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1、产科前置胎盘诊疗常规【定义】：妊娠28周后胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。【前置胎盘的分类】：1、前置胎盘 包括完全性前置胎盘，部分性前置胎盘2、低置胎盘 附着于子宫下段、胎盘边缘距子宫内口距离20mm。包括边缘性前置胎盘，低置胎盘【诊断要点】：1.症状：妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性阴道流血2.体征：孕妇反复出血可呈贫血貌，急性大量出血可致失血性休克。3.腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清楚，子宫大小与妊娠周数相符。胎位清楚，常伴有胎先露高浮或臀位、横位等异常胎位。4.推荐经阴道超声检查确诊。超声检查“四要素”：明确胎盘附着位置；胎盘边缘距宫颈内口距离或超出宫颈内口距离；覆盖子宫颈内口胎盘的厚度
2、；子宫颈管的长度。注意是否合并胎盘植入。5.对于是否合并胎盘植入：利用超声评价胎盘植入的评分系统，根据临床表现、既往剖宫产术史及次数、胎盘血窦数目及大小、子宫肌层厚度、胎盘位置、桥接血管、子宫颈形态及血流等情况进行综合评估。MRI检查可协助评估植入的深度、宫旁侵犯、与周围器官的关系。【辅助检查】常规检查：血常规、便、尿常规、凝血七项、生化全项、甲状腺功能、术前四项、血型、心电图、心脏彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、胎儿电子监护、胎儿及附属物彩超，如为后壁胎盘无法评估植入情况需查MRI。【处理原则】 对孕妇和胎儿状况进行全面评估：(1)准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等
3、。(2)评估阴道出血量。(3)评估子宫收缩情况。(4)评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形。 一、 期待治疗适用于一般情况良好，胎儿存活，阴道流血不多，无需紧急分娩的前置胎盘孕妇。1.一般处理：适当休息，高纤维素饮食，避免便秘。密切监测孕妇的生命体征及阴道流血情况。监护胎儿情况。 2.纠正贫血3.宫缩抑制剂（详见早产诊疗常规）4.糖皮质激素促胎肺成熟。（详见早产诊疗常规）5.预防血栓（VTE筛查）二、终止妊娠的时机及方式终止妊娠的时机取决于孕周、胎儿大小、阴道流血情况、胎盘植入的严重程度、是否合并感染、是否已临产、妊娠期合并症及并发症等诸多因素。应根据产前症状个
4、体化确定分娩时间。时机：1.无症状的前置胎盘孕妇，推荐妊娠3638周终止妊娠； 2.有反复阴道流血史、合并胎盘植入或其他相关的前置胎盘或低置胎盘孕妇，考虑妊娠34 37周终止妊娠。方式：1.无症状、无头盆不称的低置胎盘者，尤其是妊娠35周后经阴道超声测量胎盘边缘距子宫颈内口为1120mm的孕妇可考虑自然分娩。2.剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式。 择期剖宫产术是首选，同时注意避免过早干预。 三、紧急剖宫产术的指征：（1）前置胎盘孕妇可出现大出血甚至休克；（2）在期待过程中，出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿可存活；（3）临产后诊断的前置胎盘，阴道流血较多，估计短时间内不能自然分娩者，需行紧急剖宫
5、产术终止妊娠四、术前术中注意事项：1、术前：根据胎盘位置及植入情况制定合理的手术方案。(1)术前充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书。(2)充分备血。(3)联合麻醉科、检验科、输血科、ICU 及新生儿科共同救治。(4)确保手术期间的止血药物和用品，例如前列腺素类药物、止血海绵等。(5)预防性抗感染治疗。2、术中：前置胎盘：(1)子宫切口的选择的原则：避开胎盘；安全迅速娩出胎儿；便于术后止血。(2)止血措施：胎儿娩出后，立即用止血带捆扎子宫下段。同时使用宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。对于剥离面出血。灵活采用各种缝合止血技术，包括子宫下段防波堤样缝合术及编织样缝
6、合成形术、子宫下段环形蝶式缝合术、子宫下段多方位螺旋缝合成形术等方法止血，同时配合采用各种子宫血管缝扎及血管栓塞术。(3)术中注意孕妇手术野失血及阴道流血情况，配合麻醉师了解孕妇生命体征，切勿为了挽救子宫而忽视出血量。若采取各项措施均无效，应向家属交待病情，果断切除子宫。五、前置胎盘合并胎盘植入的处理措施建议择期剖宫产终止妊娠。后壁胎盘或前侧壁胎盘植入者，可行子宫下段剖宫产术；前壁胎盘植入者，行子宫体部剖宫产术。胎儿娩出后，依据出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情决定处理方式，主要包括子宫切除术及保守治疗。（1）子宫切除术：适应证：出血速度是反映病情轻重的重要指标，短时间内大量出血(数
7、分钟内出血2000 m1)，在保守性药物及手术干预无效的情况下，应果断切除子宫。子宫切除术类型：推荐子宫全切除术。胎儿娩出后不剥离胎盘直接缝合切口后行子宫全切除术。 （2） 保守治疗：对生命体征平稳、出血量不多、植入范围小者行保守治疗。保守性手术：局部缝扎止血，可采用局部“8”字、间断 环状缝合或BLynch法缝合、压迫止血。药物治疗：治疗胎盘植入的药物有甲氨蝶呤、米非司酮等。给药途径和用药剂量根据胎盘植入的部位、深浅和面积大小而异。（3）如为凶险性前置胎盘、胎盘植入累及膀胱请泌尿外科会诊。盆腔粘连严重，请普外科会诊。六、术后加强病情观察及评估1.如术中失血量多，病情危重术后转入ICU继续治疗
8、。2.术后严密监测孕妇心肺等重要器官的功能。3.术后严密观察腹腔、阴道出血量。4.术后应用广谱抗生素预防感染。5.术后当天及术后第一天复查血、尿常规、凝血功能、生化等相关检验，了解有无感染征象、及时纠正电解质紊乱。6.术后24小时再次评估VTE风险，查双下肢深静脉多普勒彩超。7.术后可超声随访子宫、残留胎盘的情况。七、低置胎盘可自然分娩低置胎盘孕妇在进行阴道试产时，一定要做好行紧急剖宫产术和输血的准备。建议在有条件的 医疗机构，备足血源，严密监测下行阴道试产。需充分与孕妇及家属沟通分娩方式及风险。1、产程中的重要步骤是协助胎先露下降，压迫止血：宫口开大3cm以上行人工破膜，使胎头下降压迫胎盘前置部分止血。2、产程中采用连续胎心电子监护密切注意胎心变化。3、若人工破膜后，胎头下降不理想，仍有出血，或产程进展不顺利，应立即改行剖宫产术。4、胎盘处理要点：（1）尽早使用针对子宫下段收缩的药物如前列腺素类、麦角新碱等。（2）如胎盘自娩困难，或出血增多，需人工剥离胎盘，操作须轻柔，慎防损伤子宫下段，并警惕胎盘粘连或植入的可能。 （3）同时行子宫按压、宫腔填塞等措施控制出血。（4）如经以上处理，仍不能止血，应果断采取手术操作、介入 治疗，甚至行子宫切除术等措施止血。产后观察同术后。
