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1、n n一、事故致因理论的发展事故致因理论：事故致因理论： 事事故故致致因因理理论论是是从从大大量量事事故故的的本本质质原原因因的的分分析析中中所所提提炼炼出出的的事事故故机机理理和和事事故故模模型型。这这些些机机理理和和模模型型反反映映了了事事故故发发生生的的规规律律性性，能能够够为为事事故故原原因因的的定定性性、定定量量分分析析，为为事事故故的的预预测测预预防防，为为改改进进安安全全管管理理工工作作，从从理理论论上上提提供供科学的完整的依据。科学的完整的依据。单一因素归因理论单一因素归因理论n n海因里希的工业安全理论是该时期的代表海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人
2、的不安全行为、性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于研究，大多数工业伤害事故都是由于工人工人的不安全行为引起的不安全行为引起的。即使一些工业伤害的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。错误造成的。人物合一归因理论
3、概述人物合一归因理论概述n n 二战后，科学技术飞跃进步。各种新二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行样进行“拔尖拔尖”的人员选择。除了极少的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发
4、展，机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。工队伍素质发生了重大变化。人物合一归因理论概述人物合一归因理论概述n n于是，在事故预防工作中比较强调于是，在事故预防工作中比较强调实实现生产条件、机械设备的安全现生产条件、机械设备的安全。轨迹。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理误论是这一时期较典型的事故归因理论。论。流行病理论n n流行病的病因有三种：当事者的特征；环境特征；治病媒介特征n n与此类似事故发生考虑：人的因素作业环境因素；引起事故
5、的媒介能量一场转移论n n事故是一种不正常的、不希望的能力转移，各种形式的能力构成了伤害的直接原因。轨迹交叉论n n事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态综合作用的结果。系统归因理论概述系统归因理论概述n n20世纪世纪50年代以后，科学技术进步的一个年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成
6、，元件、部件数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了程中，逐渐萌发了系统安全系统安全的基本思想。的基本思想。n n以人对信息的处理过程为基础描述事故发生因果关系的事故模型。n n以动态和变化的观点为基础的事故模型。n n二、几种有代表性的事故致因理论(一一)事故因果连锁理论事故因果连锁理论 n n1 1海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论n n海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，
7、他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。n n海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：n n第一，遗传及社会环境第一，遗传及社会环境(M)(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的。遗传及社会环境是造成人的缺点的原
8、因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。发展。这种因素是因果链上最基本的因素。n n第二，人的缺点第二，人的缺点(P)(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神
9、经质、轻率等性格上的这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。n n第三，人的不安全行为或物的不安全状态第三，人的不安全行为或物的不安全状态(H)(H)。这二者是造成事。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。生的，是造成事故的主要原因。n n第四，事故第四，事故(D)(D)。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体。事故是一种由于物体、物质或放
10、射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。事件。n n第五，伤害第五，伤害(A)(A)。即直接由事故产生的人身伤害。即直接由事故产生的人身伤害。n n2 2博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论n n博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。事故因果连锁理论。n n博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的
11、含义与海因里希的都有所不同。所不同。n n第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施第一，管理缺陷。对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事止事故的发生。企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。n n安全管理
12、系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。能存在。由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。n n第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因第二，个人及工作条件的原因。这方面的原因是由于管理缺陷造成的。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温
13、度、湿度、粉尘、气体、噪括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况声、照明、工作场地状况( (如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物) )等有害作业环境因素。等有害作业环境因素。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。n n第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，
14、直接原因只是一种表面现象，是深因是安全管理中必须重点加以追究的原因。但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，从根本上杜绝事故的发生。n n第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或第四，事故。这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通
15、过对人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此，防止事故就是防止接触。可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。力，佩带个人防护用具等来防止接触。n n第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精第五，损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。神创伤等。(一一)事故因果连锁理论事故因果连锁理论 n n3 3亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论n n亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理
16、论类似的因果连锁模型，该模型以表格亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。的形式给出。(一一)事故因果连锁理论事故因果连锁理论 n n1 1能量意外转移理论的概念能量意外转移理论的概念n n在生产过程中能量是必不可少的，人类利用在生产过程中能量是必不可少的，人类利用能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能能量做功以实现生产目的。如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故。发生了事故。n n能量引起的伤害分为两大类：能量引起的伤害分为两大类：n n第一类伤害是由于转移到人体的能量超过
17、了第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。局部或全身性损伤阈值而产生的。 n n第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。引起的。 (二二)能量意外转移理论能量意外转移理论 n n2 2应用能量意外转移理论预防伤亡事故应用能量意外转移理论预防伤亡事故n n用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压用较安全的能源替代危险大的能源。例如：用水力采煤代替爆破采煤；用液压动力代替电力等。动力代替电力等。n n限制能量。例如：利用安全电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装限制能量。例如：利用安全
18、电压设备；降低设备的运转速度；限制露天爆破装药量等。药量等。n n防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易防止能量蓄积。例如：通过良好接地消除静电蓄积；采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。爆气体的浓度等。n n降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。降低能量释放速度。例如：采用减振装置吸收冲击能量；使用防坠落安全网等。n n开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置开辟能量异常释放的渠道。例如：给电器安装良好的地线；在压力容器上设置安全阀等。安全阀等。n n设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的
19、设置有三种形式：设置屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。屏障的设置有三种形式：第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、第一，屏障被设置在能源上，如机械运动部件的防护罩、电器的外绝缘层、消声器、排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，排风罩等；第二，屏障设置在人与能源之间，如安全围栏、防火门、防爆墙等；第三，由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。由人员佩戴的屏障，即个人防护用品，如安全帽、手套、防护服、口罩等。n n从时间和空间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护从时间和空
20、间上将人与能量隔离。例如：道路交通的信号灯；冲压设备的防护装置等。装置等。n n设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，设置警告信息。在很多情况下，能量作用于人体之前，并不能被人直接感知到，因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。因此使用各种警告信息是十分必要的，如各种警告标志、声光报警器等。(二二)能量意外转移理论能量意外转移理论 北京农药二厂废渣中毒(1974年8月10日15时中毒和窒息)一、事故概况及经过1974年8月10日15时，北京农药二厂污水处理站除油池因违章控除油池内废渣致5人中毒死亡，9人中毒。10日，安次县万庄公社武家营大
21、队3名农民在取得北京市农药二厂污水处理站副组长同意后，与该副组长一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他们先将污水抽出，然后2名农民佩戴过滤式面具，1人在底下掏渣，1人站在脚手板上接力，另外2人在池顶接桶，半小时休息一次。14小时50分排出废液后，掏渣的农民在第二次下池不久便昏倒在池底，脚手板上的农民在抢救时也中毒昏倒。附近的职工闻讯赶来进行抢救，其中未带防护面具的的3人均昏倒在池内。带防硫化氢过滤式面具氧气呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒较重。直至向池内吹入两瓶氧气后，才将中毒的14人救出，其中5人经抢救无效而死亡。防止能量逆流于人体的措施防止能量逆流于人体的措施防止能量逆流于人体
22、的措施防止能量逆流于人体的措施第六节第六节 能量转移论能量转移论n n二、事故原因分析二、事故原因分析n nl l除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自除油池原为处理乐果、敌敌畏废水用的，自19741974年年5 5月硫化碱投产后又增加了硫化月硫化碱投产后又增加了硫化碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北碱废水，致使硫化碱废水遇乐果、敌敌畏生产中含有氯化氢及氯乙酸等产生硫化氢。北京市防疫站于事故后京市防疫站于事故后5 5天，在废水池内距液面天，在废水池内距液面l l米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最米处测得，池内空气中硫化氢含量超过最高允许浓度高允许浓度
23、3535倍，苯超过倍，苯超过347.5347.5倍，且该数字为倍，且该数字为5 5天后的样品，已低于事故时的浓度。天后的样品，已低于事故时的浓度。n n2 2污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，污水处理站的副组长违反化工部颁发的关于罐内作业的有关规定，未办理许可证，未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。未进行分析，也未设监护人便擅自同意并进入废水池协助作业。n n3 3进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。进池挖废渣的农民未经培训，不熟悉面具的性能和使用方法。n n4 4三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而
24、导致中毒。三名参加抢救的人员违反有关规定，未佩戴面具便进行抢救而导致中毒。n n5 5戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢戴防硫化氢过滤器参加抢救的人员违反规定，在含硫化氢350350毫克立方米，苯毫克立方米，苯1390013900毫克立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急毫克立方米的环境中，反佩戴可防氨、硫化氢的过滤式面具进池抢救，引起急性苯中毒。性苯中毒。n n n n三、防止同类事故的措施三、防止同类事故的措施n n1 1严格执行进罐作业的规定。严格执行进罐作业的规定。n n2 2教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面
25、具应教育广大职工了解本岗位所接触的物料的种类、性质及防护措施。各种防毒面具应定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。定点存放，专人保管，以保证使用的安全性。 (三三)基于人体信息处理的人失误事故基于人体信息处理的人失误事故模型模型n n这类事故理论都有这类事故理论都有一个基本的观点，即：一个基本的观点，即：人失误会导致事故，人失误会导致事故，而人失误的发生是由而人失误的发生是由于人对外界刺激于人对外界刺激( (信息信息) )的反应失误造成的。的反应失误造成的。n n1 1威格里斯沃思威格里斯沃思模型模型n n例如，试分析某化工成套设备的事故：例如，试分析某化工成套设备的事故：n n变化前变化前
26、成套设备平安地运转了多年；成套设备平安地运转了多年；n n变化变化11被一套更好的新设备所替换；被一套更好的新设备所替换；n n变化变化22用过的旧设备已经部分解体；用过的旧设备已经部分解体；n n变化变化33新设备因故未能按预期目标进行生产新设备因故未能按预期目标进行生产; ;n n变化变化44社会或上级管理部门要求重新进行生产；社会或上级管理部门要求重新进行生产；n n变化变化55为生产而恢复旧设备；为生产而恢复旧设备；n n变化变化66急不可待地恢复必要的生产能力；急不可待地恢复必要的生产能力；n n变化变化77多数冗余安全机能均未发挥作用；多数冗余安全机能均未发挥作用；n n变化变化8
27、8装置爆炸致使数人死亡。装置爆炸致使数人死亡。(三三)基于人体信息处理的人失误事故基于人体信息处理的人失误事故模型模型n n2 2瑟利模型瑟利模型n n瑟利把事故的发瑟利把事故的发生过程分为危险出现生过程分为危险出现和危险释放两个阶段，和危险释放两个阶段，这两个阶段各自包括这两个阶段各自包括一组类似人的信息处一组类似人的信息处理过程，即知觉、认理过程，即知觉、认识和行为响应过程。识和行为响应过程。 (三三)基于人体信息处理的人失误事故基于人体信息处理的人失误事故模型模型(四四)动态变化理论动态变化理论 n n事故看做由事件链中事故看做由事件链中的扰动开始，以伤害的扰动开始，以伤害或损害为结束的
28、过程。或损害为结束的过程。这种事故理论叫做这种事故理论叫做“ “P P理论理论” ”。 n n2 2变化一失误理论变化一失误理论n n约翰逊认为：事故是由意约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生即发生了事故，由事故造成生产过程
29、中人员伤亡或财产损失。产过程中人员伤亡或财产损失。 n n20132013年年9 9月月2020日日, ,中卫中卫- -贵阳联络线试压作业，贵阳联络线试压作业，排水点排水点EC288EC288处试压头处试压头封头突然崩出，管内封头突然崩出，管内高压水气流将正在另高压水气流将正在另一段进行漏点处理的一段进行漏点处理的3 3名人员及监护人冲出名人员及监护人冲出15-40m15-40m远，造成远，造成4 4人人不同程度受伤，停放不同程度受伤，停放在附近的试压设施不在附近的试压设施不同程度损坏。同程度损坏。(五五)轨迹交叉论轨迹交叉论 n n轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展
30、的结果。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，能量转移于人体时，伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展，又是受多种因素作用的结果。(五五)轨迹交叉论轨迹交叉论 2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙盐田坳隧道施工工地，该工程施工单位某公司向某商行所租赁的拖式混凝土泵的随机操作维修工蒋某一人在泵旁，用手持式电动砂轮机进行维修工作。该员工工作中穿拖鞋，时逢阴雨天，地面非常潮湿，因手持式电动砂轮机漏电，导致触电倒下且未能脱离电源。13时30分左右，另一员工发现蒋倒在地上不动，手还握着砂轮机，随即向公司领导和公安机关
31、报案，后经法医鉴定是意外电击死亡。实例实例实例实例第七节第七节 轨迹交叉论轨迹交叉论事故的直接原因分析直接原因是在时间上最接近事故发生的原因。轨迹交叉论认为，人的不安全行为和物的不安全状态是事故的直接原因。我国国家标准GB644286企业职工伤亡事故调查分析规则正是基于此，将机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为规定为事故的直接原因。而且，国家标准GB644186企业职工伤亡事故分类标准附录A中A.6、A.7还较具体规定了不安全状态和不安全行为的类型。笔者认为，轨迹交叉论关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题，在这一方面，该理论是正确的。
32、根据轨迹交叉论和上述两个标准，可以分析本起事故的直接原因。实例分析实例分析实例分析实例分析第七节第七节 轨迹交叉论轨迹交叉论大庆油田有限责任公司大庆油田有限责任公司大庆油田有限责任公司大庆油田有限责任公司生产安全事故管理办法生产安全事故管理办法工1.1.二级单位向公司报告事故程序和时效二级单位向公司报告事故程序和时效一般事故一般事故B B级、级、C C级：级： 1 1小时之内报告小时之内报告各二级单位安全主管部门各二级单位安全主管部门公司安全环保部公司安全环保部同时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 一般事故一般事故A A级：级： 3030分钟之内报告分钟之内报告各二级单位安
33、全主管部门各二级单位安全主管部门公司安全环保部公司安全环保部公司分管安全工作的副总经理公司分管安全工作的副总经理 立即立即 同时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 较大及以上事故井喷失控着火炼厂着火爆炸储油罐区泄漏着火长输管线火灾爆炸天然气下游业务爆炸火灾 立即报告立即报告各二级单位办公室、安全主管部各二级单位办公室、安全主管部门门公司总经理办公室、安全环保公司总经理办公室、安全环保部部公司总经理、分管安全工作的副总经理公司总经理、分管安全工作的副总经理 立即报告立即报告 同时适用于承包商事故信息报告同时适用于承包商事故信息报告 2.2.事故报告书内容要求事故报告书内容要求事
34、故报告书要求：事故报告书要求： 事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。报，随后书面报告。书面报告内容：书面报告内容：（一）事故发生单位概况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。3.3.事故
35、统计事故统计 发生一般事故发生一般事故发生一般事故发生一般事故B B B B级、级、级、级、C C C C级，事故单位安全主管级，事故单位安全主管级，事故单位安全主管级，事故单位安全主管部门书面或口头报告公司安全环保部后，按照要求将部门书面或口头报告公司安全环保部后，按照要求将部门书面或口头报告公司安全环保部后，按照要求将部门书面或口头报告公司安全环保部后，按照要求将事故基本情况录入事故基本情况录入事故基本情况录入事故基本情况录入HSEHSEHSEHSE信息系统，形成事故快报并上信息系统，形成事故快报并上信息系统，形成事故快报并上信息系统，形成事故快报并上传。发生一般事故传。发生一般事故传。发
36、生一般事故传。发生一般事故A A A A级及以上事故，事故单位应立即级及以上事故，事故单位应立即级及以上事故，事故单位应立即级及以上事故，事故单位应立即提供事故基本情况，由油田公司安全主管部门负责录提供事故基本情况，由油田公司安全主管部门负责录提供事故基本情况，由油田公司安全主管部门负责录提供事故基本情况，由油田公司安全主管部门负责录入入入入HSEHSEHSEHSE信息系统。事故发生后，各级安全主管部门应信息系统。事故发生后，各级安全主管部门应信息系统。事故发生后，各级安全主管部门应信息系统。事故发生后，各级安全主管部门应当在当在当在当在5 5 5 5个工作日内个工作日内个工作日内个工作日内将
37、事故信息录入到将事故信息录入到将事故信息录入到将事故信息录入到HSEHSEHSEHSE信息系统信息系统信息系统信息系统中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司生产安全事件管理规定生产安全事件管理规定中国石油天然气集团公司版权所有 一一. .事件的定义事件的定义限工一天以下的轻微伤害事件限工一天以下的轻微伤害事件经经济济损损失失10001000元元以以下下的的轻轻微微损损失失事事件件没有任何伤害损失的未遂事件没有任何伤害损失的未遂事件1.1.轻微伤害事件轻微伤害事件 是是指指在在工工作作场场所所发发生生的的，致致使使人人员员受受到伤害的情况。按受伤
38、轻重可分为：到伤害的情况。按受伤轻重可分为： 限工事件限工事件 医疗事件医疗事件 急救（箱）事件急救（箱）事件 是是指指伤伤员员需需要要专专业业医医护护人人员员治治疗疗，仅仅在在下下一一个个班班次次不不能能从从事事本本岗岗位位全全部部工工作作，只只能能从事本岗位部分工作或其他岗位工作的情况。从事本岗位部分工作或其他岗位工作的情况。（1）限工事件：）限工事件： 例例1 1：某某单单位位测测量量员员收收工工上上载载人人卡卡车车时时，由由于于手手抓抓部部位位不不合合理理，将将手手卡卡在在蹬蹬车车扶扶梯梯与与后后挡挡板板的的间间隙隙中中间间，导导致致左左手手食食指指表表皮皮挤挤伤伤一一公公分分左左右右
39、，在在现现场场进进行行了了简简单单的的处处理理后后，回回到到营营地地后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。后由队医进行了包扎处理，后转至后勤工作。 例例2 2：炊炊事事员员张张某某在在食食品品加加工工过过程程中中，左左手手食食指指被被菜菜刀刀划划伤伤，自自己己处处理理后后转转到到炊炊事事班班其他岗位工作。其他岗位工作。（2 2）医疗事件）医疗事件 是是指指伤伤员员需需要要专专业业医医护护人人员员治治疗疗，但但不不影影响下一班次工作的情况。响下一班次工作的情况。 例例例例如如如如：井井井井监监监监王王王王某某某某上上上上车车车车取取取取炮炮炮炮线线线线时时时时，因因因因炮炮炮炮线线线线堆堆堆堆
40、压压压压，拽拽拽拽拉拉拉拉时时时时用用用用力力力力过过过过大大大大，不不不不小小小小心心心心向向向向后后后后摔摔摔摔倒倒倒倒，导导导导致致致致右右右右小小小小腿腿腿腿碰碰碰碰破破破破出出出出血，经队医处理，次日进行正常作业。血，经队医处理，次日进行正常作业。血，经队医处理，次日进行正常作业。血，经队医处理，次日进行正常作业。（3 3）急救（箱）事件）急救（箱）事件 是是是是指指指指伤伤伤伤员员员员仅仅仅仅需需需需现现现现场场场场一一一一般般般般性性性性处处处处理理理理，且且且且不不不不影影影影响响响响下下下下一一一一班班班班次工作的情况。次工作的情况。次工作的情况。次工作的情况。 与工作相关的
41、轻微伤害或与工作相关的轻微伤害或与工作相关的轻微伤害或与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同轻微疾病，由急救员或具备同轻微疾病，由急救员或具备同轻微疾病，由急救员或具备同样能力的人员处理即可，而不样能力的人员处理即可，而不样能力的人员处理即可，而不样能力的人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的一定需要专业医护人员处理的一定需要专业医护人员处理的一定需要专业医护人员处理的情况。情况。情况。情况。 例例如如：某某推推土土机机车车间间修修理理工工张张某某在在检检查查推推土土机机底底盘盘漏漏油油情情况况时时，由由于于作作业业空空间间狭狭小小，在在进出推土机底盘时右腿进出推土机底盘时右腿
42、膝盖处擦伤，经过消毒膝盖处擦伤，经过消毒处理右腿膝盖无碍，继处理右腿膝盖无碍，继续从事本职工作。续从事本职工作。2.2.轻微损失事件轻微损失事件 是是指指在在工工作作场场所所发发生生的的，造造成成企企业业直直接接经经济济损损失失（设设备备损损坏坏或或物物料料损损失失等等）10001000元元以下，但没有人员受伤的情况。以下，但没有人员受伤的情况。3.3.未遂事件未遂事件 是是指指在在工工作作场场所所已已经经发发生生但但没没有有造造成成人人员员受伤或直接经济损失的情况。受伤或直接经济损失的情况。 有可能造成人们所不期望后有可能造成人们所不期望后有可能造成人们所不期望后有可能造成人们所不期望后果未
43、产生疾病、伤害、损坏或其果未产生疾病、伤害、损坏或其果未产生疾病、伤害、损坏或其果未产生疾病、伤害、损坏或其他损失。他损失。他损失。他损失。 例例1 1：一一维维修修人人员员在在用用铲铲刀刀铲铲除除刹刹车车毂毂上上的的泥泥土土时时，铲铲刀刀打打滑滑，差差一一点点将腿部铲伤。将腿部铲伤。 例例2 2：国国际际施施工工某某队队一一员员工工现现场场作作业业时时，一一条条蛇蛇突突然然蹦蹦到到了了其其靴靴子子上上咬咬了了靴靴子子一一口口，幸幸运运的是该员工只是受到惊吓，身体没有受到伤害。的是该员工只是受到惊吓，身体没有受到伤害。 例例3 3：某某队队员员工工路路经经监监督督营营房房车车车车时时，由由于于
44、当当时时风风大大，突突然然从从营营房房车车顶顶掉掉下下一一个个小小型型卫卫星星接收器，砸在其身旁接收器，砸在其身旁一米开外的地方，但一米开外的地方，但未造成损伤。未造成损伤。 二二. .现场事件报告程序和时效现场事件报告程序和时效事件现场有关人员事件现场有关人员 现场负责人现场负责人（直接领导）（直接领导）立即进行立即进行应急处置应急处置立即报告立即报告 由基层站、队级单位负责纸质记录填报，由基层站、队级单位负责纸质记录填报，即填报即填报生产安全事件报告分析单生产安全事件报告分析单事件发生单位事件发生单位相关作业人员相关作业人员风险评估风险评估风险评估风险评估及及及及时时时时告告告告知知知知调
45、查分析调查分析调查分析调查分析 经验分享经验分享进行进行进行进行对高风险事件对高风险事件对高风险事件对高风险事件二级单位事件分析二级单位事件分析二级单位二级单位事件统计分析事件统计分析事件原因及规律事件原因及规律定期通报定期通报制定落实措施制定落实措施 找出找出找出找出定期定期定期定期信息录入信息录入 二二二二级级级级单单单单位位位位应应应应对对对对报报报报告告告告的的的的事事事事件件件件及及及及时时时时反反反反馈馈馈馈，并并并并制制制制定定定定奖励办法，鼓励员工发现和报告生产安全事件。奖励办法，鼓励员工发现和报告生产安全事件。奖励办法，鼓励员工发现和报告生产安全事件。奖励办法，鼓励员工发现和
46、报告生产安全事件。 事事事事件件件件发发发发生生生生单单单单位位位位在在在在5 5 5 5个个个个工工工工作作作作日日日日内内内内，将将将将事事事事件件件件录录录录入入入入集集集集团公司团公司团公司团公司HSEHSEHSEHSE信息系统，实现共享信息系统，实现共享信息系统，实现共享信息系统，实现共享。 事事件件经经过过：20092009年年2 2月月2222日日1717点点左左右右，一一名名维维修修工工石石某某，临临时时代代替替清清洁洁工工在在注注水水泵泵房房打打扫扫卫卫生生，打打扫扫过过程程中中，机机械械性性地地用用拖拖布布擦擦拭拭联联轴轴器器护护罩罩，拖拖布布被被高高速速旋旋转转（时时时时
47、速速速速接接接接近近近近3000300030003000转转转转/ / / /分分分分）的的连连轴轴器器卷卷走走，石石某某惊惊吓吓片片刻刻后后，跑跑去去汇汇报报，操操作作人人员员将将泵泵停停止止。现现场场发发现现拖拖布布手手柄柄断断成成三三节节，拖拖布布散散落落一一地地，庆庆幸幸的的是是未造成泵的损坏和人的伤害。未造成泵的损坏和人的伤害。练习练习1 1事件逻辑分析树事件逻辑分析树事件逻辑分析树事件逻辑分析树拖布卷入轴拖布卷入轴拖布卷入轴拖布卷入轴防护罩不全防护罩不全防护罩不全防护罩不全擦洗擦洗擦洗擦洗旋转设备旋转设备旋转设备旋转设备危害识别危害识别危害识别危害识别未识别到未识别到未识别到未识别
48、到盘车预留盘车预留盘车预留盘车预留处理不当处理不当处理不当处理不当不知道危害不知道危害不知道危害不知道危害知道危险知道危险知道危险知道危险未安全标示未安全标示未安全标示未安全标示目视标示目视标示目视标示目视标示不到位不到位不到位不到位未培训该危害未培训该危害危险长时间危险长时间危险长时间危险长时间未培训未培训未培训未培训临时替岗临时替岗临时替岗临时替岗疏忽危险疏忽危险疏忽危险疏忽危险违章操作违章操作违章操作违章操作缺乏安全缺乏安全缺乏安全缺乏安全工作规程工作规程工作规程工作规程1死亡死亡30损工事件损工事件300医疗事件医疗事件30,000未遂事件未遂事件/急救伤害急救伤害300,000危险行
49、为危险行为123 不安全不安全不安全不安全的状况的状况的状况的状况 不安全不安全不安全不安全的行为的行为的行为的行为96%96%伤害的原因伤害的原因事故金字塔事故金字塔中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司百万工时安全统计管理办法1.1.名词定义名词定义 百万工时安全统计，是指所属企业在百万工时安全统计，是指所属企业在生产经营活动中，在规定的时段内对发生的事生产经营活动中，在规定的时段内对发生的事故、事件用每百万工时进行统计分析的方法。故、事件用每百万工时进行统计分析的方法。2.2.统计项目统计项目 包括包括包括包括：员工总数、工时数、死亡事故
50、起数、：员工总数、工时数、死亡事故起数、：员工总数、工时数、死亡事故起数、：员工总数、工时数、死亡事故起数、死亡人数、损工伤害人数、损失工时数、工作受限人死亡人数、损工伤害人数、损失工时数、工作受限人死亡人数、损工伤害人数、损失工时数、工作受限人死亡人数、损工伤害人数、损失工时数、工作受限人数、医疗处理人数、急救箱事件人数、无伤亡事故起数、医疗处理人数、急救箱事件人数、无伤亡事故起数、医疗处理人数、急救箱事件人数、无伤亡事故起数、医疗处理人数、急救箱事件人数、无伤亡事故起数、未遂事件起数数、未遂事件起数数、未遂事件起数数、未遂事件起数3.3.统计指标统计指标总总可可记录记录事件率（事件率（TR
51、IRTRIR）= =总总可可记录记录事件人数事件人数10106 6总总工工时时损损失工失工时时率（率（TLWRTLWR）= =总损总损失工失工时时10106 6总总工工时时损损工工伤伤亡率（亡率（LTIFLTIF）= =损损工工伤伤亡人数亡人数10106 6总总工工时时死亡事故率（死亡事故率（FIRFIR）= =死亡事故起数死亡事故起数10108 8总总工工时时死亡率（死亡率（FARFAR）= =死亡人数死亡人数10108 8总总工工时时损损工伤亡人数=死亡人数+损工伤害人数总可记录事件人数=事故死亡人数+损工伤害人数+工作受限人数+医疗处理人数1.1.1.1.员工受到伤害的当天不计算损工时间
52、，从受伤的员工受到伤害的当天不计算损工时间，从受伤的员工受到伤害的当天不计算损工时间，从受伤的员工受到伤害的当天不计算损工时间，从受伤的第二天开始计算损失工时。第二天开始计算损失工时。第二天开始计算损失工时。第二天开始计算损失工时。2.2.2.2.医疗处理、急救箱事件、轻微损失事件、未遂事医疗处理、急救箱事件、轻微损失事件、未遂事医疗处理、急救箱事件、轻微损失事件、未遂事医疗处理、急救箱事件、轻微损失事件、未遂事件不计算损失工时。件不计算损失工时。件不计算损失工时。件不计算损失工时。3.3.3.3.一个员工因一次损工事件的损失工时达到一个员工因一次损工事件的损失工时达到一个员工因一次损工事件的损失工时达到一个员工因一次损工事件的损失工时达到180180180180天后，天后，天后，天后，将不再继续计算其损失工时。将不再继续计算其损失工时。将不再继续计算其损失工时。将不再继续计算其损失工时。4.4.4.4.计算损失工时应包括休息日、周末、法定节假日。计算损失工时应包括休息日、周末、法定节假日。计算损失工时应包括休息日、周末、法定节假日。计算损失工时应包括休息日、周末、法定节假日。4. 4. 损失工时计算说明损失工时计算说明GB/T15499-1995事故伤害损失工作日标准
