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1、踝部筋伤广东省中医院刘岩2010,05,26踝关节扭挫伤l了解踝关节韧带的局部解剖：内侧为三角韧带，外侧为三条韧带。踝关节周围的韧带主要有内侧副韧带、外侧副韧带和下胫腓韧带。【病因病机】l、非常常见l、可发生于任何年龄，但以学生多见。l、内翻扭伤较常见，外翻扭伤少见。l、直接外力打击，则多合并骨折和脱位。【诊查要点】l、有明确的扭伤史。这一点，患者会表达的非常清楚。l、一受伤即来就诊，患踝往往表现的不甚肿胀，对是否合并骨折的判断会较容易。如果受伤第二天以后才来就诊，则患踝往往肿胀严重，有时有瘀斑出现，压痛广泛，这时往往难以判断是否骨折。【诊查要点】l、注意检查三个点：内踝、外踝、第五跖骨基底部
2、。l注意检查患踝活动度。l跖骨的纵轴挤压痛。l4、X光片检查不是必须。案例一l一青年女子抱小孩过马路时,被一辆疾施转弯的小车撞中左足,致左足肿痛,不能活动.受伤三小时后来诊.l查体:左踝弥漫性肿胀,广泛压痛,活动明显受限,但未见明显畸形,左踝及左足各骨均未扪及异常活动.l问:你将如何诊治?案例一l拍左踝正侧位片及左足正侧位片,均未见骨折征.l诊断:左踝扭挫伤.l问:至此可以进行治疗了吗?【治疗】l1、临床多采用外敷药治疗。l2、体位需要注意：保持踝关节处于受伤韧带松弛位，暂时限制行走。l3、限制时间：一般三周，若韧带撕裂严重，则要延长至4-6周。l4、不赞成早期早期按摩。l5、要注意避免反复扭
3、伤，以免形成习惯性扭伤。跟腱损伤l要求了解跟腱的组成及止点。【病因病机】l多发生于间接暴力，跟腱断面参差不齐。少数为直接暴力所致，直接将肌腱拉断.。案例(真假判断)l1.一小儿坐自行车致跟腱断裂.l2.一妇女上厕所致跟腱断裂.l3.一妇女打羽毛球致跟腱断裂.l4.一中年男子被打劫致跟腱断裂.l5.一教练击剑致跟腱断裂.【诊查要点】l1、有明显的外伤史。l2、可听到断裂声。l3、跟腱处疼痛肿胀，足跖屈障碍。l4、断裂处可扪及凹陷空虚感(足尖站立可以明确鉴别)。断裂点多在止点上方3-4厘米处.l5、对于跟腱陈旧的损伤，容易漏诊。注意从是否有空虚感及患足跖屈力量的改变来判断。【治疗】l部份断裂者石膏
4、固定于跖屈位3-4周。全部断裂者应马上手术治疗。跟痛症l熟悉发病原因 腰部筋伤广东省中医院刘岩2010,05,26一、腰部扭挫伤l腰部扭伤(多见)l定义及受伤机制。l突然遭受间接暴力致腰肌筋膜、韧带损伤和小关节错缝。【诊查要点】l1、有明确的外伤史。l2、腰部剧烈疼痛，任何活动均会使疼痛加重。l3、腰部僵硬，肌肉紧张，有时伴下肢牵涉痛。l4、如何准确的判断受伤部位。l5、X光片可见腰椎生理弧度变浅或消失，有时出现肌性侧弯。有关第4点的一点补充l1、首先判断是骨折还是筋伤l2、是棘间棘上韧带损伤，还是腰肌损伤，或腰椎小关节错缝，或骶髂关节损伤。l3、是否在腰部扭挫伤时也同时发生了腰椎间盘的突出。
5、l4、是否合并有肾脏的损伤。【治疗】l需要在临床上掌握小关节错缝或滑膜嵌的手法松解术。二、腰椎间盘突出症l掌握定义：因纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根，从而引起腰痛及下肢坐骨神经放射痛等为特征的腰腿痛疾患。【病因病机】l本病好发于20-40岁的青壮年，男多于女，多由于劳累或外伤引起，少数可无明显的外伤史。l椎间盘的解剖特点(了解)l好发部位为腰4/5及腰5/骶1(掌握)l坐骨神经的组成(掌握)：由腰4、5及骶1、2、3五条神经根组成。l髓核突出与下肢症状的关系(要求掌握)【诊查要点】l1、主要症状：腰痛及下肢放射痛(掌握)l2、主要体征：重点掌握l(1)腰部畸形。腰椎生理弧度的改变。注意
6、区分肩上型及腋下型的脊柱侧弯的改变情况。【诊查要点】l(2)腰部压痛和叩痛：一般出现在突出的椎间隙棘突旁，沿大腿后侧向下放射至小腿、足跟部或足背外侧。l(3)腰部活动受限：急性期腰部活动完全受限，动则出现剧烈腰痛及下肢的放射痛。【诊查要点】l(4)皮肤感觉障碍：受累神经根支配区感觉异常。(重点要掌握突出的椎间盘与神经根的关系，与下肢神经支配区皮肤出现的异常改变的关系。l(5)肌力减退或肌萎缩。l(6)腱反射减弱或消失。【诊查要点】l(7)直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。l屈颈试验阳性l股神经牵拉试验阳性【诊查要点】l3、X光片的改变：l(1)腰椎生理弧度变浅(2)椎间隙等宽或前窄后宽l4、造影
7、检查：可以准确的反映硬脊膜受压部位及程度，准确反映椎间盘突出的部位及程度。l5、CT及MRI检查：意义重大，应用广泛。开窗术后功能锻炼开窗术后功能锻炼三、 腰椎椎管狭窄症l是指腰椎椎管、神经根管及椎间孔变形或狭窄并引起马尾及神经受压而主生相应的临床症状。多为继发性。【病因病机】l退行性变是主要发病原因。所有可使腰椎椎管内径缩小的病变均可致病。包括：腰椎骨质增生，黄韧带及椎板肥厚，小关节突增生及肥大，关节突关节松动，椎体不稳，腰椎间盘突出，腰椎骨折脱位，腰椎术后。【诊查要点】l腰腿痛伴间歇性跛行。(掌握对间歇性跛行的描述)l临床检查：(自有的特点)l1、腰部后伸受限，可引起后背及小腿疼痛(背伸试验阳性)，小腿疼痛不典型。l2、直腿抬高试验一般不是阳性。症状与体征不一。【诊查要点】l3、造影可显示“蜂腰状”缺损、根袖受压及节段性狭窄，甚至部份或全部受阻，当完全梗阻时，可见断面呈梳齿状。l4、CT、MR检查有助于将诊断量化。椎管狭窄的腰椎X光片椎管狭窄的腰椎MR片椎管造影严重退变的腰椎造影四、梨状肌综合征(自学)l需要提醒注意以下几点：l1、梨状肌的解剖特点及其与坐骨神经的关系。l2、与椎间盘突出的鉴别(直腿抬高试验阳性，加强试验阴性)l3、腰部无症状。l
