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1、败血症败血症 Septicemian n败血症是指败血症是指败血症是指败血症是指病原菌病原菌病原菌病原菌及其及其及其及其毒素毒素毒素毒素侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性是一种严重的全身性是一种严重的全身性是一种严重的全身性血流感染血流感染血流感染血流感染。病程中常有炎症介质激活与。病程中常有炎症介质激活与。病程中常有炎症介质激活与。病程中常有炎症介质激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促
2、、皮疹、神志释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性血管内凝血（DICDIC）和多器官功能衰竭。）和多器官功能衰竭。）和多器官功能衰竭。）和多器官功能衰竭。一、概一、概 述述几个重几个重 要概要概 念念n全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）n毒血症毒血症n菌血症菌血症n败血症败血症n脓毒血症脓毒血症n n 严重创伤后机体免疫功能表现为双向性改变。严重创伤后机体免疫功能表现为
3、双向性改变。一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素一方面表现为以吞噬功能和白细胞介素-2-2等产生降等产生降低为代表的低为代表的免疫受抑状态；免疫受抑状态；另一方面表现出以另一方面表现出以全身全身性炎症反应综合征性炎症反应综合征（SIRSSIRS）为特征的过）为特征的过度炎症反度炎症反应。正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫应。正是这二方面共同作用构成了创伤后机体免疫功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（功能紊乱，诱发多器官功能不全综合症（MODSMODS）。）。 全身炎症反应综合征n n其基本病理变化是机体内促炎抗炎自稳失衡所致的、伴有免疫防御功能下降的、持续不受控制的炎症反应。临床上符合以下
4、临床上符合以下2条或条或2条以上者：条以上者：T38或或36；心率心率90次次/分；分；呼吸呼吸20次次/分或分或PCO232mmHg；WBC计数计数12109/L或或4109/L，或未成熟，或未成熟细胞细胞10%。全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）毒血症（毒血症（toxemia)：大量毒素进入血液循环，刺激机大量毒素进入血液循环，刺激机体产生大量炎症介质。毒素可直接输入，也可来自在体产生大量炎症介质。毒素可直接输入，也可来自在体表或体内生长繁殖的病原。体表或体内生长繁殖的病原。菌血症（菌血症（bacteremia）：广义上，血液中存在活菌，广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁
5、殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。败血症败血症(septicemia)：是指病原菌侵入血液循环，并是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。毒血症状为主要临床表现。脓毒血症（脓毒血症（sepsis)：为败血症的情形之一，强调化脓为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的出现。性病灶的出现
6、。8n n菌血症菌血症菌血症菌血症 n n败血症败血症败血症败血症 n n脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症 n n感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 n n多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征征征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)轻轻轻轻严重严重严重严重危及生命危及生命危及生命危及生命几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转二、病原学二、病原学HIV败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（1）革兰阳性球菌革兰阳性球菌（1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常见最常见的致病菌的致病菌表葡菌：常见致病菌之一表葡菌：常见致
7、病菌之一（2）链球菌：）链球菌：肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌（3）肠球菌：）肠球菌：占院内感染败血症的占院内感染败血症的10%败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（2）革兰阴性细菌革兰阴性细菌大肠埃希菌：大肠埃希菌：最常见最常见致病菌致病菌铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌肺炎杆菌肺炎杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌肠杆菌属：产气杆菌肠杆菌属：产气杆菌其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（3）厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌：脆弱类杆菌：最常见最常见梭状芽胞
8、杆菌梭状芽胞杆菌消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（4）真菌真菌（1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常见最常见（2）毛霉菌）毛霉菌（3）曲霉菌）曲霉菌病原学：病原学：一个概念一个概念复数菌败血症复数菌败血症是指临床上是指临床上同一血培同一血培养标本养标本或或72小时内小时内从同一病人不同血培养从同一病人不同血培养标本检测到标本检测到2个或个或2个以上致病菌。个以上致病菌。致病菌的变迁致病菌的变迁革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革革兰兰阳阳性性球球菌菌中中金金葡葡菌菌已已取取代代肺肺
9、炎炎链链球球菌菌而而占占主主导地位。导地位。厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。复复数数菌菌、耐耐药药菌菌、条条件件致致病病菌菌败败血血症症的的发发生生率率逐逐渐增多。渐增多。三、发病机制三、发病机制与细菌数量、毒力、人体的免疫防与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。御功能有关。1病原菌的致病力病原菌的致病力细菌毒力和数量细菌毒力和数量：金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质内毒素、细胞因子、炎症介质细菌性因素n n1 1 1 1. . . . G G G G+
10、+ + +( ( ( (以以以以金金金金葡葡葡葡菌菌菌菌为为为为例例例例) ) ) )：能能能能产产产产生生生生许许许许多多多多酶酶酶酶和和和和毒毒毒毒素素素素 n n血血血血浆浆浆浆凝凝凝凝固固固固酶酶酶酶: : : : 抗抗抗抗吞吞吞吞噬噬噬噬，使使使使其其其其免免免免于于于于抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的作作作作用用用用。 n n脂脂脂脂酶酶酶酶: : : : 增增增增强强强强细细细细菌菌菌菌在在在在脂脂脂脂肪肪肪肪组组组组织织织织中中中中生生生生存存存存。 n n透透透透明明明明质质质质酸酸酸酸酶酶酶酶: : : : 降降降降解解解解细细细细胞胞胞胞外外外外基基基基质质质质，有有有有
11、利利利利于于于于扩扩扩扩散散散散。 n n溶溶溶溶血血血血素素素素: : : : 破破破破坏坏坏坏细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜，导导导导致致致致溶溶溶溶血血血血。 n n表表表表皮皮皮皮剥剥剥剥脱脱脱脱毒毒毒毒素素素素: : : : 皮皮皮皮肤肤肤肤损损损损害害害害。n n肠肠肠肠毒毒毒毒素素素素。细菌性因素n n2 2. . G G( (以以大大肠肠杆杆菌菌为为例例) ): : 释释放放内内毒毒素素n n 发发热热n n 血血管管内内皮皮损损伤伤n n 激激活活补补体体、激激肽肽、纤纤溶溶和和凝凝血血四四大大系系统统n n 诱诱生生T TN NF F- -a a和和I IL L- -1 1，导导
12、致致休休克克小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌，在三周时，在三周时间内，已经造成间内，已经造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2人体防御功能：人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因。如：症最重要诱因。如：中性粒细胞减少、缺乏中性粒细胞减少、缺乏。肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。类药物、大手术。各种导管插管各种导管插管。严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等严
13、重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等发病部位和过程：发病部位和过程：原发病灶原发病灶 败血症败血症 迁徙迁徙病灶病灶皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染：皮肤炎症；烧伤病人皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶内脏感染性病灶：胆道、肠道、泌尿生殖道等胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：其他：开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等原发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等 。 内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。 其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。病理变化病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。 2 单核吞噬细胞增生活
14、跃：肝脾肿大。 3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。 4 迁徙性病灶。 四、临床表现四、临床表现主要临床表现主要临床表现：1原发感染灶原发感染灶2毒血症症状毒血症症状3皮疹皮疹4关节症状关节症状5肝脾肿大肝脾肿大6迁徙性病灶迁徙性病灶1.毒血症症状n n1 1 1 1) ) ) ). . . .突突突突起起起起畏畏畏畏寒寒寒寒、高高高高热热热热，常常常常有有有有寒寒寒寒战战战战，呈呈呈呈弛弛弛弛张张张张热热热热或或或或 稽稽稽稽留留留留热热热热型型型型 n n2 2 2 2) ) ) ). . . .全全全全身身身身肌肌肌肌肉肉肉肉酸酸酸酸痛痛痛痛或或或或卧卧卧卧床床床床不不不不起起起起，常
15、常常常有有有有消消消消化化化化道道道道症症症症状状状状 n n3 3 3 3) ) ) ). . . .头头头头痛痛痛痛、谵谵谵谵妄妄妄妄、昏昏昏昏睡睡睡睡甚甚甚甚至至至至昏昏昏昏迷迷迷迷等等等等神神神神经经经经症症症症状状状状 . . . .n n 4 4 4 4) ) ) ). . . . 心心心心动动动动过过过过速速速速和和和和呼呼呼呼吸吸吸吸急急急急促促促促. . . . n n5 5 5 5) ) ) ). . . .重重重重症症症症患患患患者者者者可可可可出出出出现现现现A A A AR R R RD D D DS S S S，休休休休克克克克甚甚甚甚至至至至中中中中毒毒毒毒性性性
16、性脑脑脑脑病病病病n n 6 6 6 6) ) ) ). . . .新新新新生生生生儿儿儿儿、年年年年老老老老体体体体弱弱弱弱以以以以及及及及有有有有基基基基础础础础病病病病者者者者常常常常无无无无发发发发热热热热， 甚甚甚甚至至至至低低低低体体体体温温温温2.皮肤损害n n1 1) ). . 出出血血点点最最常常见见，全全身身均均可可分分布布，甚甚至至 可可至至足足底底及及甲甲床床。 n n2 2) ). . 荨荨麻麻疹疹, , 猩猩红红热热样样皮皮疹疹及及脓脓疱疱疹疹也也可可发发生生. .3.关节症状n n主主要要表表现现为为关关节节炎炎，关关节节肿肿痛痛 及及关关节节腔腔积积液液。4.肝
17、、脾肿大n n一一般般轻轻度度肿肿大大，并并发发中中毒毒性性肝肝炎炎 或或肝肝脓脓肿肿时时可可较较明明显显。5.迁徙病灶n n1 1) ). . 细细菌菌性性栓栓子子随随血血流流播播散散所所致致，所所有有 器器官官均均可可累累及及。 n n 2 2) ). . 以以金金葡葡菌菌及及厌厌氧氧菌菌败败血血症症常常见见6.原发病灶n n1).大大多多数数败败血血症症有有原原发发灶灶，病病原原菌菌随随原原发发 部部位位不不同同而而不不同同；n n 2).确确定定原原发发灶灶对对选选用用抗抗生生素素具具有有重重要要意意义义。不同致病菌败血症特点：n n1 1. . G Gr ra am m p po o
18、s si it ti iv ve e( (G G+ +) )n n2 2. . G Gr ra am m n ne eg ga at ti iv ve e( (G G ) ) n n3 3. . 厌厌O O2 2菌菌 n n4 4. . 真真菌菌 1革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症（以金葡菌败血症为代（以金葡菌败血症为代表）表） 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症（以大肠杆菌败血症为（以大肠杆菌败血症为代表）代表） 年龄、性别年龄、性别 青壮年，男性青壮年，男性 老年，女性老
19、年，女性 既往健康状既往健康状况况 体健体健 有基础疾病，故院内感有基础疾病，故院内感染者较多染者较多 原发病灶原发病灶 皮肤感染皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠泌尿生殖道、胆道、肠道感染等道感染等 既往史及发既往史及发病前手术史病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开挤压疮疖、创伤、切开未成熟脓肿等未成熟脓肿等 腹部手术、尿路手术腹部手术、尿路手术（包括导尿）等（包括导尿）等 鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症临床表现临床表现 寒战高热，双峰热少见寒战高热，双峰热少见皮疹皮疹关节炎关节炎迁徙性病灶迁徙性病灶感染性休克少见感染性休克少见 双双峰峰热热
20、、相相对对缓缓脉脉较较多多见，可出现体温不升见，可出现体温不升早早期期出出现现休休克克，严严重重者者可可出出现现DICDIC和和多多器器官官功功能衰竭能衰竭迁徙性病灶少见迁徙性病灶少见白细胞白细胞 鲎鲎(hou)试试验验 升高升高阴性阴性 可可正正常常、升升高高、降降低低，中性升高中性升高阳性阳性 治疗治疗 苯苯唑唑西西啉啉、头头孢孢唑唑啉啉、氯氯唑西啉联合氨基糖苷类唑西啉联合氨基糖苷类去甲万古霉素、万古霉素去甲万古霉素、万古霉素 2 2、3 3头头孢孢菌菌素素、哌哌拉拉西西啉联合氨基糖苷类啉联合氨基糖苷类病例摘要：病例摘要：男性，男性，40岁，颈部患岁，颈部患“疖疖”，红、肿、热、痛，红、肿
21、、热、痛，10天后局部天后局部红肿发展至手掌大，体温红肿发展至手掌大，体温38，局部手术切开引流。当晚即，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温体温39.5，WBC计数计数21.0109/L。2厌氧菌败血症的临床特点厌氧菌败血症的临床特点其临床表现具有以下特点：其临床表现具有以下特点：高胆红素血症高胆红素血症易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味特殊腐臭气味可引起较严重的溶血性
22、贫血，并可伴发肾衰可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰婴幼儿发生率高婴幼儿发生率高3真菌性败血症的临床特点真菌性败血症的临床特点多为院内感染，常发生于有严重的基础疾多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等的患者广谱抗生素、化疗等的患者大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能虑本病的可能并
23、发症并发症* *肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注减少、肾功能受损肾灌注减少、肾功能受损* *呼吸衰竭：呼吸衰竭：ARDSARDS的常见原因的常见原因* *凝血障碍：凝血障碍：血小板减少、血小板减少、LPSLPS作用作用* *其他：其他：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变中毒性心肌病变、肝脑等器官病变五、实验室检查五、实验室检查纸片法药敏试验纸片法药敏试验试管稀释法试管稀释法实验室检查实验室检查(1)1血常规血常规v白白细细胞胞总总数数增增多多，一一般般在在1030109/L，中中性性升升高高，严严重重者者可可出出现现核核左左移移及及中中毒毒颗粒；颗粒；v机机体体反反应应差差者者及及少少数数革革兰兰阴
24、阴性性杆杆菌菌败败血血症白细胞可正常或降低，但中性增高。症白细胞可正常或降低，但中性增高。实验室检查实验室检查(2)2病原学检查：确诊依据病原学检查：确诊依据v血培养：最重要血培养：最重要v骨髓培养：阳性率较血培养高骨髓培养：阳性率较血培养高v厌氧菌败血症作厌氧培养厌氧菌败血症作厌氧培养v真菌败血症作真菌培养真菌败血症作真菌培养vL-型细菌败血症作高渗盐水培养型细菌败血症作高渗盐水培养血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/5ml/次，成人次，成人10ml/10ml/次次药敏试验。药敏试验。实验
25、室检查实验室检查(3)3内毒素检测：内毒素检测：鲎溶解物试验鲎溶解物试验检测革兰检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。七、诊断七、诊断疑诊：疑诊：急急性性发发热热，白白细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增高高，而而无局限于某一系统无局限于某一系统的急性感染。的急性感染。某某一一局局灶灶感感染染经经有有效效治治疗疗后后病病情情加加重重。如如出出现现皮皮疹疹、关关节节炎炎、肝肝脾脾肿肿大大、迁迁徙徙性性脓脓肿肿等等，则则败败血血症症的的临临床床诊诊断断成成立立。确确诊诊有有
26、赖赖于血培养或骨髓培养出病原菌。于血培养或骨髓培养出病原菌。原发病灶原发病灶临床感染中毒症状临床感染中毒症状血培养血培养骨髓培养骨髓培养皮肤感染皮肤感染急性发热、寒战急性发热、寒战外伤史外伤史皮疹皮疹肠道感染肠道感染关节炎关节炎尿路感染尿路感染肝脾肿大肝脾肿大阳性阳性胆道感染胆道感染迁徙性病灶迁徙性病灶肺部感染肺部感染白细胞、中性粒细胞增多白细胞、中性粒细胞增多临床诊断临床诊断确诊确诊临床诊断：临床诊断：符合符合SIRS的诊断标准，并排除引的诊断标准，并排除引起起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。脾肿大、迁徙性病灶，可作
27、出临床诊断。明确诊断：明确诊断：血培养血培养2次或骨髓培养有阳性结次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。果，且为相同病原菌时即可确诊。八、鉴别诊断八、鉴别诊断鉴别诊断（鉴别诊断（1）1变应性亚败血症变应性亚败血症无明显毒血症症状，且可有缓解期无明显毒血症症状，且可有缓解期皮疹短暂且反复出现皮疹短暂且反复出现血培养阴性血培养阴性抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效炎痛有效鉴别诊断（鉴别诊断（2）2伤寒伤寒起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹中性粒细胞常减少中性粒细胞常减少在外就餐史在外就餐史确诊有赖于分离出病原菌
28、确诊有赖于分离出病原菌鉴别诊断（鉴别诊断（3）3粟粒性肺结核粟粒性肺结核有结核病史或有与结核病患者密切接触史有结核病史或有与结核病患者密切接触史发热不规则常伴盗汗发热不规则常伴盗汗X线摄片肺部有粟粒状阴影线摄片肺部有粟粒状阴影抗痨治疗有效抗痨治疗有效鉴别诊断（鉴别诊断（4）4恶性组织细胞病（恶组）恶性组织细胞病（恶组）本病病情进展较快本病病情进展较快有明显贫血、出血有明显贫血、出血血片及或骨髓片可找到异常组织细胞血片及或骨髓片可找到异常组织细胞抗生素治疗无效抗生素治疗无效发热性质发热性质 病病 因因 疾病疾病感染性感染性感染性感染性 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢
29、性感染，全身或局灶感染非非非非感感感感染染染染性性性性 血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病白血病变态反应及结缔变态反应及结缔组织病组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内
30、脏血管梗塞、组织坏死、甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风痛风发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类1高热伴寒战高热伴寒战2.高热伴高热伴WBC3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎钩端螺旋体病钩端螺旋体病恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎流行性出血热流行性出血热成人成人Still病病九、治疗九、治疗（一）病原学治疗（一）病原学治疗（二）综合治疗（二）综合治疗n n原则原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据
31、情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。种类和药敏试验结果调整给药方案。抗菌治疗应选用杀菌剂。抗菌治疗应选用杀菌剂。疗程宜较长，一般疗程宜较长，一般3 3周以上，或在体温下降至正常，周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药临床症状消失后继续用药7-10d7-10d。病原学治疗病原学治疗抗生素应用原则：抗生素应用原则：经验治疗，以后根据药敏结果调整用药经验治疗，以后根据药敏结果调整用药联合治疗，以增加抗菌活性联合治疗，以增加抗菌活性静脉给药静脉给药剂量要足够剂量要足够应选用杀菌剂应选用杀菌剂疗程要足，疗程要足
32、，疗程至少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。 病原学治疗（病原学治疗（1）1葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症首选：苯唑西林（新青首选：苯唑西林（新青）+丁胺卡那丁胺卡那氯唑西林（新青氯唑西林（新青）利福平利福平头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌(MRSA)(MRSE)可选：去甲万古霉素可选：去甲万古霉素万古霉素万古霉素病原学治疗（病原学治疗（2）2链球菌败血症链球菌败血症A组链球菌败血症：组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类上述
33、抗生素加用氨基糖苷类肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：肠球菌：首选青霉素或氨苄西林首选青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类氨基糖苷类也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能病原学治疗（病原学治疗（3）3革兰阴性菌败血症革兰阴性菌败血症首首选选：第第2、3代代头头孢孢菌菌素素或或哌哌拉拉西西林林联联合合氨基糖苷类氨基糖苷类铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮孢哌酮+氨基糖苷类氨基糖苷类病原学治疗（病原学治疗（4）4厌氧菌败血症厌氧菌败血症改变厌氧环境（清除病灶，切开引流
34、）改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）+甲硝唑、甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等病原学治疗（病原学治疗（5）5真菌败血症真菌败血症两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶病原菌不明抗生素选择病原菌不明抗生素选择n根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择n神经系：神经系：，头孢三代，头孢三代n肠道：肠道：喹诺酮类喹诺酮类n尿道：尿道：，喹诺酮类，喹诺酮类n呼吸道：呼吸道：青霉素，头孢一代青霉素，头孢一代n皮肤：皮肤：大环内酯类大环内酯类综合治疗（综合治疗（1）1去除使全身
35、及局部免疫防御功能降低的诱因去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因2治疗原发性或迁徙性化脓性病灶治疗原发性或迁徙性化脓性病灶3胸腺激素胸腺激素4丙种球蛋白静注提高体液免疫丙种球蛋白静注提高体液免疫5激素治疗中毒性脑病、心肌炎等激素治疗中毒性脑病、心肌炎等综合治疗（综合治疗（2）6高压氧仓治疗厌氧菌败血症高压氧仓治疗厌氧菌败血症7加强支持治疗加强支持治疗8抗内毒素单克隆抗体抗内毒素单克隆抗体9抗抗TNF-单克隆抗体单克隆抗体治疗局部感染病灶及原发病治疗局部感染病灶及原发病 n n化脓性病灶应尽早给予切开引流n n停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病n n如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早
36、去除或更换营营养养支支持持治治疗疗 n n包括适量营养n n补充维生素以及维持水与电解质平衡n n并按需输血、血浆和蛋白质一一些些新新的的治治疗疗方方法法n n如抗内毒素抗体的应用n n抗TNF-单克隆抗体的应用、输注粒细胞和GSF等n n静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫对抗细菌感染 预预防防 n n1.对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生n n2.慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗n n3.对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗n n4.疖、痈等皮肤感染切忌挤压n n5.合理使用肾上腺皮质激素和抗生素n n6.对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染n n7.医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程思思 考考 题题如何鉴别败血症、菌血症、如何鉴别败血症、菌血症、SIRS、脓毒血症、脓毒血症G+菌败血症与菌败血症与G-菌败血症的区别？菌败血症的区别？败血症治疗原则有哪些？败血症治疗原则有哪些？败血症病原学诊断中值得注意的环节是？败血症病原学诊断中值得注意的环节是？
