖越重要 黑色黑色: : 基础血糖增加值的贡献率基础血糖增加值的贡献率(%)(%)白色白色: : 餐后血糖增加值的贡献率餐后血糖增加值的贡献率(%)(%)5
12、0%线 Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885基础和餐后血糖对基础和餐后血糖对HbA1c的贡献的贡献餐后血糖对HbAHbA1c1c的贡献最多达的贡献最多达70%70%，最少约，最少约45%45%餐后血糖餐后血糖基础血糖基础血糖678910HbA1c（%） Monnier et al. Diabetes Care 2003; 26, 881-885餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（ 空腹血糖 (mmol/L)2.52.01.51.00.5风险比11.111.07.87.82h血糖 (
13、mmol/L)0多项研究证实：多项研究证实：餐后高血糖与心血管危险密切相关餐后高血糖与心血管危险密切相关4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999D
14、ECODE研究研究 19991太平洋和印度洋研究太平洋和印度洋研究 19992Funagata研究研究 19993Whitehall,Paris 和和Helsinki研究研究 19984糖尿病干预研究糖尿病干预研究（DIS）19965RanchoBernardo研究研究 19986餐后高血糖餐后高血糖檀香山心脏研究檀香山心脏研究 19877心血管心血管 死亡死亡心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系心血管死亡率与餐后高血糖具有线性正相关关系Tuomilehto J. Unpublished data from DECODE4321043210患者人数患者人数 (x1,000)1614121
15、086420OGTT 2-hour 血糖血糖 (mmol/L)相对危险相对危险DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危险的增加(%) 2小时血糖小时血糖7.811mmol/L4166136空腹空腹血糖血糖 7.8mmol/L (n=1,275)DECODE研究：心血管死亡危险研究：心血管死亡危险随随2h血糖增加而增加血糖增加而增加中国心脏调查显示中国心脏调查显示FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT80% 80% 的冠心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖的冠
16、心病患者合并高血糖的冠心病患者合并高血糖中国中国中国中国7 7个城市个城市个城市个城市5252家医院家医院家医院家医院（n=3,513n=3,513）Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.DCCT长期随访长期随访:血糖控制达标带来心脑血管收益血糖控制达标带来心脑血管收益糖尿病血糖控制达标，可降低心脑血管危险ADA 2005, 13 June, San Diego.终点相对危险降低（%）（95%CI）P心血管事件42(19-63)0.016非致死性心梗、卒中和心血管死亡57(12-79)0.018国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（
17、IDF）餐后血糖管理指南）餐后血糖管理指南EASD 2007, Amsterdam控制血糖控制血糖可可获获心血管收益心血管收益 如何控制餐后高血糖如何控制餐后高血糖2型糖尿病的预防型糖尿病的预防 在在IGT人群中已完成的临床试验人群中已完成的临床试验大庆研究大庆研究1Diabetes Prevention Study (DPS)2Diabetes Prevention Program (DPP)3危险度下降危险度下降 (%)(%)干预措施干预措施杂志杂志/ /发表年发表年试验试验Diabetes Care1997N Engl J Med2001N Engl J Med2002饮食控制和饮食控制
18、和/ /或运动或运动强化生活方式强化生活方式干预干预二甲双胍二甲双胍生活方式干预生活方式干预31465831581Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:53744. 2Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:134350.3Knowler W, et al. N Engl J Med 2002; 346:393403. 大庆研究大庆研究 生活方式干预降低糖尿病发病危险生活方式干预降低糖尿病发病危险31饮食控制饮食控制4246危险下降危险下降 (%)6年糖尿病累积发病年糖尿病累积发病危险危险(%)饮食饮食+运动运动
19、运动锻炼运动锻炼对照对照Pan XR, et al. Diabetes Care 1997;20:53744.577 例中国例中国 IGT者者,按临床中心进行随机分组按临床中心进行随机分组,随访时间随访时间:6 年年美国美国 DPP研究研究 药物和生活方式干预能够降低糖尿病危险药物和生活方式干预能够降低糖尿病危险随机化分组后时间随机化分组后时间(年年)糖尿病累积发病率糖尿病累积发病率 (%)2134020301040050安慰剂组安慰剂组 (n=1,082)二甲双胍组二甲双胍组* (n=1,073) 降低糖尿病发病危险降低糖尿病发病危险 31%生活方式干预组生活方式干预组* (n=1,079)
20、 降低糖尿病发病危险降低糖尿病发病危险58%*p0.001 vs placebo; *p0.001 vs placebo, p0.001 vs metforminDPP: Diabetes Prevention ProgramDiabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002;346:393403. 控制餐后血糖的主要药物控制餐后血糖的主要药物药物种类作用机制上市时间(年)-糖苷酶抑制剂与小肠上皮细胞-糖苷酶竞争性结合，延缓碳水化合物吸收1995格列奈类与磺酰脲类作用机理相似。1998胰岛素速效胰岛素类似物同胰岛素作用机制
21、1996预混胰岛素同胰岛素作用机制1999吸入式胰岛素同胰岛素作用机制2006胰淀素类似物人淀粉样酶的人工合成类似物，通过延缓胃排空，降低胰高血糖素水平。2005DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，使GLP-1水平升高，抑制胰高血糖素的释放，延缓胃排空和增加饱腹感。2006GLP-1 衍生物与GLP-1作用相同：刺激胰岛素的分泌，促进细胞再生，抑制细胞凋亡，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空。2005拜唐苹可对拜唐苹可对2型糖尿病进行全程调控型糖尿病进行全程调控糖耐量低减（IGT）阶段预防2型糖尿病，恢复正常糖耐量，并减少心血管并发症糖尿病早期糖尿病中后期血糖升高较轻，细胞功能尚可，单独用药奏效可
22、与各类口服降糖药及胰岛素联合用药IDF西太区第三版治疗指南中：拜唐苹在不同阶段、不同BMI的糖尿病患者中均为一线治疗药物Zick, Acarbose Fibel 2001时间时间持续性血糖监测持续性血糖监测:拜唐苹拜唐苹 3x50mg/日治疗日治疗7周前后比较周前后比较拜唐苹拜唐苹降糖治疗消峰去谷降糖治疗消峰去谷血糖水平血糖水平( mg/dL)拜唐苹的特点拜唐苹的特点l独特的作用机制，可与其它降糖药联合使用独特的作用机制，可与其它降糖药联合使用l适合华人饮食结构适合华人饮食结构,尤其适用于华人餐后高血糖的特点尤其适用于华人餐后高血糖的特点l安全性高，适合老年糖尿病患者安全性高，适合老年糖尿病患
23、者l仅仅1-2%吸收入血，单独应用不引起低血糖吸收入血，单独应用不引起低血糖l不增加体重不增加体重,长期用药不会继发失效，长期用药不会继发失效，l降低心血管事件和心肌梗死的发病危险降低心血管事件和心肌梗死的发病危险l目前唯一获得目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药治疗适应症的降糖药l适用于糖尿病各阶段患者，是高血糖的基础用药适用于糖尿病各阶段患者，是高血糖的基础用药拜唐苹（阿卡波糖）（阿卡波糖） 唯一经循证医学证明对2型糖尿病和糖尿病前期人群均具有显著心血管收益研究背景STOP-NIDDM是第一个摘要报告餐后血糖与心血管危险的随机临床对照干预性研究(EASD-2002)STOP-NIDDM研究
24、证明阿卡波糖能够预防IGT人群中高血压、任一心血管事件和心肌梗死的发生Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7 Chiasson JL et al. JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94;拜唐苹显著降低IGT人群的2型糖尿病发病危险Chiasson JL et al. Lancet 2002; 59(9323):2072-7 平均治疗时间平均治疗时间 3.3 年年以单次以单次OGTTOGTT阳性阳性 为标准为标准 以连续以连续2 2次次OGTTOGTT阳性阳性 为标准为标准24.8%(p=0.0015)35.8%
25、(p=0.0017)5050 91% 心肌梗死心肌梗死 34% 高血压高血压 49% 任一心血管事件任一心血管事件Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94. 拜唐苹显著降低IGT人群的心血管事件发病危险MeRIA7荟萃分析Meta-analysis of Risk Improvement event under AcarboseHanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. _年_月在欧洲心脏杂志发表7项随机、双盲、安慰剂作为对照的阿卡波糖干预研究每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者最短治疗时间为
26、336天阿卡波糖组平均治疗时间为403天，安慰剂组为412天Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6. 706050403020100发病危险发病危险(%)心肌梗死心肌梗死任一心血管事件任一心血管事件- 35%- 64%拜唐苹显著降低2型糖尿病患者心血管事件发病危险阿卡波糖是在糖尿病前期（阿卡波糖是在糖尿病前期（IGT）人群中，唯一有）人群中，唯一有证据提示能够降低心血管事件的降糖药！证据提示能够降低心血管事件的降糖药！评估阿卡波糖（拜唐苹）对有既往心血管病史和已确诊糖尿病前期的中国患者再次发生心血管事件的预防作用ACE试验于_年启动
27、遴选150所心血管专科中心每所中心招募50例患者试验结果将于_年公布ACE研究，进一步评估阿卡波糖控制PPG的心血管收益ACE试验指导委员会联合主席：联合主席：Rury Holman（英国牛津糖尿病试验中心）潘长玉（中国人民解放军总医院）胡大一（北京大学人民医院）委员会成员：委员会成员：Juliana Chan、Jean-Louis Chiasson、葛均波、Hertzel GersteinJohn McMurray、Lars Ryden、Michal Tendera、Jaakko Tuomilehto杨文英名誉顾问：名誉顾问：陈家伦总总 结结l糖尿病已经成为糖尿病已经成为2121世纪的流行病世纪的流行病l餐后血糖与心血管疾病直接相关餐后血糖与心血管疾病直接相关l重视餐后血糖，有助于糖尿病的早期诊断重视餐后血糖，有助于糖尿病的早期诊断l重视餐后血糖，有助于糖尿病的综合防治重视餐后血糖，有助于糖尿病的综合防治l重视餐后血糖，有助于糖尿病治疗的全面达标重视餐后血糖，有助于糖尿病治疗的全面达标l重视餐后血糖，可以降低患者的心血管事件发病危险重视餐后血糖，可以降低患者的心血管事件发病危险
