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1、小儿急性肠系膜淋巴结炎罗平县人民医院v1、概述v肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis) 为小儿腹痛的常见病因之一,临床上易与急性阑尾炎相混淆,多见于7岁以下的小儿,多属病毒感染。常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于冬春季节,常在急性上呼吸道感染病程中并发,或继发于肠道炎症之后。典型症状为发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘。v急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎(acute nonspecific mesenteric lymphadenitis),由Brenneman(1921)首先提出,一般病例药物治疗有效,少数肠系膜淋巴结炎化脓后形成脓肿,
2、则需外科治疗。v2、病因及病理病因病因:v由于远端回肠的淋巴引流十分丰富,回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后,病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎。病理:病理:v病毒感染者表现为肠系膜淋巴结增生、水肿、充血,但培养为阴性。v沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。v3发病机制v小儿肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其动脉弓分布,十分丰富。回肠末端和回盲部尤著,小肠内容物常因回盲瓣的作用,在回肠末端停留,故肠内细菌及病毒产物易在该处吸收。v4症状v典型表现为在上呼吸道感染后有
3、咽痛、倦怠不适,继之发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘。v约20%的病儿有颈部淋巴结肿大。v腹痛是本病最早出现的症状,可在任何部位,但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结,故以右下腹常见,腹痛性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛,在两次疼痛间隙患儿感觉较好。v最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,压痛部位靠近中线或偏高,不似急性阑尾炎时固定,并且程度较急性阑尾性炎轻微,反跳痛及腹肌紧张少见。v偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。v有些患者可能并发肠梗阻,应注意观察。年龄较小患儿在临床上出现与阑尾炎相似的症状,但病情较轻,而无腹肌紧张者,应考虑急性肠系膜淋巴结炎,一般经过
4、禁食、静脉输液、抗生素等治疗后腹痛可明显好转,无需手术治疗。但有时很难与阑尾炎鉴别,治疗观察症状不见好转者宜手术探查。 v当患儿在临床上出现发热、腹痛、呕吐且伴有上呼吸道感染,或发生于肠道炎症之后,无腹肌紧张者应考虑急性肠系膜淋巴结炎。5、并发症v本身常为上呼吸道感染并发症,因患儿多有呕吐、进食少,故水、电解质紊乱常见;有些患者可并发肠套叠,并发肠梗阻。本病的特点:v1.大多在上呼吸道感染或肠道感染中并发,临床有发热、腹痛、呕吐等表现。v2.腹痛以右下腹痛常见,呈阵发性、痉挛性痛,反跳痛及腹肌紧张少见。v3.腹部压痛不固定,可随体位改变而变化。v4.超声检查示肠系膜淋巴结肿大。v5.诊断本病需
5、与急性阑尾炎、肠蠕动亢进、肠蛔虫症等急腹症相鉴别。v6、检查v起病后白细胞可正常或轻度增高。v病理表现为淋巴结增生、水肿、充血,但培养常为阴性。大、小便常规均正常。 v超声检查表现为腹腔肠系膜增厚,并可见肠系膜淋巴结多发肿大,大小不等,多位于右下腹,其外形光滑、完整,皮髓质分界清,呈低回声,其内回声均匀,腹腔可见少量液性暗区。并可鉴别急性阑尾炎、盆腔炎、卵巢疾病。v【超声检查方法】v最好空腹。取仰卧位,充分暴露腹部,先用3.5 MHz的腹部探头,常规对肝胆胰脾双肾进行检查,并对整个腹腔进行全面扫查,检查腹腔有无肿块、积液、肠管扩张、阑尾有无增大等异常征象,排除其他类型的急腹症,然后换用高频探头
6、扫查,根据肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管及其分支周围,且回肠远端的肠系膜淋巴结丰富的特点进行右侧腹部,脐周(以脐右侧为主),回盲部及肠膜根部,寻找有无肿大淋巴结。如果发现淋巴结,则观察其数目、分布、大小、形态、包膜、内部回声等情况,然后再用CDFI检查淋巴结的血流情况,一并记录之。v【检查手法】v以脐部为中心,适当加压探头,于腹壁旋转探头向周围多方位扫查,发现疑似病灶,重点观察分析是孤立的病灶还是肠管回声,肠系膜淋巴结纵、横扫查时,均为形态规则的结节状回声,而肠管断面可显示肠管的蠕动、气体反射的回声,使用CDFI能更好的鉴别。v【优势】v简单、快捷、无创性、可重复性、无痛及费用低,而且准确率
7、高等优点,可以作为其首选的影像学检查方法。v探头频率探头频率3.5 MHz及及710 MHz。v【诊断标准】【诊断标准】v正常肠系膜淋巴结直径小于7mm;同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像,淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm,纵横比大于等于2为肿大;横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。RI在0.590.68之间。v但很多近期并无消化道、呼吸道感染症状,无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象。健康儿童中长径大于1.0 cm 的腹腔淋巴结并不少见,所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声
8、的应用。v【超声表现】【超声表现】v正常肠系膜淋巴结多位于脐周,可见1个或数个,呈肾形或豆形,边界清楚,表面光滑,淋巴结内多不能测及血流信号或点状血流信号。v肿大淋巴结多位于脐周、右中下腹。沿肠系膜走行部位显示多发性、串珠状分布的椭圆形结节,部分淋巴结紧密相贴,但边界清晰。肿大淋巴结皮质呈均匀低回声,中心髓质呈高回声,皮髓质分界欠清晰,大小约13cm不等,横径05cm,长短轴之比2。CDFI:以淋巴结内血流分布模式为依据,将其分为无血流型、淋巴门型、周边血流型、混合血流型 v肠系膜增厚,腹腔可见少量液性暗区。v【鉴别诊断】【鉴别诊断】v(1)急性胃肠炎:v腹痛、腹泻,可伴恶心、呕吐。胃潴留时可
9、见左上腹扩张的胃腔,内充满液体和散在漂浮的点状回声。v(2)肠痉挛:常为一过性、阵发性,表现为腹痛、腹泻、腹胀等,但无淋巴结肿大。v(3)肠套叠:好发4 月2 岁偏小患儿,规律性阵发性腹痛,伴有腹胀、呕吐、果酱样便、腹部包块等症状,超声典型表现为腹部探及包块,短轴呈“同心圆征”,长轴呈多层洋葱皮样改变的“套筒征”或“假肾征”,多位于右中上腹部。可同时并发肠系膜淋巴结炎。v【鉴别诊断】【鉴别诊断】v(4)急性阑尾炎:表现为转移性右下腹痛,急性化脓性阑尾炎可见肿胀的阑尾回声,可伴周围淋巴结肿大,但数量少,一般3 枚,也可伴有少量右髂窝积液。如未探及阑尾炎性改变图像,其与肠系膜淋巴结炎的超声表现一致
10、,很难与急性阑尾炎相鉴别,但是急性阑尾炎主要是先有腹痛,然后才有发热,疼痛剧烈,且多伴有恶心、呕吐等胃肠道症状,腹部检查时常有压痛、反跳痛,急性阑尾炎如不能及时手术治疗,常常导致穿孔,引发腹膜炎,将肠系膜淋巴结炎误诊为阑尾炎,会给患儿造成不必要的手术创伤和痛苦,通过分析肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎的超声不同表现,能为临床诊断和鉴别诊断提供一定的依据。v【鉴别诊断】【鉴别诊断】v(5)肠系膜淋巴结结核:表现为肠系膜淋巴结肿大,可有融合,内部回声不均,晚期可合并坏死液化区以及点状强回声,常有大量腹水、肠管粘连等改变,与本病有明显的声像图差别。v(6)淋巴瘤:局部或全身淋巴结无痛性肿大,常伴脾肿大。腹
11、腔大血管周围可见串珠样大小不等淋巴结,最大可达5cm以上,常呈融合状,可累及多器官,浅表淋巴结活检可确诊,淋巴结tS值2,淋巴结tS值可作为区分良恶性淋巴结标准,若15其诊断恶性淋巴结的特异性更高 。v(7)腹型过敏性紫癜v患儿常表现严重阵发性腹部绞痛、呕吐、血便等,出现皮肤瘀斑前,缺乏特异性症状和体征,极易误诊。超声表现病变段肠管节段性扩张,肠壁对称性或不对称性明显增厚,呈均匀性低回声,厚度达58 mm,肠蠕动消失,肠系膜淋巴结肿大,腹腔可见不同程度的液性暗区,增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。经过临床治疗后复查,肠壁明显变薄,厚度小于2 mm。肠蠕动恢复良好,肠系膜淋巴结缩小,腹腔液性暗区消
12、失。v(8)末端回肠及结肠炎、肠寄生虫病、Meckel憩室炎、先天性肠旋转不良、慢性胃炎及消化性溃疡、癫痫(腹痛型)等鉴别。v【误诊、漏诊,其原因】【误诊、漏诊,其原因】v患儿腹痛不明显,持续时间短,未被家长重视;v接诊医生疏忽询问腹痛这一重要病史,体检不仔细,未及时予以超声检查;v就诊时家长不重视,拒绝超声检查,经抗炎治疗23 天后好转,停药1 周后体温重复升高,再经超声检查得到阳性结果;v患儿超声检查不配合,导致医师不能细致检查或医师经验不足,出现阴性结果,后又反复腹痛,再次超声检查阳性。v7、治疗v经抗炎、抗病毒治疗后预后好 根据经验,患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑
13、到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。及早行腹部B超检查可明确诊断,防止疾病的误诊,有助于正确处理病情,指导治疗,提高疗效。v若已确诊,可保守治疗,一般经禁食、静脉输液及抗生素治疗腹痛可明显好转,逐渐恢复,无需手术治疗。v但若经上述治疗,症状不见好转者,或难与急性阑尾炎鉴别时,宜手术探查。v沙门菌引起者,如果形成脓肿或出现腹膜炎症状,则行手术引流。有些患儿可能并发肠套叠,应注意观察。沙门菌感染引起胃肠道疾病以胃肠炎最多见,也有引起急性肠系膜淋巴结炎的报道。沙门菌感染引起的肠系膜淋巴结炎不同于病毒性淋巴结炎,好发于儿童或少年。细菌侵及的淋巴结多表现为淋巴结内急性炎症反应、出血及坏死,淋巴结内可分离出沙门菌。应先行保守治疗,若形成脓肿或出现腹膜炎症状时,则行手术引流。