《脑梗死护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗死护理查房（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房神经内科实习小组神经内科实习小组 2013-8-28 2013-8-28脑梗死的概述脑梗死的概述 脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。 脑梗死的分类及病因(一)非栓塞性脑梗死的病因有： 1动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 2动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血
2、栓。 4血液病红细胞增多症等易发生血栓。 5机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。 (二)栓塞性的脑梗死的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。主要为心源性与非心源性两类： 1心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。脑梗死的分类
3、及病因临床表现脑梗死的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒钟症状发展到高峰，多数完全性卒中。常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。病例病例基本资料：患者何德义，男性，年龄59岁，原籍四川省南充，已婚已育。主诉：被发现左侧肢体无力4小时生活情况：生于原籍，来深探亲，无吸血虫疫水接触史，既往长期饮酒，吸烟，每天2包，否认性病及冶游史。社会因素：子女健康，有家人陪护现病史患者于8月14日上午7时被家人发现躺在地上，左侧肢体不能活动，语言含糊难辨，无肢体抽搐，无二便失禁，无神志丧失。 于当天
4、6时急送我院查头颅CT未见明显异常，无呕吐，无肢体抽搐，肢体无力为持续性，为进一步治疗收入我科，于11时拟“右侧大脑半球大面积梗死”平车送入科室。查体： T：36.5、P：60次/分、R；19次/分、BP：135/82mmHg。神志嗜睡，构音欠佳，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢肌力-级，右侧肢肌力级。无发热，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无头痛，无腹痛腹泻，胃纳差一般，二便通常，睡眠尚可。入院后医嘱予级护理，3升/分鼻塞给氧，低盐低脂饮食，给予抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环清除氧自由基、脱水降颅内压等对症治疗。现病史既往史过去史：既往否认高血压病史，否认冠心病、中风。否认药物食物过敏史，无
5、肝炎结核等传染病史，否认外伤史、手术史。个人史：生于原籍，来深探亲。既往长期饮酒、吸烟，每天2包，否认性病及冶游史。婚姻史：已婚已育，子女健康家族史：否认家族内类似病史。否认遗传史。客观资料2013-8-14，颅脑CT，脑实质未见异常密度影，脑室系统未见增宽。2013-8-15，心脏超声诊断检查，提示主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常；颈部血管超声诊断，提示右侧颈动脉分叉粥样硬化形成，未见明显管腔狭窄。2013-8-16，四肢超声诊断检查提示右侧股动脉粥样硬化斑块形成，未见其他明显异常2013-8-20，颅脑CT，右侧额颞顶叶及基底节区见大片低密度区，梗塞区密度更低，占位效应较
6、前片明显。2013-8-23，心内科会诊，心电图提示心律为窦性心律过缓伴不齐；偶发性室上性早搏。实验室检查2013-8-14，血液检查免疫检查提示VitB12；生化检查提示同型半胱氨酸。2013-8-18，血液检查提示血钾偏低，乳酸激酶，乳酸脱氢酶。主要护理诊断主要护理诊断1.躯体移动障碍2.调节颅内压能力下降3.低效型呼吸型态4.营养失调：低于机体需要量5.皮肤完整性受损的危险6.便秘7.知识缺乏1.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施： 1：心理护理，提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪增强自我
7、照顾的能力；2：生活护理，将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚用温水全身擦拭，促进患肢血液循环；1.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关3：用药护理，严格掌握使用溶栓抗凝药物的剂量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化； 4：康复护理，与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复2.调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现护理措施：1）密切观
8、察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现3.低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善护理措施：1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予沐舒坦抗炎祛痰治疗。4.营养失调；与机体需要，疾病消耗有关营养失调；与机体需要，疾病消耗有关
9、预期目标预期目标：病人保持良好的营养状态：病人保持良好的营养状态护理措施：1.静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供多种维生素、果汁。3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。5.知识缺乏，与缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识有关。预期目标：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。护理措施：向病人及家属讲解疾病的相关知识，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水。6.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次护理措施：1）行顺时针腹部按摩。2）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。3）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。7.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损护理措施：1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损护理小结
