神经阻滞在疼痛科应用

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1、大家好大家好1神神神神经经阻滞阻滞阻滞阻滞疗疗法在疼痛科的法在疼痛科的法在疼痛科的法在疼痛科的应应用用用用广州医科大学附属第二医院疼痛科陈金生2一、神经阻滞疗法的概念 通过神经阻滞达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病为目的。分类:化学性： 低浓度局麻药，糖皮质激素，B族维生素；神经破坏药物（乙醇、酚甘油）。物理性：射频热凝术、冷冻术。3二、神经阻滞疗法的作用机制1、阻断疼痛的传导通路，缓解疼痛。2、阻断疼痛反应的恶性循环，有效止痛、改善内稳态。3、改善血液循环 （交感神经阻滞）4、抗炎症作用 （发挥内因性抗生素作用）4激激 活活 外外 周周 神神 经 系系 统 损 伤转导(Transdu

2、ction)疼痛通路疼痛通路疼痛通路疼痛通路 外外 周周伤害感受器害感受器 递减减调制制Descendingmodulation背角背角上行上行传入入Ascendinginput脊丘脊丘脑束束后根神后根神经节外周神外周神经激活中枢神激活中枢神经系系统脊脊索索传 导疼痛疼痛抑制性神抑制性神经元元疼痛疼痛感感 知知(Perception)疼痛信号疼痛信号传送至大送至大脑调制制modulation调制制modulation5三、神经阻滞疗法的适应证q疼痛 (头面痛、颈肩上肢腰腿痛、带状疱疹（后）神经痛、恶性肿瘤疼痛)。q麻痹 面神经麻痹q痉挛 面肌痉挛q其他 雷诺病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化

3、、冻伤、多汗症等。6四、神经阻滞疗法的禁忌症1、阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染者。2、有出血倾向的患者。3、对使用药物过敏史者（需要做皮内或点眼过敏试验）。7五、神经阻滞疗法的并发症q局部麻醉药中毒；q神经性休克；q出血或血肿；q穿刺部位附近重要组织、器官、神经的损伤；q阻滞部位感染。8颌面部神面部神经阻滞阻滞9一、三叉神经阻滞1、应用解剖概述： 三叉神经节位于颅内，大小约1cm 2cm。它的颅内位置为颈内动脉和海绵窦的外侧、卵圆孔的略后上方，通过该孔下颌神经离开颅内。从三叉神经节发出3个主要分支：眼神经、上颌神经和下颌神经。这些神经分别提供眼和额、上颌和下颌区域的感觉。下颌支含有运动纤维

4、支配咀嚼肌，除此之外这些神经全部是感觉神经。三叉神经是脑神经中最粗大的神经。 10三叉神经阻滞 末梢支阻滞半月神经节阻滞 第1支阻滞（眶上、滑车神经阻滞）第2支阻滞（眶下、上颌神经阻滞）第3支阻滞（颏神经、下颌神经阻滞）11（一）眶上神经阻滞1、应用解剖 三叉神经眼支发出，前行于上眼提肌和眶顶壁之间，经眶上切迹或眶上孔分布于眼睑和前额部，其额支纤维可以延伸至颅顶与枕大神经交通。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第1支疼痛，眼部痛；带状疱疹（后）疼痛；此部的继发性神经痛（癌痛）。12返回1返回2返回3133、并发症 （1）眼睑水肿（刺伤眶上动脉可出现血肿）。 （2）眼睑下垂 （阻滞了动眼神经

5、上支）。4、注意事项 操作时保护眼球，消毒液避免入眼， 穿刺点避免感染。14（二）眶下神经阻滞1、应用解剖 为三叉神经发出上颌神经直接延续的主支或最大支，经眶下裂入眶后称为眶下神经，其分支有下眼睑支、鼻支、上唇支和颊支，为终末支，分布于下眼睑、同侧鼻背、上唇和颊部。2、操作方法（图）3、适应证 三叉神经第2支痛或带状疱疹（后）下眼睑、鼻旁、上唇 部位的疼痛。15163、并发症（1）面部水肿、肿胀（2）皮下出血、血肿（3）乙醇性神经炎（4）视力障碍 复视、眼球突出、眼球疼痛。4、注意事项 避免消毒液入眼，避免反复注射（导致肌肉萎缩）17（三三）上上上上颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n解解解

6、解剖剖剖剖： 上上上上颌颌神神神神经经由由由由半半半半月月月月节节前前前前部部部部经经圆圆孔孔孔孔出出出出颅颅，入入入入翼翼翼翼腭腭腭腭窝窝，穿穿穿穿眶眶眶眶下下下下裂裂裂裂入入入入眶眶眶眶，与与与与眶眶眶眶下下下下动动脉脉脉脉伴伴伴伴行行行行出出出出眶眶眶眶下下下下孔孔孔孔，终终支支支支为为眶眶眶眶下下下下神神神神经经。上上上上颌颌神神神神经经在在在在翼翼翼翼腭腭腭腭窝窝内内内内发发出出出出数数数数支支支支神神神神经经分分分分支支支支。18（三三）上上上上颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n操作方法：操作方法：侧侧入路穿刺法。入路穿刺法。 病人仰卧位，病人仰卧位，头头偏向健偏向健侧侧。 穿

7、刺点在穿刺点在颧颧弓中点下方凹陷弓中点下方凹陷处处，用，用78cm78cm长长，22G22G带带芯穿刺芯穿刺针针，并，并带带可移可移动标动标志。穿刺志。穿刺针针垂直刺入垂直刺入约约44.5cm44.5cm，达蝶骨翼突外板，此，达蝶骨翼突外板，此时时将将标标志放置距皮肤志放置距皮肤1cm1cm处处。将。将针针退至皮下，改退至皮下，改变变穿刺穿刺针针方向指向同方向指向同侧侧瞳孔瞳孔方向方向进针进针，针针尖达翼腭尖达翼腭窝窝，即可得到向上牙，即可得到向上牙龈龈部、上唇、部、上唇、颊颊部的异感或放散痛，回抽无血后，注入部的异感或放散痛，回抽无血后，注入1%1%利多利多卡因或卡因或0.25%0.25%布

8、比卡因布比卡因镇镇痛液痛液0.51ml0.51ml。如作破坏性神。如作破坏性神经经阻滞者，阻滞者，经经15201520分分钟证实钟证实有效后，注入无水乙醇或有效后，注入无水乙醇或710%710%酚甘油酚甘油0.5ml0.5ml。19（三三）上上上上颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n适适应应证证 三三叉叉神神经经第第2 2支支痛痛，疼疼痛痛范范围围广广以以及及经经眶眶下下神神经经阻阻滞滞无无效效者者；蝶蝶腭腭神神经经痛痛；继继发发性性神神经经痛痛及及上上颌颌、齿齿部部术术后后痛痛。n n并并发发症症 n n（1 1）出出血血、血血肿肿 上上颌颌神神经经阻阻滞滞较较容容易易刺刺破破血血管管引引

9、起起出出血血和和血血肿肿。一一般般一一周周可可吸吸收收。血血肿肿可可以以给给予予冰冰敷敷。n n（2 2）视视力力障障碍碍 。n n（3 3）复复视视 阻阻滞滞了了动动眼眼神神经经或或展展神神经经。20（三三）上上上上颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n（4 4）面面神神经经麻麻痹痹 局局麻麻药药阻阻滞滞面面神神经经颞颞支支可可引引起起闭闭眼眼障障碍碍。n n（5 5）乙乙醇醇三三叉叉神神经经炎炎 临临床床表表现现为为阻阻滞滞后后出出现现前前所所未未有有的的持持续续性性灼灼热热痛痛。可可以以行行星星状状神神经经节节阻阻滞滞治治疗疗。21（四）下（四）下颌颌神神经经阻滞阻滞1 1、解剖、解剖下

10、下颌颌神神经经后股后股舌神经下牙槽神经耳颞神经颏神经下颌牙、牙龈、颏部及下唇的皮肤和黏膜三叉最大神三叉最大神经经，经经卵卵圆圆孔出孔出颅颅后入后入颞颞下下窝窝。发发出分支：出分支：脑脑膜支、翼内肌神膜支、翼内肌神经经支、下支、下颌颌神神经经前股、前股、颊颊神神经经、下下颌颌神神经经后股后股22（四四）下下下下颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞 n n操操作作方方法法 常常用用口口外外穿穿刺刺法法。病病人人仰仰卧卧位位，头头偏偏向向健健侧侧。穿穿刺刺点点在在颧颧弓弓中中点点下下方方凹凹陷陷处处，用用7 7 8 8c cmm长长，2 22 2G G带带芯芯穿穿刺刺针针，并并带带可可移移动动标标志志。

11、穿穿刺刺针针垂垂直直刺刺入入约约4 4 4 4. .5 5c cmm，达达蝶蝶骨骨翼翼突突外外板板，此此时时将将标标志志放放置置距距皮皮肤肤1 1c cmm处处。将将针针退退至至皮皮下下，改改变变穿穿刺刺针针方方向向指指向向原原接接触触点点0 0. .5 5c cmm后后方方及及稍稍向向上上方方刺刺入入5 5c cmm左左右右深深度度，即即可可得得到到向向下下颌颌、牙牙龈龈部部的的异异感感，注注入入1 1%利利多多卡卡因因或或0 0. .2 25 5%布布比比卡卡因因镇镇痛痛液液0 0. .5 5 1 1mml l。如如作作破破坏坏性性神神经经阻阻滞滞者者，经经1 15 5 2 20 0分分钟

12、钟证证实实有有效效后后，注注入入无无水水乙乙醇醇或或7 7 1 10 0%酚酚甘甘油油0 0. .5 5mml l。23（四四）下下下下颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n2 2、适适应应证证 三三叉叉神神经经第第3 3支支痛痛，或或经经颏颏神神经经及及下下牙牙槽槽神神经经阻阻滞滞无无效效者者。继继发发性性神神经经痛痛及及下下颌颌、齿齿术术后后痛痛。n n3 3、并并发发症症 n n（1 1）出出血血 刺刺破破脑脑膜膜中中动动脉脉或或蝶蝶导导静静脉脉可可引引起起出出血血和和颧颧弓弓至至颞颞下下颌颌关关节节肿肿胀胀。n n（2 2）咽咽损损伤伤 局局麻麻药药注注入入咽咽部部可可感感口口内内苦苦

13、味味，波波及及中中耳耳可可有有眩眩晕晕，静静息息数数小小时时后后可可缓缓解解。n n（3 3）面面神神经经麻麻痹痹 局局麻麻药药阻阻滞滞面面神神经经颞颞支支可可引引起起闭闭眼眼障障碍碍。24（四四）下下下下颌颌神神神神经经阻阻阻阻滞滞滞滞n n（4 4）咬咬肌肌麻麻痹痹 针针尖尖刺刺至至卵卵圆圆孔孔稍稍下下方方侵侵及及运运动动支支时时可可引引起起咬咬肌肌麻麻痹痹n n（5 5）味味觉觉障障碍碍 针针尖尖偏偏向向下下或或阻阻滞滞鼓鼓索索神神经经时时引引起起味味觉觉障障碍碍。n n（6 6）乙乙醇醇三三叉叉神神经经炎炎 临临床床表表现现为为阻阻滞滞后后出出现现前前所所未未有有的的持持续续性性灼灼热

14、热痛痛。n n（7 7）三三叉叉神神经经全全支支阻阻滞滞 药药液液经经卵卵圆圆孔孔进进入入半半月月节节，可可发发生生三三支支都都被被阻阻滞滞。25（五）三叉神经半月节阻滞 半月节阻滞（gasserian ganglion block)指穿刺针进卵圆孔，向颅内三叉神经节注入局部麻醉药、神经破坏药，射频消融。1、操作方法（X线引导穿刺 图）2、适应证 （1）三叉神经痛；多支 （2）上颌部恶性肿瘤引起大范围的疼痛。26卵圆孔和下颌神经273、并发症（1）脑神经炎 主要有乙醇扩散引起的。 预防：乙醇量限于0.3ml，注射速度约1min。（2）血压升高 针刺卵圆孔引起剧痛，使血压病人血压更高，导致意外。

15、预防：适当深度麻醉、术中唤醒。（3）脑膜炎：感染引起，注意无菌操作。（4）角膜炎及角膜溃疡：第1支被阻滞，角膜失去感觉，易损伤导致角膜溃疡。（5）出血 损伤蝶导静脉，邻近血管，海绵窦。28二、舌咽神经阻滞1、应用解剖概述： 舌咽神经起源延髓外侧面,在颅底经颈静脉孔，与迷走神经和副神经出颅。舌咽神经在颈部下行于颈内动脉和颈外动脉之间，然后分为咽支、支配茎突咽肌的运动支以及支配扁桃体和舌后1/3的分支。这些舌咽神经的远端分支位于腭扁桃体后面，扁桃体后脚深部的黏膜下。（图）291、操作方法（口内法、 侧颈部法、图）2、适应证：主要用于原发或继发性舌咽神经痛，扁桃体手术等。3、并发症（1）出血 穿刺过

16、深损伤颈内动、静脉引起（2）其他脑神经阻滞：附近有迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经干，如阻滞这些神经，可出现心动过速，声嘶，斜方肌和同侧一半的舌麻痹、Horner综合征。30主要用于舌咽神经痛的治疗，扁桃体手术麻醉。31主要用于原发或继发性舌咽神经痛舌咽神舌咽神舌咽神舌咽神舌咽神舌咽神经经经阻滞示意阻滞示意阻滞示意阻滞示意阻滞示意阻滞示意图图图 （侧颈侧颈侧颈部法部法部法部法部法部法-茎突后入路茎突后入路茎突后入路茎突后入路茎突后入路茎突后入路32胸、背腰部神胸、背腰部神经阻滞阻滞疗法法33肩胛上神经阻滞1、应用解剖概述： 肩胛上神经（suprascapular n)是臂丛的一个分支，由c

17、4、5、6颈神经前支组成。它穿过肩胛切迹处的骨纤维管到达冈上窝，支配冈上肌，另一分支继续绕过肩胛颈支配冈下肌，还有感觉支分布到肩关节及其周围结构。2、操作方法（Moore 法 图）343、适应症： 肩周炎，外伤后肩关节痛，C5为中心的带状疱疹痛和癌性肱骨头转移性痛的治疗。4、并发症： 主要有肩胛上神经痛，气胸，出血。35一、肋间神经阻滞(intercostal nerve block)1、应用解剖概述： 肋间神经是T1-T11的前支。共12对。胸神经穿出椎间孔后分为前、后两支。前支在接受交感干的灰交通支后，沿相应肋骨的下缘，介于肋间内肌和肋间最内肌之间，弓形向前，称为肋间神经。 第12对胸神经

18、经第12肋的下侧，特称为肋下神经。除第1胸神经前支有纤维参加臂丛和第12胸神经前支有部分（50%）纤维参加腰丛外，其余均各自独立行走。在整个肋间神经通路中，肋间神经始终处于同一间隙的动脉和静脉的下方。362、操作方法：肋骨角线、腋前、腋后、锁骨中线（图）3、适应症 主要用于肋间神经痛、带状疱疹 及肋骨骨折的疼痛治疗；4、并发症 气胸、麻醉药中毒、乙醇神经炎。3738下肢神下肢神经阻滞阻滞39坐骨神经阻滞(sciatic nerve block)1、应用解剖概述： 坐骨神经由L4S3神经前支组成。这些骶丛的神经根形成于骶骨外侧的前面并在黎状肌前面集合成为坐骨神经。坐骨神经和黎状肌的这种关系决定了

19、黎状肌的病变对坐骨神经的影响很大。（图）402、操作方法图3、适应证 黎状肌综合征、坐骨神经痛、末梢血运障碍引起的疼痛4、并发症 神经损伤，出血，局部麻醉药中毒。4142自主神自主神经阻滞阻滞疗法法43一、星状神经节阻滞（Stellate ganglion block) 1、应用解剖概述： 由第6、7颈神经节构成的颈部神经节和第1胸神经节融合而成，有时也包括有第2胸神经节和颈中神经节，大小（1.22.5）cm X （0.31.0）cm X 0.5cm。星状神经节节前纤维始自T110节段，其节后纤维的皮肤分布区域是C312节段，而以C6T5分部最多（图）。442、操作方法:（注意操作前应检查阻滞

20、部位有无甲状腺肿大，颈部肿瘤，气管切开伤口，放射线照射史，眼睑有无下垂，结膜充血，缩瞳，义眼、视力异常，手部冷热及有无出汗） 具体操作（图）45穿刺位置C C6 6T1C7463、适应证（1）支配区域疾病 1）带状疱疹，反射性交感神经萎缩症。 2）头痛、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗塞、脱发。 3）面部疾病，末梢性面神经麻痹，面部痛。 4）耳鼻喉科疾病 过敏性鼻炎，耳聋，耳鸣。 5）上肢疾病。如： (雷诺病、颈肩臂综合征、外伤性颈部综合征、肩周炎、颈椎病、乳房切除后水肿、臂神经痛、多汗症、)。47（2）心脏病 如心肌梗塞、心绞痛、窦性心动过速等。（3）呼吸系统疾病 如慢性支气管、肺栓塞、肺水肿。（4

21、）其他 不定陈述综合征、自主神经功能紊乱、更年期综合征 痛经等。4、并发症： 喉返神经阻滞，局部麻醉药中毒，出血，蛛网膜下腔阻滞、高位硬膜外腔阻滞，感染，疼痛，硬结等。48腰部交感神经节阻滞（lumbar sympathetic ganglion block)1、应用解剖 概述： 腰交感神经干位于腹膜后的腹膜外组织内，在脊柱的前外侧，沿腰大肌的内侧缘下降，其上端经膈的内侧腰肋弓与胸交感干相连，下端经髂总血管后侧入盆腔，与交感干的盆部相连接。右侧腰交感干沿下腔静脉外侧下降，左侧则在腹主动脉外侧。 腰交感节一般有4个，左右两侧的数目、大小、位置以及交通支不完全对称，但位于L24水平的两个比较恒定，

22、其中L2神经节临床意义较大。腰交感节的主要分支有交通支、内脏支、血管支等、除发出分支至腹主动脉丛、肠系膜丛等外，还有纤维伴随血管分布至下肢。 4个 交感神经节主要分支支配下肢的交感神经，因此下肢的血管性疾病可进行腰交感神经阻滞来治疗。49腰交感干腰交感节生殖股神生殖股神经经502、操作方法（图）3、适应证 1）末梢血液循环障碍，急、慢性动脉闭塞性疾病，糖尿病坏死、雷诺病、股骨头无菌性坏死。 2）反射性交感神经萎缩症。4、并发症 ：乙醇性神经炎，射精障碍，输尿管损伤，血管损伤。51腰交感阻滞示意图52腹腔神经丛阻滞（celiac plexus block)1、应用解剖概述： 腹腔神经丛位于第12

23、胸椎及第1腰椎上部，上与胸主动脉神经丛连续，下与肠系膜上及腹主动脉丛相连。腹腔丛位于小网膜及胰的后侧，膈内侧脚及主动脉的前侧左右肾上腺之间，保绕于腹腔动脉及肠系膜上动脉根部的周围。此丛有两侧的内脏大、小神经腰上部交感节的分支及右迷走神经腹腔支所组成。从内有左右两个腹腔神经节，自腹腔丛（节）发出分支，随腹主动脉的分支分布于各内脏器。（图 ）532、操作方法（图）3、适应证 主要适用于胃、肝胆、慢性胰腺炎，胰腺癌疼痛治疗，腹腔血管痉挛痛，腹部术后疼痛，原因不明的腹腔内脏痛。4、并发症：乙醇性神经炎、肾脏损伤，腹主动脉刺伤等。54上上上上腹腹腹腹下下下下神神神神经经丛丛阻阻阻阻滞滞滞滞n n应应用用

24、用用解解解解剖剖剖剖 上上腹腹下下神神经经丛丛也也称称骶骶前前神神经经, ,位位于于L L5 5- -S S1 1椎椎体体前前上上侧侧, ,腹腹主主动动脉脉分分叉叉处处, ,其其神神经经纤纤维维来来自自腹腹主主动动脉脉丛丛, ,肠肠系系膜膜下下丛丛以以及及腰腰神神经经节节的的第第3 3和和第第5 5内内脏脏神神经经, ,继继续续向向下下延延伸伸进进入入直直肠肠两两侧侧的的神神经经丛丛, ,随随髂髂内内动动脉脉分分成成左左右右腹腹下下神神经经丛丛或或神神经经, ,连连接接下下腹腹下下神神经经丛丛( (盆盆丛丛) ), , 其其中中发发出出分分支支至至双双侧侧输输尿尿管管丛丛, ,精精索索丛丛 膀

25、膀胱胱丛丛 直直肠肠丛丛。n n盆神盆神经经的副交感神的副交感神经纤维经纤维也加入此神也加入此神经丛经丛, ,随乙状随乙状结肠结肠血管血管 降降结肠结肠血管及其分支分布血管及其分支分布, ,也可也可单单独形成腹膜后神独形成腹膜后神经经, ,支配支配结肠结肠左曲或横左曲或横结肠结肠左左侧侧 降降结肠结肠以及乙状以及乙状结肠结肠。55n n操操作作技技术术 本本操操作作要要影影像像引引导导下下进进行行。n n 体体表表定定位位, , 患患者者侧侧卧卧或或俯俯卧卧位位 , ,确确定定L L5 5- -S S1 1棘棘突突间间隙隙, ,旁旁开开6 6- -8 8作作标标记记, ,局局麻麻下下用用1 1

26、2 2- -1 16 6长长, ,7 7- -9 9号号穿穿刺刺针针与与皮皮肤肤成成6 60 0 角角, ,在在影影像像引引导导下下, ,缓缓慢慢进进针针达达椎椎体体外外缘缘. .如如穿穿刺刺针针进进入入 时时阻阻力力明明显显增增加加, ,继继续续加加压压进进针针直直至至阻阻力力消消失失, ,确确认认穿穿刺刺针针位位于于L L5 5和和S S1 1椎椎体体前前缘缘。( (图图）n n注注射射造造影影剂剂2 2- -3 3mml l，观观察察造造影影剂剂分分布布情情况况，证证实实无无误误后后，注注射射局局麻麻药药/ /无无水水酒酒精精。注注射射后后保保持持仰仰卧卧体体位位4 4- -6 6小小时

27、时。56n n适适应应证证 慢慢性性和和顽顽固固性性下下腹腹疼疼痛痛, ,腰腰骶骶术术后后痛痛 直直肠肠癌癌 前前列列腺腺癌癌 宫宫颈颈癌癌 卵卵巢巢癌癌 膀膀胱胱癌癌疼疼痛痛, ,和和骶骶骨骨转转移移癌癌痛痛. .n n并并发发症症及及其其防防治治 1 1. .注注射射药药物物过过多多或或病病人人体体质质差差 体体位位性性低低血血压压 补补充充血血容容量量。 2 2. .神神经经毁毁损损药药物物致致神神经经痛痛, ,损损伤伤运运动动神神经经致致运运动动障障碍碍, , 3 3. .穿穿刺刺损损伤伤血血管管致致腹腹膜膜后后血血肿肿, ,损损伤伤脏脏器器。安安全全起起见见： 建建议议神神经经阻阻滞滞在在（X X线线透透视视、C CT T、B B超超）引引导导操操作作 。5758