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1、1优质材料 分叉病变在分叉病变在PCIPCI病变中占病变中占15%15%16%16%，但却是但却是PCIPCI操作最具挑战性的病变之一。操作最具挑战性的病变之一。冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形冠脉分叉处涡流和血流剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块。成动脉粥样硬化斑块。 内容内容基本概念基本概念分叉病分叉病变PCIPCI基本技基本技术分叉病分叉病变支架支架术的基本策略的基本策略药物洗脱支架物洗脱支架时代的分叉病代的分叉病变支架支架术特殊分叉病特殊分叉病变的的处理策略理策略分叉病分叉病变支架支架术展望展望基本概念基本概念分叉病分叉病变的分型的分型分叉病分叉病变PCI的挑的挑战斑斑块再分布再分布边
2、支支闭塞的塞的预测因素因素分型依据分型依据：影响分叉病：影响分叉病变PCIPCI结果的主要因素是斑果的主要因素是斑块位位置和分叉角度，因此，置和分叉角度，因此，现有分型主要以此作有分型主要以此作为依据。依据。根据两分支之根据两分支之间的角度分型的角度分型：分叉角度是：分叉角度是处理理边支、支、斑斑块移位及治移位及治疗策略的重要参考因素。策略的重要参考因素。LefevreLefevre等根据等根据分叉分叉远端成角将分叉病端成角将分叉病变分分为Y Y型（型（707070度）。度）。Y Y型分叉病型分叉病变边支容易支容易进入，但斑入，但斑块移位移位明明显；T T型分叉病型分叉病变边支支处理困理困难，
3、而斑，而斑块移位不明移位不明显，并且当放置主支和并且当放置主支和边支支导丝后分叉角度减小，会后分叉角度减小，会变得得有利于操作。有利于操作。分叉病变的分型分叉病变的分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角分型分叉病变夹角类型分叉病变夹角类型 A A、B B分别为分叉近端和远端成角。分别为分叉近端和远端成角。LAD-LAD-对角支对角支Y Y型分叉病变（左，角型分叉病变（左，角B70B70B70度）（引自度）（引自PCRPCR） 分叉病变的分型分叉病变的分型根据斑根据斑块的位置分型的位置分型：传统根据主支（根据主支（Main Main branch, MBbranch, MB）和和边支（支（side b
4、ranch, SBside branch, SB）是否是否同同时或分或分别存在病存在病变对分叉病分叉病变进行分型，目前行分型，目前主要有主要有DukeDuke、SafianSafian和和LefevreLefevre等等三种分型方法，三种分型方法，其中其中LefevreLefevre分型分型较为常用。常用。LefevreLefevre分型：分型：I I型：病型：病变位于主支分叉近端、位于主支分叉近端、远端及端及边支开口，是支开口，是真正的分叉病真正的分叉病变IIII型：病型：病变位于分叉位于分叉处的主支，包括分叉以近和以的主支，包括分叉以近和以远，不涉及，不涉及边支支开口开口IIIIII型：病
5、型：病变仅位于分叉以近的主支位于分叉以近的主支IVIV型：病型：病变位于主支和位于主支和边支的开口，分叉近端主支无病支的开口，分叉近端主支无病变，较为少少见nIVaIVa型：病型：病变仅位于位于边支之后的主支开口支之后的主支开口nIVbIVb型：病型：病变仅位于位于边支开口支开口LefevreLefevre分型中的分型中的4 4a a型分叉病型分叉病变仅仅累及分叉后的主支起始累及分叉后的主支起始部，部，该型病型病变通常也称通常也称为假性分叉（假性分叉（pseudo-bifurcationpseudo-bifurcation）病病变。当病。当病变位于位于边支起始部的近端主支支起始部的近端主支时也
6、称也称为假性分叉假性分叉病病变。分叉病变的分型分叉病变的分型LefevreLefevre分型分型分叉病变的分型分叉病变的分型DukeDuke分型分型：共分：共分为A AF F六型六型 分叉病变的分型分叉病变的分型SafianSafian分型分型：主要根据是否存在主支狭窄及其：主要根据是否存在主支狭窄及其狭窄部位狭窄部位进行分型行分型 分叉病变的分型分叉病变的分型尽管小尽管小profileprofile球囊和新型支架得以广泛球囊和新型支架得以广泛应用，分叉病用，分叉病变PCIPCI的的结果依然欠理想果依然欠理想消斑治消斑治疗不能改善不能改善分叉病分叉病变的即刻和中期的即刻和中期临床床结果。果。单
7、纯定向斑定向斑块切除切除术比比单纯球囊成形球囊成形术即刻效果好，但是再狭即刻效果好，但是再狭窄率仍窄率仍较高高急性期并急性期并发症症发生率生率较高高：一旦：一旦发生生边支支闭塞，多塞，多导致非致非Q Q波心肌梗死波心肌梗死尽管支架尽管支架术可可显著提高分叉病著提高分叉病变PCIPCI的成功率，但的成功率，但操作操作难度度较大，再狭窄率大，再狭窄率较高高（国外（国外报道的再狭窄率道的再狭窄率为21%21%57%57%），且仍有），且仍有高达高达9%9%的并的并发症率症率。临床事件床事件发生率生率较高高：国外靶病：国外靶病变血运重建率血运重建率为8%8%43%43%。NHLBINHLBI注册注册资
8、料料显示，分叉病示，分叉病变（n=321n=321）和非分叉病和非分叉病变（n=2115n=2115）的的1212个月无事件生存率分个月无事件生存率分别为67.9%67.9%和和74.3%74.3%（P P0.050.05）。）。 分叉病变分叉病变PCI的主要挑战的主要挑战斑块再分布斑块再分布 “雪橇效雪橇效应”（snow plough effectsnow plough effect）：IVUSIVUS发现球囊球囊扩张和支架和支架术后管腔增大的机制不后管腔增大的机制不仅有血管的有血管的弹性性扩张和撕裂，而且和撕裂，而且还有斑有斑块沿管腔沿管腔纵向再分布，即向再分布，即斑斑块的的纵向移位向移位
9、，这种斑种斑块移位在不同移位在不同类型的分叉病型的分叉病变均均表表现为斑斑块从被从被扩张支移至另一支，在支移至另一支，在Y Y型病型病变较T T型型病病变更更为明明显。虽然只有然只有I I型病型病变是真正的分叉病是真正的分叉病变，但是，但是支架支架术后斑后斑块的的纵向移位会使向移位会使IIIIIVIV型分叉病型分叉病变均成均成为真正的分真正的分叉病叉病变。2 2型型Y Y形分叉病形分叉病变：病：病变仅限于主支，但是主支限于主支，但是主支扩张后后斑斑块纵向移位入向移位入边支，主支支架后往往需要行支，主支支架后往往需要行对吻球吻球囊囊扩张，边支是否植入支架支是否植入支架则根据球囊根据球囊扩张结果决
10、定。果决定。 IIII型型分分叉叉病病变变（Y Y型型）支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：主主支支球球囊囊扩扩张张和和支支架架植植入入后后斑斑块块向向分分支支开开口口移移位位，需需行行对对吻吻球球囊扩张，必要时边支需植入支架囊扩张，必要时边支需植入支架 （引自（引自PCRPCR）3 3型型Y Y形分叉病形分叉病变：球囊：球囊扩张主支后斑主支后斑块纵向移位入向移位入边支和主支支和主支远端，端，支架植入后会因斑支架植入后会因斑块移位移位导致致边支和主支病支和主支病变，因此，因此支架支架应覆盖覆盖边支，支，这样斑斑块只能移至只能移至边支，后者通支，后者通过球囊球囊对吻吻扩张往往易于解决往往易
11、于解决。 斑块再分布斑块再分布 3 3型型分分叉叉病病变变支支架架术术斑斑块块移移位位模模式式图图：仅仅在在分分叉叉近近端端扩扩张张和和植植入入支支架架时时斑斑块块不不仅仅向向主主支支移移位位，而而且且也也向向边边支支移移位位，因因此此支支架架应应覆覆盖盖边边支支，斑斑块块只只能能向向边边支支移移位位，后后者者通通过过对对吻吻球球囊囊扩扩张张多多可可解解决决，必必要要时时植植入入支支架架 ( (引自引自PCR)PCR)4 4a a型病型病变：与：与3 3型病型病变类同，支架如果不覆盖同，支架如果不覆盖边支同支同样会因斑会因斑块纵向移位向移位导致主支和致主支和边支狭窄。支狭窄。这不不仅会因斑会因
12、斑块移位增加植入支架数目，而且影响移位增加植入支架数目，而且影响预后。因此后。因此对这类病病变主支支架主支支架应覆盖覆盖边支，然后采用支，然后采用对吻球囊吻球囊扩张技技术，边支根据其直径和支根据其直径和对吻球囊吻球囊扩张后的后的结果决定是否植入支架果决定是否植入支架（provisional stentingprovisional stenting） 。 斑块再分布斑块再分布 对对IVaIVa型分型分叉病变叉病变主支主支支架也应覆支架也应覆盖边支盖边支 边支闭塞的预测因素边支闭塞的预测因素 法国学者法国学者LouvardLouvard等的研究等的研究显示，示，166166例分叉病例分叉病变，共有
13、，共有1010例例边支支闭塞，塞，对比研究比研究发现，分叉分叉病病变的的远端成角（角度端成角（角度B B）越呈）越呈锐角，越易于角，越易于发生生边支支闭塞塞，边支支闭塞和未塞和未闭塞患者的角度塞患者的角度分分别为42422222和和38382121（P=0.013P=0.013）。）。而而两两组病病变钙化、偏心程度、主支和化、偏心程度、主支和边支狭窄程支狭窄程度以及保留度以及保留导丝与否均无差异（与否均无差异（ESC, 2004ESC, 2004）。）。 内容内容基本概念基本概念分叉病分叉病变PCIPCI基本技基本技术分叉病分叉病变支架支架术的基本策略的基本策略药物洗脱支架物洗脱支架时代的分叉
14、病代的分叉病变支架支架术特殊分叉病特殊分叉病变的的处理策略理策略分叉病分叉病变支架支架术展望展望分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术投照体位的投照体位的选择指引指引导管的管的选择边支保支保护基本原基本原则导引引导丝的的选择导引引导丝的基本操作的基本操作球囊球囊预扩张支架支架选择与置入与置入消斑消斑术在分叉病在分叉病变的的应用用分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 投照体位的投照体位的选择投照角度投照角度对确定确定边支开口位置和准确植入支开口位置和准确植入边支支架有支支架有重要意重要意义。分叉病变分叉病变PCIPCI主要投照体位主要投照体位分叉病变分叉病变体位体位价值价值前降支对
15、角支前降支对角支回旋支钝圆支回旋支钝圆支右冠远端分叉右冠远端分叉RAO0RAO01010+Cranial 40+Cranial 40LAO 45LAO 45+Cranial 25+Cranial 25或蜘蛛位或蜘蛛位RAO 15RAO 15+Caudal 25+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAOLAO更小）更小）APAP位位+ +Cranial 20Cranial 20LAO 40LAO 40Caudal 10Caudal 10主要参考体位主要参考体位边支植入支架时正交参照体位边支植入支架时正交参照体位常规体位常规体位核对边支开口位置核对边支开口位置常规体位常规体
16、位常规体位常规体位应选择大腔指引大腔指引导管，管，6 6F F指引指引导管内腔管内腔应在在0.0680.068以以上上。新的大腔新的大腔6 6F F指引指引导管管可允可允许小截面球囊和固定小截面球囊和固定导丝球囊球囊行行对吻吻扩张。例如，两个。例如，两个3.53.5mmmm以下的以下的VivaViva球囊或球囊或Maverick 2Maverick 2（波士波士顿）、两个）、两个3.03.0mmmm以下的以下的MaestroMaestro（JomedJomed）或或ArashiArashi（TerumoTerumo）或或SprinterSprinter（MedtronicMedtronic）R
17、xRx球囊均可在球囊均可在6 6F F大腔指引大腔指引导管内管内行行对吻吻扩张。使用其他不兼容使用其他不兼容6 6F F导引引导管球囊或支架管球囊或支架时最好最好选择7 7F F指指引引导管。管。拟使用旋磨或同使用旋磨或同时释放两个放两个预装支架装支架时（D D型方案型方案）选择7 7F F指引指引导管。管。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 指引导管的选择指引导管的选择定向旋切、使用定向旋切、使用2.152.15以上的旋磨以上的旋磨头、三分叉病、三分叉病变同同时球囊球囊扩张等极等极个个别情况需情况需选择8 8F F指引指引导管。管。现有有5 5F F导引引导管不兼容管不兼容对吻吻扩
18、张。选择合适外形的指引合适外形的指引导管，以便提供足管，以便提供足够的支撑力。的支撑力。LefevreLefevre主主张首首选后座支撑力后座支撑力较好的指引好的指引导管（尤其是前降支管（尤其是前降支对角支分叉），角支分叉），但根据但根据术者者经验也可也可选择ALAL（Amplatz leftAmplatz left）。）。右冠首右冠首选JR4.0JR4.0，需要需要强力支撑力支撑时可可选择ALAL。Extra back-up (XB) 4Extra back-up (XB) 4指引指引导管管对左冠、左冠、尤其是尤其是LAD-LAD-对角支分叉病角支分叉病变首首选。Amplatz left (
19、AL 2)Amplatz left (AL 2)指引指引导管：管：有有时用于回旋支分叉病用于回旋支分叉病变。在采用保留在采用保留导丝技技术时或回撤球囊或回撤球囊时指引指引导管容易深插，管容易深插，应密切注密切注意指引意指引导管位置。管位置。对吻球囊吻球囊扩张后回撤球囊更易后回撤球囊更易导致指引致指引导管深插；管深插；另外回撤球囊另外回撤球囊时指引指引导管管内因虹吸作用内因虹吸作用会出会出现气泡，因此气泡，因此应开放开放Y Y接接头。指引导管的选择指引导管的选择分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保支保护指在指在处理主支之前在理主支之前在边支放置支放置导丝，是，是否保否保护边支取决
20、于支取决于边支直径、支直径、处理主支理主支时边支支闭塞的塞的可能性和可能性和边支支闭塞后果的塞后果的严重性重性。一般遵循以下原。一般遵循以下原则：主支和主支和边支的界定：当支的界定：当解剖解剖边支支供血意供血意义超超过主支主支时，应以解剖以解剖边支当主支支当主支对待，待，这种情况多种情况多见于回旋支于回旋支钝缘支分叉病支分叉病变。边支直径和重要性：需要保支直径和重要性：需要保护的的边支没有明确的直径支没有明确的直径界限，直径界限，直径为2.02.02.22.2mmmm的的边支一般列入考支一般列入考虑之内，之内，直径直径22mmmm的的边支一般不需要保支一般不需要保护。是否需要保。是否需要保护应
21、结合合边支供血范支供血范围和重要性具体分析，估和重要性具体分析，估计边支支闭塞会塞会有有严重后果者重后果者应保保护边支。支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保护基本原则边支保护基本原则边支支闭塞形塞形态特征特征：对于直径于直径11mmmm的的边支，主支，主支支架后支支架后边支支闭塞塞发生率与分叉病生率与分叉病变形形态特征有特征有关。无关。无发生生边支支闭塞形塞形态特征者特征者边支支闭塞率是塞率是4%4%；有；有发生生边支支闭塞的形塞的形态特征者特征者闭塞塞发生率是生率是67%67%。因此，。因此，对于直径于直径22mmmm，并且并且有有发生生闭塞的塞的形形态特征的特征的边支支
22、应予以保予以保护，无，无发生生边支支闭塞的塞的形形态特征者不需保特征者不需保护。补救性保救性保护：主支球囊：主支球囊扩张后后边支有支有闭塞危塞危险者者可采取可采取补救性保救性保护。 其他：存在疑其他：存在疑问难以做出决定者最好以做出决定者最好选择保保护。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支保护基本原则边支保护基本原则 选择导丝主要依据个人主要依据个人经验。常。常规导丝适于多数分叉病适于多数分叉病变，应尽尽量量选择操控性、扭控性和支撑力操控性、扭控性和支撑力较好好的的导丝。可。可选择ACS GuidantACS Guidant的的0.0140.014BMW BMW 、Cordis
23、Cordis 的的ATWATW等等导丝。对导丝显影程度一般无影程度一般无特殊要求。特殊要求。存在迂曲、存在迂曲、钙化或化或进入入边支困支困难时，可，可选用用有有亲水涂水涂层的的导丝，如如Boston Boston 的的PT GraphixPT Graphix或或ACS GuidantACS Guidant的的WisperWisper导丝，有助于通，有助于通过支架壁。支架壁。特特别值得注意的是，在得注意的是，在边支使用支使用PT GraphixPT Graphix等等亲水涂水涂层导丝时，植入支架不宜采用保留植入支架不宜采用保留导丝技技术，否，否则回撤回撤时易于折断，而采用易于折断，而采用BMWB
24、MW和和WisperWisper无此无此现象象发生生。此外，若确。此外，若确实需要需要PT GraphixPT Graphix导丝进入入边支，可以考支，可以考虑交交换导丝，即在插入，即在插入PT GraphixPT Graphix导丝角度改良角度改良后，往往易于插入后，往往易于插入BMWBMW或或WisperWisper导丝，然后撤出，然后撤出PT GraphixPT Graphix导丝。特殊的操特殊的操纵性性强的的导丝、带亲水涂水涂层导丝和和固定固定导丝球囊球囊均有助均有助于通于通过已植入的支架已植入的支架进入入边支。支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的选择导引导丝的
25、选择 导丝塑形塑形导丝J J形塑形取决于形塑形取决于分叉角度和主支的直径分叉角度和主支的直径。在部。在部分病分病变，为进入入边支，支，导丝J J型型头端可能需要塑形端可能需要塑形成成9090角。主支直径越大，角。主支直径越大，头端端应更更长。部分病。部分病变复复杂需要多重塑形。需要多重塑形。导丝扭扭结的的预防防为避免避免导丝之之间的交叉扭的交叉扭结，应首先将首先将导丝放置于放置于较难放置的血管，通常是放置的血管，通常是边支，然后将第支，然后将第2 2根根导丝放置于主支。放置于主支。放置第放置第2 2根根导丝操作幅度要小，旋操作幅度要小，旋转导丝的的动作作仅限于手腕限于手腕转动。导引导丝的基本操
26、作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 边支支进入困入困难的的处理理有些分叉病有些分叉病变几乎不可能直接将几乎不可能直接将导丝进入入边支，可支，可先将先将导丝送至主支，然后将送至主支，然后将导丝头端指向端指向边支开口支开口回撤回撤导丝，导丝可能会跳入可能会跳入边支开口。支开口。导丝仍不能仍不能进入入边支者可将支者可将2 2根根导丝放入主支，并用放入主支，并用小球囊小球囊扩张主支，主支，这有助于有助于导丝的操的操纵并并进入入边支，支，但是但是这种方法冒有因种方法冒有因边支支闭塞无法再塞无法再进入入导丝而失而失去去边支的支的风险。当当导丝进入主支支架或入主支支架或经主支支
27、架主支支架进入入边支支时有阻有阻力或摩擦力力或摩擦力时，提示，提示导丝经支架外走行，此支架外走行，此时应回回撤撤导丝并重新放置，并重新放置，导丝远端端U U形塑形形塑形有助于有助于导丝通通过主支。主支。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作导丝进入边支的方法模式图：导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支边支 ( (引自引自PCR)PCR)导丝改良分叉病改良分叉病变T T型分叉病型分叉病变在插入在插入导丝后后变为Y Y型分叉病型分
28、叉病变，边支支导丝使分叉病使分叉病变两分支之两分支之间的的夹角得以角得以改良。改良。LouvardLouvard和和LefevreLefevre等的研究等的研究显示，当示，当术前主支和前主支和边支的近端成角（角支的近端成角（角A A）在）在120120以下以下时，放置，放置导丝后角度改良最后角度改良最为明明显，超，超过120120则变化不明化不明显。 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 I I型分叉病变（型分叉病变（T T型）导丝放置后两分支夹角改良成型）导丝放置后两分支夹角改良成Y Y形形，有利进一，有利进一步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利
29、于导丝再次进入边支步操作，主支支架植入时保留边支导丝有利于导丝再次进入边支( (引自引自PCR)PCR)保留保留导丝技技术（jailed wire techniquejailed wire technique）定定义：对于保于保护边支的患者，主支支架支的患者，主支支架时一般一般应在在边支保留支保留导丝（jailedjailed），），这样在主支植入支架后在主支植入支架后边支支导丝就被就被压在主支支架壁外。随后，再将主支在主支支架壁外。随后，再将主支导丝沿沿着着边支开口支开口处的最的最远端支架网眼端支架网眼插入插入边支支远段，再将段，再将被保留在支架外的被保留在支架外的边支支导丝轻轻撤出，送入主
30、支撤出，送入主支远段段（交（交换导丝）。）。优点：点：n有助于保持有助于保持边支血管开通支血管开通n一旦一旦边支支发生生闭塞可提供路塞可提供路标n有助于使分叉病有助于使分叉病变角度保持在有利于角度保持在有利于导丝再次再次进入的角度形入的角度形态n有利于在必要有利于在必要时行行T T支架支架术（provisional T stentingprovisional T stenting）。）。 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 主支植入支架后，主支植入支架后，回撤导丝送入边支，回撤导丝送入边支，然后回撤保留在边然后回撤保留在边支的导丝（支的导丝（jai
31、led），），并送入主支，在扩并送入主支，在扩张边支时支架会变张边支时支架会变形，应行对吻球囊形，应行对吻球囊扩张，必要时边支扩张，必要时边支可植入支架可植入支架( (引自引自PCR)PCR) 保留保留导丝技技术（jailedwiretechnique）注意事注意事项：n在在导丝保留保留时释放支架球囊放支架球囊 动脉比例脉比例应11，不，不宜采用高宜采用高压扩张，否，否则边支支导丝有被有被夹持持风险。n采用保留采用保留导丝技技术时最好不用最好不用亲水涂水涂层导丝，有，有报告放在告放在边支的支的PT GraphixPT Graphix导丝在主支支架后回在主支支架后回撤撤导丝时可可发生断裂，生断裂
32、，应选择BMWBMW等等导丝。n撤出撤出“关关”在支架外的在支架外的导丝时应注意，若注意，若导丝夹持明持明显，在回撤，在回撤导丝时由于反作用力的影响由于反作用力的影响导引引导管可能管可能损失前移失前移损伤冠状冠状动脉开口。脉开口。导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 保留保留导丝技技术 ( (jailed wire technique)jailed wire technique)边支支导丝跨跨过主支支架的位点主支支架的位点选择：主支支架后采：主支支架后采用交用交换导丝技技术交交换导丝，首先将主支，首先将主支导丝弯度弯度对着着边支开口方向回撤，使支开口
33、方向回撤，使导丝通通过对着着边支部分主支部分主支支架最支支架最远的孔的孔进入入边支并送入支并送入边支，此支，此时支架的支架的变形更有利于覆盖或支撑形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原支开口。然后撤回原边支支导丝并送入主支，并送入主支，这步操作易引起指引步操作易引起指引导管深置，管深置，应注意。注意。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 导引导丝的基本操作导引导丝的基本操作边边支支导导丝丝跨跨过过主主支支支支架架的的位位点点选选择择 主主支支支支架架打打开开后后可可有有3 3个个支支架架孔孔（远远、中中、近近）对对着着边边支支开开口口，见见左左图图，a a、b b、c c分分别别代代
34、表表导导丝丝经经近近、中中、远远3 3孔孔进进入入边边支支未未行行对对吻吻球球囊囊扩扩张张之之前前主主支支支支架架形形状状。可可见见导导丝丝经经最最远远端端孔孔进进入入边边支支者者支支架架形形状状有有利利于于覆覆盖盖病病变变，因因此此应应选选择择最最远远的的孔孔通通过过边边支支导导丝丝，方方法法是是导导丝丝弯弯对对着着边边支支开开口口方方向向回回撤撤，使使之之落落入入对对着边支最远的孔着边支最远的孔。( (引自引自PCR)PCR)多数分叉病多数分叉病变采取以下步采取以下步骤：边支保留支保留导丝下主支植入支架下主支植入支架交交换导丝对吻吻扩张若出若出现严重重夹层或或残余狭窄残余狭窄30%30%5
35、0%50%则植入植入边支支架支支架并非所有病并非所有病变都需要都需要进行行预扩张预扩张的重要性：的重要性：预扩张边支能支能导致致夹层，从而妨碍，从而妨碍导丝穿穿过支架壁。支架壁。预扩张后由于成后由于成角永久改角永久改变和和夹层形成，形成，进入入边支将十分困支将十分困难。应根据每一个分支分根据每一个分支分叉叉远段的血管直径段的血管直径选择球囊，从而避免球囊，从而避免发生上述情况生上述情况为避免球囊避免球囊扩张时损伤非病非病变节段，段，应认真真选择合适的球囊合适的球囊长度。在度。在使用使用药物洗脱支架物洗脱支架时，应尽量尽量选择短球囊短球囊进行行预扩张或后或后扩张，避免，避免“区域区域丢失失”（g
36、eographical missgeographical miss）现象象对于直径于直径2.52.5mmmm、有开口病有开口病变或有主支斑或有主支斑块移位至移位至边支可能的支可能的边支病支病变进行球囊行球囊扩张或或对吻球囊吻球囊扩张有助于有助于预防主支支架后防主支支架后边支支闭塞，并且也有助于必要塞，并且也有助于必要时经主支支架插入主支支架插入导丝进入入边支内。支内。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 球囊预扩张球囊预扩张边支支扩张球囊直径不宜球囊直径不宜过大，以免因大，以免因导致致夹层而植入而植入边支支架。支支架。每个球囊每个球囊压力以影像上球囊腰征消失力以影像上球囊腰征消失为标准
37、准。并非所有患者都需要并非所有患者都需要进行行预扩张。急性冠脉。急性冠脉综合征合并合征合并软斑斑块时多可行直接支架多可行直接支架术。对于慢性于慢性稳定性心定性心绞痛，痛，往往也只需往往也只需扩张其中一个分支或两支分其中一个分支或两支分别进行行扩张。此。此时勿需采用勿需采用对吻吻扩张。严重重钙化病化病变可采用旋磨可采用旋磨术，但只能使用一根，但只能使用一根导丝。除。除去偏心斑去偏心斑块往往有利于往往有利于进入入边支。也可考支。也可考虑使用切割球使用切割球囊。囊。旋切旋切对于分叉开口或前降支开口病于分叉开口或前降支开口病变可能有一定用可能有一定用处。不不稳定心定心绞痛和心肌梗死都反映斑痛和心肌梗死
38、都反映斑块较软，不，不经球囊球囊预扩张可直接植入支架，和其它病可直接植入支架，和其它病变一一样分叉病分叉病变也可直也可直接植入支架。接植入支架。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 球囊预扩张球囊预扩张对吻球囊吻球囊扩张：指主支和：指主支和边支球囊同支球囊同时扩张。支架后。支架后对吻球囊吻球囊扩张和和预扩张可用相同的球囊。可用相同的球囊。分叉病分叉病变往往需要往往需要进行行对吻吻扩张，需要两个球囊或，需要两个球囊或一个分叉球囊一个分叉球囊（Avion, InvatecAvion, Invatec）。使用两个使用两个单独球囊具有易于通独球囊具有易于通过、可独立、可独立选择合适的型号、合适
39、的型号、长度和度和扩张压力等力等优点。点。I I型分叉病型分叉病变球囊球囊预扩张可采用可采用对吻球囊吻球囊预扩张，或，或仅对主支血管主支血管预扩张。每个球囊的位置根据病每个球囊的位置根据病变解剖特征及是否有引起近端或解剖特征及是否有引起近端或远端端夹层的危的危险性确定，两个球囊两端不要完全性确定，两个球囊两端不要完全对齐，避免在支架以近避免在支架以近对吻吻扩张。同同时送入两个球囊困送入两个球囊困难时应分分别送入更易送入更易发现问题，如，如导丝交叉、交叉、导丝在支架之外或支架孔未被充分在支架之外或支架孔未被充分扩张。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 对吻扩张对吻扩张主支支架主支支架应
40、既能保既能保证边支通支通过，又能提供足，又能提供足够的支撑力。的支撑力。许多新型支架都兼多新型支架都兼备上述要求。上述要求。Bx VelocityBx Velocity为CypherCypher的支架平台（的支架平台（Cypher SelectCypher Select为Bx Bx AngileAngile）。）。可成功可成功应用于分叉病用于分叉病变。BostonBoston公司的公司的Express 2Express 2（TAXUSTAXUS的支架平台）的支架平台）经桌上和桌上和临床研究床研究证实可用于分叉病可用于分叉病变。其他如。其他如SorinSorin公司的公司的CarbostentC
41、arbostent、OrbusOrbus的的R R支架、支架、AbbottAbbott公司的公司的BiocompatibleBiocompatible支架等支架等经桌上研究可用于分叉病桌上研究可用于分叉病变支架支架术。有学者有学者认为，尽管，尽管还缺乏缺乏资料，料，MedtronicMedtronic公司的公司的DriverDriver支架也支架也应该适合分叉病适合分叉病变。 Multi-link ZetaMulti-link Zeta也可用也可用于分叉病于分叉病变。边支支架支支架应选择跨越病跨越病变外形（外形（profileprofile）较小、小、显影良影良好或好或带有有标记的支架。的支架
42、。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 支架选择支架选择主支和主支和边支直径均支直径均3.03.0mmmm时才采用完全支架才采用完全支架术，即主支和即主支和边支均植入支架。支均植入支架。主支支架后若行主支支架后若行对吻吻扩张残余狭窄仍残余狭窄仍30%30%50%50%可考可考虑边支植入支架。支植入支架。边支直径支直径3.03.0mmmm时应避免在避免在边支植入支架。支植入支架。对于于边支直径支直径2.52.5mmmm者，当者，当发生生闭塞、塞、夹层和和血流障碍血流障碍时可采用可采用补救性支架救性支架术（bailoutbailout）。）。如果如果对两支均两支均进行了旋切，每支均行了旋切
43、，每支均应植入支架植入支架。分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 支架置入支架置入分叉病分叉病变支架之前斑支架之前斑块切除有助于支架展开、减切除有助于支架展开、减轻斑斑块移位和支架后移位和支架后获得最大管腔，并且随得最大管腔，并且随访再狭窄率和再狭窄率和MACEMACE率率较单纯支架支架术组低，但是低，但是预先先DCADCA者即刻成功率者即刻成功率低、院内低、院内MACEMACE率高。率高。有有报告告显示示对9090例分叉病例分叉病变旋切后植入支架，旋切后植入支架，TLRTLR率可率可低至低至7.9%7.9%。但是目前旋切。但是目前旋切导管管仅适合于适合于较大的血管，大的血管，Leve
44、reLevere等等报告在分叉病告在分叉病变旋磨旋磨术应用率不到用率不到2%2%。对有有钙化者采用旋磨有助于改善斑化者采用旋磨有助于改善斑块的的顺应性，从而性，从而使支架使支架结果更果更满意。意。切割球囊也有助于改善切割球囊也有助于改善钙化病化病变顺应性，有利于支架性，有利于支架展开及减少斑展开及减少斑块移位。移位。 分叉病变分叉病变PCIPCI基本技术基本技术 消斑术在分叉病变的应用消斑术在分叉病变的应用 分叉病变单纯支架与分叉病变单纯支架与DCA+DCA+支架对比研究支架对比研究 内容内容基本概念基本概念分叉病分叉病变PCIPCI基本技基本技术分叉病分叉病变支架支架术的基本策略的基本策略药
45、物洗脱支架物洗脱支架时代的分叉病代的分叉病变支架支架术特殊分叉病特殊分叉病变的的处理策略理策略分叉病分叉病变支架支架术展望展望在在DESDES时代前，分叉病代前，分叉病变支架支架术基本方法包括：基本方法包括：主支支架主支支架+ +边支球囊支球囊扩张主支和主支和边支全部支架，两支架近端支全部支架，两支架近端环状重叠状重叠CulotteCulotte方法方法对吻（吻（kissingkissing）支架或支架或V V型支架型支架术：两支架近端平：两支架近端平行，中行，中间形成一金属脊形成一金属脊T T型支架型支架术：通：通过主支支架孔植入主支支架孔植入边支支架支支架（through the sten
46、tthrough the stent），），T T指指throughthrough改良型改良型T T型支架型支架术Y Y型支架方法型支架方法分叉近端支架分叉近端支架术分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略19961996年，年，LefevreLefevre等将分叉病等将分叉病变的的处理策略分理策略分为A A、B B、C C和和D D四型。目四型。目前已前已经发展出多种展出多种变体。体。A A型型处理（理（type A treatmenttype A treatment）：）：先植入先植入边支支架，再植入主支支架，支支架，再植入主支支架，两个支架呈两个支架呈T T型。型。目前已极目前已
47、极为少用少用，仅当放置当放置导丝或或预扩张后后边支再支再进入十分困入十分困难时使用。主要缺点是使用。主要缺点是边支支架放置支支架放置难以理想，而且即使以理想，而且即使边支支支架放置恰当，植入主支支架支架放置恰当，植入主支支架时易于易于导致致边支斑支斑块移位。移位。B B型型处理：主支植入一个支架，理：主支植入一个支架，边支在必要支在必要时再植入支架，两个支架呈再植入支架，两个支架呈T T型，相当于必要性型，相当于必要性T T支架支架术（provisional T stentingprovisional T stenting）。）。在国外部分在国外部分中心，中心，该型型处理占分叉病理占分叉病变的
48、的95%95%以上以上。C C型型处理：即理：即裤裙支架（裙支架（trousers stenttrousers stent）技技术，可在主支或，可在主支或边支先植支先植入支架。尽管造影入支架。尽管造影结果理想，果理想，桌上研究（桌上研究（bench table testbench table test）显示，即示，即使行使行对吻吻扩张，支架植入也不理想。而且，支架植入也不理想。而且该方法方法还存在技存在技术要求要求较高和高和长期随期随访结果果较差等缺点。国外部分中心已放弃差等缺点。国外部分中心已放弃该方法。方法。D D型型处理：在两个分叉开口同理：在两个分叉开口同时放置两个支架，必要放置两个支
49、架，必要时在近端再放置第在近端再放置第三个支架。三个支架。V V支架属于支架属于D D型型处理理。KhojaKhoja等介等介绍的早期的早期Y Y支架也属于支架也属于D D型型处理，但目前也已不再使用。理，但目前也已不再使用。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略分叉病变处理的分型分叉病变处理的分型 分叉病变处理的分型分叉病变处理的分型 为避免避免导丝经支架支架进入入边支的潜在支的潜在难度，部分度，部分学者探索出一些新的分叉病学者探索出一些新的分叉病变方法。方法。巴西法（巴西法（Brazilian approachBrazilian approach）：）：20002000年由年由P
50、erinPerin等提出。两个分支放置等提出。两个分支放置导丝后后预扩张。在插入体内。在插入体内前首先准前首先准备支架，在捏住支架支架，在捏住支架远端局部的同端局部的同时，低，低压扩张支架，将支架，将边支支导丝近端近端边缘经预期支架壁穿期支架壁穿过，将支架重新回塑至原来的形，将支架重新回塑至原来的形态。随后，支架在。随后，支架在2 2根根导丝上送至隆突（因上送至隆突（因边支支导丝穿出而无法再前穿出而无法再前送支架的部位），送支架的部位），释放支架，放支架，边支支导丝还可用于球可用于球囊囊扩张。此方法的缺点是破坏了支架的出厂外形，。此方法的缺点是破坏了支架的出厂外形，能能导致支架致支架profi
51、leprofile增大，并有支架脱落的可能。增大，并有支架脱落的可能。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略分叉病变处理新方法分叉病变处理新方法 澳大利澳大利亚法（法（Australian approachAustralian approach）或意大利法或意大利法（Italian approachItalian approach）：）：均于均于20002000年提出，两者基本相似。年提出，两者基本相似。方法是在两个方法是在两个单独球囊上手工固定支架。器械在独球囊上手工固定支架。器械在2 2根根导丝上送至隆突部，上送至隆突部，对吻吻扩张释放支架。缺点是存在安全放支架。缺点是存在安全隐
52、患，患，如前送支架失如前送支架失败、支架脱位。、支架脱位。术前前进行足行足够预扩张有利于有利于通通过病病变改良改良T T支架（支架（modified T-stentingmodified T-stenting）：20012001年由年由ColomboColombo等提出。与常等提出。与常规T T支架不同之支架不同之处在于，改良在于，改良T T支架支架术植入植入边支支架支支架时，边支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架到位后先置于局部（不到位后先置于局部（不扩张支架），支架），扩张边支支架，然后支支架，然后撤出撤出边支球囊和支球囊和导丝，释放主支支架。缺点是
53、：需要大腔放主支支架。缺点是：需要大腔指引指引导管；广泛使用管；广泛使用2 2个支架；个支架；导丝再再进入入边支并行支并行对吻吻扩张存在潜在的困存在潜在的困难；主支支架主支支架变形和形和边支支架突出至主支支架突出至主支管腔通支管腔通过对吻吻扩张也也难以以纠正正。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略分叉病变处理新方法分叉病变处理新方法 ColomboColombo等等认为，若具，若具备以下特征，以下特征，则更更倾向于使用两个支架。向于使用两个支架。边支直径有多大？重要性如何？支直径有多大？重要性如何？边支从主支支从主支发出的角度是否呈出的角度是否呈锐角？角？边支开口或近段是否存在支开
54、口或近段是否存在严重狭窄？重狭窄？边支支导丝进入是否十分困入是否十分困难？患者是否极高危，患者是否极高危，边支支显得相得相对重要？重要？主支是否主支是否严重狭窄并伴有大量斑重狭窄并伴有大量斑块负荷？荷？分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略边支是否置入支架的决策边支是否置入支架的决策 有有时只有在只有在预扩张主支或主支或边支后才能做出决定。支后才能做出决定。所以，所以，对于部分患者于部分患者应进行以下再行以下再评价。价。直接支架在分叉病直接支架在分叉病变应用价用价值有限。有限。一般而言，在一般而言，在扩张主支前主支前应先将主支和先将主支和边支支导丝到位。到位。扩张主支主支查看看边支情
55、况。支情况。仅在在边支存在支存在严重狭窄或在重狭窄或在扩张主支后明主支后明显恶化化时扩张边支。支。 分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略预扩张后的再评价预扩张后的再评价 主支支架主支支架+ +边支球囊支球囊扩张是是处理分叉病理分叉病变最最简单、应用用最多的方法最多的方法，费用低、再狭窄率比双支架低。用低、再狭窄率比双支架低。主支植入支架并覆盖主支植入支架并覆盖边支开口，可用中、高支开口，可用中、高压扩张，然后将第然后将第2 2根根导丝经主支支架孔植入到主支支架孔植入到边支并支并扩张边支支开口，采用开口，采用对吻球囊吻球囊扩张技技术或或对主支旋切有助于减主支旋切有助于减少斑少斑块移位
56、。如果移位。如果边支用支用亲水涂水涂层导丝保保护，主支植，主支植入支架入支架时应采用低采用低压力力扩张，以免，以免导丝损伤后不易撤后不易撤出。出。主支植入支架后只要主支植入支架后只要边支适当通支适当通畅，长期随期随访通通畅率率就会很高就会很高。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略主支支架主支支架 + + 边支球囊扩张边支球囊扩张多种多种导丝可可经主支支架植入到主支支架植入到边支，此支，此时导丝头端端应塑形成塑形成大大约9090度度，将，将导丝送至主支送至主支远端，然后再回撤，使端，然后再回撤，使导丝头端落入端落入边支开口支开口处主支支架最主支支架最远的支架孔，旋的支架孔，旋转推送推
57、送导丝便可便可进入分支。如果入分支。如果导丝仍不能仍不能进入入边支，可将支，可将导丝头端弯度塑形至端弯度塑形至9090度以上。度以上。亲水涂水涂层导丝阻力小阻力小，易通，易通过支架孔支架孔进入入边支，但有增加支，但有增加边支支夹层的危的危险。导丝仍不能仍不能进入入边支者可采用支者可采用1.51.5mmmm经导丝球囊或球囊或端孔端孔导管管支持，支持，将将导管管远端置入到分支开口端置入到分支开口处有助于有助于导丝经支架孔支架孔进入入边支。支。这种种技技术尤其尤其对分支开口分支开口9090度者帮助度者帮助较大。大。导丝进入入边支后球囊是否能支后球囊是否能进入入边支与支架种支与支架种类、球囊截面、球囊
58、截面积、球、球囊直径和球囊是否打开囊直径和球囊是否打开过有关，有关，经导丝球囊比快速交球囊比快速交换球囊的推球囊的推进性好。性好。小幅快速推小幅快速推进和回撤球囊有助于球囊通和回撤球囊有助于球囊通过支架孔支架孔。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略主支支架主支支架 + + 边支球囊扩张边支球囊扩张球囊不能完全跨球囊不能完全跨过主支支架孔，以免主支支架孔，以免扩张后不后不能撤出球囊；另外球囊能撤出球囊；另外球囊压力不要超力不要超过爆破爆破压，以免破后球囊不易以免破后球囊不易经支架孔撤回；球囊直径不支架孔撤回；球囊直径不宜宜过大以免大以免边支破裂。支破裂。最后均最后均应采用采用对吻球囊
59、吻球囊扩张。主支支架主支支架 + + 边支球囊扩张边支球囊扩张分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略定定义：主支和：主支和边支全部支架，两支架近端重叠，支全部支架，两支架近端重叠，又称又称为裤裙法（裙法（Trousers-stentTrousers-stent）。）。主支植入主支植入支架、支架、边支球囊支球囊扩张后有后有闭塞危塞危险者采用者采用该方方法。通法。通过主支支架植入支架于主支支架植入支架于边支，支，CulotteCulotte方法是其中之一种方法，近端支架方法是其中之一种方法，近端支架环型重叠。型重叠。 分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略Culottes Cu
60、lottes 支架术支架术分叉病变分叉病变CulotteCulotte支架术模式图支架术模式图操作步操作步骤：主支和主支和边支分支分别放置放置导丝每支分每支分别用球囊用球囊扩张将将较直分支的直分支的导丝撤出分支撤出分支先放置于成角先放置于成角较大的分支支架（大的分支支架（有有严重重夹层或或闭塞的一支塞的一支应先植入支先植入支架架）第一个支架植入后回撤第一个支架植入后回撤导丝与球囊，如果直径相当可将其插入另一分与球囊，如果直径相当可将其插入另一分支（未放支架支）支（未放支架支）扩张，球囊不能通，球囊不能通过第一支架第一支架进入入边支者可支者可换用未用未打开打开过、截面、截面较小的球囊小的球囊未放
61、支架支球囊未放支架支球囊扩张时球囊中点在球囊中点在该支开口支开口处的支架孔的支架孔第二个支架植入于另一分支，近端部分与第一个支架的近端部分在分第二个支架植入于另一分支，近端部分与第一个支架的近端部分在分叉近端的血管重叠叉近端的血管重叠将第二个将第二个导丝与球囊送入第一个支架，行与球囊送入第一个支架，行对吻球囊吻球囊扩张，对吻吻扩张可可矫正支架正支架变形形两个支架可不两个支架可不对称重叠，完全覆盖分叉病称重叠，完全覆盖分叉病变便可。便可。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略Culottes Culottes 支架术支架术 Culotte Culotte支架桌上研究结果。对吻扩张后支支
62、架桌上研究结果。对吻扩张后支架变形减轻架变形减轻适用范适用范围：分叉角度分叉角度30309090、甚至大于、甚至大于9090的分叉病的分叉病变分叉病分叉病变只只计划植入一个支架，但划植入一个支架，但边支支严重重夹层、闭塞。塞。评价：操作有一定价：操作有一定难度，即刻效果好，中期随度，即刻效果好，中期随访效果差。效果差。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略Culottes Culottes 支架术支架术概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同概念：每一分支植入一个支架，两支架近端平行并同时释放，中放，中间形成一金属脊。必形成一金属脊。必须同同时植入两个支架。植入两个支架。操作步
63、操作步骤：需要需要较大腔的指引大腔的指引导管，最少管，最少8 8F F大腔指引大腔指引导管管每支分支均放置每支分支均放置强支撑支撑导丝，并且均，并且均预扩张每个装有支架的球囊同每个装有支架的球囊同时送到要放置的部位送到要放置的部位最适合的支架是两个最适合的支架是两个设计相同、支撑力相同、支撑力较好的网管状支架，以好的网管状支架，以保中脊形状保中脊形状同同时扩张会会导致球囊向前（致球囊向前（远端）移位，因此端）移位，因此应分分别扩张起每起每一个支架一个支架然后同然后同时扩张两个球囊，即两个球囊，即对吻吻扩张，两个球囊的，两个球囊的压力力应相同相同分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略对
64、吻或对吻或V V型支架术型支架术分叉病变对吻支架方法模式图分叉病变对吻支架方法模式图适用范适用范围：两支大分支的分叉病：两支大分支的分叉病变，并且分叉近，并且分叉近端血管端血管较大，大，分叉角度小于分叉角度小于7070度度。评价：具价：具备安全快速、安全快速、边支支导丝保持不保持不动、两个、两个支架同支架同时释放等特点。放等特点。 V V支架往往要求近端血管支架往往要求近端血管粗大，主支和粗大，主支和边支管腔直径最好比支管腔直径最好比较接近接近。但往。但往往存在支架往存在支架扩张不充分、再不充分、再进入入较为困困难（左主（左主干除外）、再狭窄干除外）、再狭窄处理棘手和必理棘手和必须使用两个支架
65、使用两个支架等缺点。此外，支架等缺点。此外，支架隆突隆突有可能向近端移位。尽有可能向近端移位。尽管两个支架之管两个支架之间存在存在缝隙，据文献隙，据文献报道，采用道，采用V V支架支架术并不增加并不增加亚急性血栓急性血栓发生率。生率。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略对吻或对吻或V V型支架术型支架术 V支架术桌上研究效果。两支架相支架术桌上研究效果。两支架相邻部分存在缝隙（星号）邻部分存在缝隙（星号）操作步操作步骤：主支和主支和边支分支分别放置放置导丝分分别行球囊行球囊扩张或或对吻球囊吻球囊扩张将将边支支导丝撤回撤回主支植入支架，支架覆盖分支开口，并保留主支主支植入支架，支架覆
66、盖分支开口，并保留主支导丝将第二根将第二根导丝经主支支架送入分支主支支架送入分支球囊球囊扩张分支开口分支开口边支植入支架支植入支架对吻球囊吻球囊扩张适用范适用范围：用于主支植入支架、：用于主支植入支架、边支球囊支球囊扩张后有后有边支支闭塞危塞危险者，与者，与Culotte Culotte 方法不同之方法不同之处是两支架近端不是两支架近端不重叠。重叠。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略T T型支架术型支架术操作步操作步骤：往往需：往往需8 8F F大腔指引大腔指引导管。步管。步骤如下：如下：两分支均放置两分支均放置导丝并并预扩张先将分支支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口先将分支
67、支架送到位，然后送主支支架覆盖分支开口将分支支架深入主支将分支支架深入主支1 1mmmm，然后高然后高压扩张使支架展开充使支架展开充分，以免再分，以免再扩张时通通过球囊困球囊困难扩张分支支架之前主支支架分支支架之前主支支架应定位好，要覆盖定位好，要覆盖边支开支开口，以免分支支架后阻碍主支支架到位口，以免分支支架后阻碍主支支架到位分支分支扩张满意后撤回分支球囊和意后撤回分支球囊和导丝高高压扩张主支支架主支支架必要必要时可重置可重置导丝于于边支并行支并行对吻吻扩张。分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略改良改良T T型支架术型支架术分叉病变改良分叉病变改良“T”支架方法模式支架方法模式图
68、图操作方法：操作方法：分分别对每支并每支并预扩张根据每支血管直径根据每支血管直径选择两个球囊两个球囊将支架捆将支架捆绑到两个球囊的近端到两个球囊的近端1/21/2，选用用X X线可可见支架，如支架，如NIR NIR RoyalRoyal和和ACS DuetACS Duet支架支架如果如果选用用预装支架，可先将支架在体外装支架，可先将支架在体外扩张，将另一球囊送入，将另一球囊送入支架并捆支架并捆绑一起一起将两球囊沿两将两球囊沿两导丝送入，直至支架送入，直至支架远端抵达分叉病端抵达分叉病变的脊，未的脊，未被支架覆盖的球囊分被支架覆盖的球囊分别送入每一分支送入每一分支同同时扩张两个球囊，植入支架位于
69、分叉近端两个球囊，植入支架位于分叉近端必要必要时某一分支仍可再植入支架某一分支仍可再植入支架适用范适用范围：适用于病：适用于病变仅位于分叉近端（位于分叉近端（3 3型病型病变）、）、分支直径分支直径33mmmm的分叉病的分叉病变。 分叉病变支架术的基本策略分叉病变支架术的基本策略分叉近端支架术分叉近端支架术分叉病变近端支架方法模式图分叉病变近端支架方法模式图内容内容基本概念基本概念分叉病分叉病变PCIPCI基本技基本技术分叉病分叉病变支架支架术的基本策略的基本策略药物洗脱支架物洗脱支架时代的分叉病代的分叉病变支架支架术特殊分叉病特殊分叉病变的的处理策略理策略分叉病分叉病变支架支架术展望展望药物
70、洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术挤压支架支架术是是药物洗脱支架物洗脱支架时代代对分叉病分叉病变支架支架术的新的新发展。随着研究的深入，目前已展。随着研究的深入，目前已经发展出多种展出多种术式。式。标准准挤压（standard crushstandard crush）逆逆挤压（reverse reverse crushcrush）或或内内挤压（internal internal crushcrush）倒倒挤压（inverted inverted crushcrush）和和逐逐步步挤压（step step crushcrush）挤压支架术挤压支架术( (Crushing
71、)Crushing)概念：概念：标准准挤压支架支架术通常通常简称称挤压支架支架术（crushing stentcrushing stent），），相相对于于内内挤压为外外挤压（external crushexternal crush）。）。一般采用一般采用7 7F F导引引导管，将主支和管，将主支和边支两个支架均放置到位，先支两个支架均放置到位，先扩张边支支架，然后支支架，然后扩张主支支架（主支支架主支支架（主支支架挤压边支支架）。支支架）。操作步操作步骤：主支和主支和边支支架均送至相支支架均送至相应位置位置释放放边支支架支支架释放主支支架，放主支支架，挤压边支支架，此支支架，此时边支开口往往
72、存在支开口往往存在变形。形。挤压支架支架术的的评价：价：ColomboColombo等等认为，挤压支架支架术可能存在以下可能存在以下优势：安全快速，缺血事件短安全快速，缺血事件短支架支架间隙（隙（gapgap）小或无小或无一般不用再次通一般不用再次通过边支支边支造影成功率支造影成功率较高，再狭窄率高，再狭窄率较低。造影低。造影显示，示，挤压支架支架术后若不行后若不行对吻吻扩张，边支再狭窄率支再狭窄率为20%20%25%25%。挤压支架支架术的缺点之一是必的缺点之一是必须使用两个支架，使用两个支架，但研究但研究显示，分入示，分入单个支架个支架组的一半患者最的一半患者最终还是需要两个支架。此外，是
73、需要两个支架。此外，由于由于边支开口有三支开口有三层支架，支架，边支事支事实上被上被“关关闭”）（）（jailedjailed）。药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术标准挤压术标准挤压术( (Standard crushing)Standard crushing)标标准准挤挤压压支支架架术术( (Standard Standard crushing crushing stent)stent)OrmistonOrmiston等等进行的桌上研究行的桌上研究显示，示，为矫正支架正支架变形和良好形和良好贴壁，壁，挤压支架后仍支架后仍应进行行对吻吻扩张，这对于于药物洗脱支架至
74、关重要。然而，物洗脱支架至关重要。然而，对吻吻扩张又使得原本又使得原本简单的技的技术变得格外复得格外复杂。标准准挤压（外（外挤压）后重新送入）后重新送入边支支导丝，行，行对吻吻扩张边支开口支开口贴附附往往更好，能修复支架往往更好，能修复支架变形。但形。但在在挤压支架后支架后对吻吻扩张难度极大度极大。对吻吻扩张时主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架主支球囊直径至关重要，球囊大小适中可修复支架变形。形。ColomboColombo等研究等研究显示，示，20032003年来年来挤压支架后支架后对吻吻扩张有逐有逐渐增加的增加的趋势。在在20042004年的年的PCRPCR会会议上，上，Colo
75、mboColombo报告了告了5959例共例共6767处分叉病分叉病变（真性分（真性分叉病叉病变占占71%71%）采用）采用CypherCypher行行挤压支架支架术的的6 6个月个月结果。在果。在5959例患者中例患者中共有共有2020例例挤压后后对吻吻扩张。结果果显示，示，挤压后后对吻吻扩张的患者造影主的患者造影主支和支和边支即刻管腔增加更多，后期管腔支即刻管腔增加更多，后期管腔丢失更少。失更少。对吻吻扩张后后边支再支再狭窄率也有降低的狭窄率也有降低的趋势。标准挤压后对吻扩张标准挤压后对吻扩张药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术挤压支架后对吻扩张的挤压支架后对吻
76、扩张的6 6月再狭窄率月再狭窄率标准挤压支架术后对吻扩张标准挤压支架术后对吻扩张 在采取必要性（在采取必要性（provisionalprovisional）支架支架术时，若，若边支需要植入支架支需要植入支架时可以采用倒可以采用倒挤压支架支架术。6 6F F导引引导管，先管，先释放主支支架，采用球囊在主支放主支支架，采用球囊在主支挤压边支支架。支支架。操作步操作步骤：主支置入支架主支置入支架边支球囊支球囊扩张边支支结果不果不满意，意，则在主支保留球囊（在主支保留球囊（balloon parkingballoon parking）下置入下置入边支支架支支架扩张主支球囊，在主支支架内主支球囊，在主支
77、支架内挤压边支支架，支支架，边支支架主支段被支支架主支段被压扁在主支支架扁在主支支架内内贴向主支支架壁。向主支支架壁。评价：价：能根据情况决定能根据情况决定边支是否置入支架（必要性支架支是否置入支架（必要性支架术）边支开口无支开口无缝隙（隙（gapgap）边支被永支被永远“关关闭”，不可能再植入支架，不可能再植入支架内内挤压后不宜后不宜进行行对吻吻扩张，否，否则支架可能支架可能严重重变形形目前目前仅停留在停留在实验阶段，无系段，无系统临床研究床研究结果。果。OrmistonOrmiston等在等在20042004年的年的PCRPCR会上会上报告的病例告的病例结果果显示，示，1 1年随年随访无再
78、狭窄。无再狭窄。药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术逆挤压（逆挤压（reverse crushreverse crush）或内挤压（或内挤压（internal crushinternal crush） 内挤压桌上研究效果图内挤压桌上研究效果图：主支支架后在保留主球囊：主支支架后在保留主球囊时释放边支支架（图上中），然后扩张主支球囊，挤时释放边支支架（图上中），然后扩张主支球囊，挤压边支支架压边支支架内挤压后对吻扩张易导致支架变形（三角）内挤压后对吻扩张易导致支架变形（三角）倒倒挤压可使得再次通可使得再次通过更加容易，更加容易，边支覆盖也支覆盖也更好。与更好。与标准准
79、挤压相似，也使用相似，也使用7 7F F导引引导管，管，不同的是，不同的是，边支支架比主支支架更靠近主支近支支架比主支支架更靠近主支近端，端，边支支架支支架挤压主支支架。主支支架。逐步逐步挤压与与标准准挤压类似，但可使用似，但可使用6 6F F导引引导管，前送并管，前送并释放放边支支架。支支架。药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术倒挤压（倒挤压（inverted crushinverted crush）和逐步挤压（和逐步挤压（step crushstep crush） 定定义：必要性支架（：必要性支架（provisional T stenting, PTSprovi
80、sional T stenting, PTS）即先在主支即先在主支植入支架，植入支架，仅在需要在需要时植入植入边支支架。支支架。操作步操作步骤：主支植入支架主支植入支架通通过支架支架扩张边支支对吻吻扩张矫正支架正支架变形形若若边支支结果不果不满意，意，则考考虑通通过主支支架主支支架侧壁植入壁植入边支支架。支支架。优点：点：成功率成功率较高高费用用较低低并并发症症发生率低生率低再次介入更少。国外研究再次介入更少。国外研究显示，示，7 7月靶病月靶病变血运重建率低于血运重建率低于15%15%。适用范适用范围：法国学者：法国学者LefevreLefevre等等认为，必要性支架必要性支架术是是处理假性
81、分理假性分叉病叉病变（包括（包括2 2型、型、3 3型和型和4 4a a型）的型）的“金金标准准”。多数患者。多数患者仅需一个需一个支架。支架。药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术必要性必要性T T支架术支架术必必要要性性T T支支架架术术（桌桌上上研研究究）：主主支支植植入入支支架架后后对对吻吻扩扩张张，若若边边支支结结果果不不满满意意则则考考虑虑植植入入边边支支支支架架。边边支支支支架架与与主主支支支支架架之之间间若若留留有有间间隙隙（gapgap）则则可可能能导导致致再再狭狭窄窄（左左中中、左左下下）；若若边边支支支支架架在在主主支支支支架架内内留留出出太太多
82、多，则以后进入主支远端困难（右中、右下）则以后进入主支远端困难（右中、右下）即使在即使在药物洗脱支架物洗脱支架时代，分叉病代，分叉病变策略也存在一定的策略也存在一定的局限性。局限性。 药物洗脱支架用于分叉病变的局限性药物洗脱支架用于分叉病变的局限性 药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术分叉病变植入药物洗脱支架的局限性分叉病变植入药物洗脱支架的局限性PTSCulotteV V（对吻）对吻）Crush内挤压内挤压边支导丝安全性边支导丝安全性边边支支支支架架植植入入困困难难或不可能或不可能边支开口间隙边支开口间隙植植入入支支架架时时边边支支保留导丝保留导丝多层支架多层支架
83、必必须须植植入入两两个个支架支架* * PTSPTS：必要性必要性T T支架术；支架术；* *无法行必要性支架术；无法行必要性支架术；V V支架的应用范围有限支架的应用范围有限在分叉病在分叉病变植入植入DESDES时应采用合适的支架策略。多采用合适的支架策略。多项研究研究显示，真示，真性分叉病性分叉病变SESSES支架支架术后，无后，无论边支是否植入支是否植入SESSES，主支再狭窄率主支再狭窄率均均显著降低，但若在著降低，但若在边支也植入支也植入SESSES，则边支的再狭窄率可能高于支的再狭窄率可能高于边支球囊支球囊扩张。因此，只要。因此，只要边支球囊支球囊扩张后后结果果满意，一般不建意，一
84、般不建议植入支架。植入支架。若考若考虑在主支和在主支和边支同支同时植入植入SESSES时，应选择合适的支架合适的支架术，边支支支架支架应充分覆盖充分覆盖边支开口。但意大利学者支开口。但意大利学者RaghuRaghu等的研究表明，在等的研究表明，在处理分叉病理分叉病变时，可以容，可以容许一定程度的一定程度的“区域区域丢失失”（geographic missgeographic miss），），在球囊在球囊扩张部位即使有部分区域未被部位即使有部分区域未被DESDES完全覆盖，也不会增加再狭窄率。完全覆盖，也不会增加再狭窄率。DESDES时代的分叉病代的分叉病变支架支架术还有待探有待探讨。研究研究发
85、现，在，在挤压支架支架术后再行后再行对吻吻扩张效果更好，其效果更好，其边支再狭支再狭窄率更低（窄率更低（35%35%与与12.5%12.5%，P P=0.11=0.11）。）。目前多数学者主目前多数学者主张采用能完采用能完全覆盖病全覆盖病变的改良的改良Provisional TProvisional T支架、支架、CulotteCulotte支架、支架、V V支架或支架或挤压支架等方法。支架等方法。 药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术小结小结ColomboColombo等主等主张，在需要，在需要处理分叉病理分叉病变时，采用，采用挤压支支架架术可望取得可望取得较好效
86、果。当主支和好效果。当主支和边支均支均拟植入支架植入支架时，预扩张边支和主支（必要支和主支（必要时）；）；考考虑使用使用6 6mmmm长的切割球囊的切割球囊预扩张边支，若支，若严重重钙化，考化，考虑使用切使用切割球囊或旋磨；割球囊或旋磨；采用采用V V支架或支架或CrushCrush支架支架术；若采若采用用CrushCrush支架，支架，应在在crushcrush后再次将后再次将导丝送入送入边支并支并进行高行高压（14141616atmatm）后后扩张，然后采用，然后采用8 81010atmatm进行行对吻吻扩张（PCR, 2004PCR, 2004）。）。支架支架变形可能能形可能能导致：致：
87、易于易于发生生亚急性支架血栓；急性支架血栓；易于易于发生再狭窄；生再狭窄；限制以后限制以后进入血管。因此，入血管。因此，除除个个别情况（内情况（内挤压）外，多数分叉病）外，多数分叉病变支架支架术出出现的的支架支架变形均形均应进行行对吻吻扩张矫正支架正支架变形形。小结小结药物洗脱支架时代的分叉病变支架术药物洗脱支架时代的分叉病变支架术内容内容基本概念基本概念分叉病分叉病变PCIPCI基本技基本技术分叉病分叉病变支架支架术的基本策略的基本策略药物洗脱支架物洗脱支架时代的分叉病代的分叉病变支架支架术特殊分叉病特殊分叉病变的的处理策略理策略分叉病分叉病变支架支架术展望展望特殊分叉病变的处理策略特殊分叉
88、病变的处理策略假性分叉病假性分叉病变病病变位于主支或分叉水平的近端和位于主支或分叉水平的近端和远端，端，边支开口未累及，支开口未累及，处理相理相对较为简单。在在处理理3 3型和型和4 4a a型分叉病型分叉病变时应避免支架避免支架刚好放在病好放在病变水平（分叉近端或水平（分叉近端或远端），否端），否则容易容易导致斑致斑块移位并移位并可能被迫植入第二个支架。可能被迫植入第二个支架。多数学者建多数学者建议采取采取B B型型处理（必要性理（必要性T T支架）支架）。先在两。先在两个分支放置个分支放置导丝，在保留，在保留边支支导丝的情况下主支植入的情况下主支植入支架。支架。边支出支出现“雪橇效雪橇效应
89、”后，撤出主支后，撤出主支导丝并沿并沿支架支架远端网眼送入端网眼送入边支，撤出被支，撤出被“关关”在支架外的在支架外的边支支导丝至支架近端后再送入主支至支架近端后再送入主支远端，送入分支球囊，端，送入分支球囊，再送入主支球囊，再送入主支球囊，对吻球囊吻球囊扩张，结果不果不满意意则植入植入边支支架。支支架。假性分叉病变（假性分叉病变（2, 3, 42, 3, 4a a型）型） 4a4a型分叉病型分叉病变新方法：新方法：20032003年，年，DardasDardas等介等介绍了一种了一种使用使用较小球囊保小球囊保护边支的支的4 4a a型分叉病型分叉病变处理方法。在理方法。在主支和主支和边支送入
90、支送入导丝后，将支架直接放在病后，将支架直接放在病变处，然，然后将一普通球囊送入无病后将一普通球囊送入无病变的的边支，仔支，仔细调整支架位整支架位置，使其正好位于置，使其正好位于边支起始后，支起始后，边支球囊一半在支球囊一半在边支支一半在主支，其直径一半在主支，其直径应较血管直径略小。然后同血管直径略小。然后同时给支架（正常支架（正常压力）和球囊（低力）和球囊（低压）加）加压，必要，必要时适当适当回撤主支支架球囊再行回撤主支支架球囊再行对吻吻扩张。为避免避免夹层，每次，每次均均应同同时扩张边支球囊。支球囊。作者作者认为，采用，采用该方法既能方法既能避免斑避免斑块移位，又能保持支架几何形移位，又
91、能保持支架几何形态。特殊分叉病变的处理策略特殊分叉病变的处理策略假性分叉病变（假性分叉病变（2, 3, 42, 3, 4a a型）型） DardasDardas等推荐的等推荐的4 4a a型分叉病变新方法型分叉病变新方法 4 4型分叉病型分叉病变较为少少见（10%95%95%。非。非Q Q波心肌梗死率波心肌梗死率5%5%，1 1月急性与月急性与亚急性急性闭塞率塞率为0.4%0.4%1%1%。撤出植入主支支架撤出植入主支支架时保留的保留的导丝和撤出和撤出对吻吻扩张球囊球囊时可能可能导致左主干或右冠开口致左主干或右冠开口夹层。使用使用药物洗脱支架能降低再狭窄率（尤物洗脱支架能降低再狭窄率（尤为主支
92、），但也主支），但也存在一些尚待解决的存在一些尚待解决的问题。新的支架策略和新型器械可能新的支架策略和新型器械可能进一步改善分叉病一步改善分叉病变PCIPCI的的结果。果。分叉病变支架术展望分叉病变支架术展望结论与展望结论与展望谢谢！谢谢！ Thank you very much!Peter LibbyPeter LibbyDr Eugene Braunwald (Harvard University)Russell RossRussell Ross分叉病变分叉病变PCIPCI主要投照体位主要投照体位分叉病变分叉病变体位体位价值价值前降支对角支前降支对角支回旋支钝圆支回旋支钝圆支右冠远端分叉右
93、冠远端分叉RAO0RAO01010+Cranial 40+Cranial 40LAO 45LAO 45+Cranial 25+Cranial 25或蜘蛛位或蜘蛛位RAO 15RAO 15+Caudal 25+Caudal 25蜘蛛位或改良蜘蛛位（蜘蛛位或改良蜘蛛位（LAOLAO更小）更小）APAP位位+ +Cranial 20Cranial 20LAO 40LAO 40Caudal 10Caudal 10主要参考体位主要参考体位边支植入支架时正交参照体位边支植入支架时正交参照体位常规体位常规体位核对边支开口位置核对边支开口位置常规体位常规体位常规体位常规体位分叉病变植入药物洗脱支架的局限性分叉病变植入药物洗脱支架的局限性PTSCulotteV V（对吻）对吻）Crush内挤压内挤压边支导丝安全性边支导丝安全性边边支支支支架架植植入入困困难难或不可能或不可能边支开口间隙边支开口间隙植植入入支支架架时时边边支支保留导丝保留导丝多层支架多层支架必必须须植植入入两两个个支架支架* * PTSPTS：必要性必要性T T支架术；支架术；* *无法行必要性支架术；无法行必要性支架术；V V支架的应用范围有限支架的应用范围有限
