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1、学习目标学习目标1.掌握临床表现掌握临床表现、护理诊断、护护理诊断、护理措施。理措施。2.了解健康史了解健康史3.掌握健康指导掌握健康指导概述概述急急 性性 呼呼 吸吸 窘窘 迫迫 综综 合合 征征 （ acute respiratory distress syndrome, ARDS）是是指指原原心心肺肺功功能能正正常常，由由于于肺肺内内、外外严严重重疾疾病病而而引引起起肺肺微微血血管管通通透透性性增增加加，肺肺泡泡渗渗出出富富含含蛋蛋白白质质的的液液体体，进进而而导导致致肺肺水水肿肿及及透透明明膜膜形形成成，可可伴伴有有肺肺间间质质纤维化。纤维化。是急性肺损伤的严重阶段是急性肺损伤的严重阶
2、段（一）临床表现v急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫（急性、进行性（急性、进行性呼吸困难）呼吸困难）和难治性和难治性（顽固性）（顽固性）低氧血症低氧血症、呼吸频率快、呼吸频率快 呼吸窘迫，胸部呼吸窘迫，胸部X线示双肺弥漫线示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官性浸润影，后期多并发多器官功能障碍功能障碍 （二）临床表现（二）临床表现vARDS多于原发病起病后多于原发病起病后5d内发生，约半数发生于内发生，约半数发生于24h内。内。v 1.原发病的临床表现。原发病的临床表现。v 2.最早出现最早出现最早出现最早出现的症状是的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸加快，并呈进行性加重的呼
3、吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。呼吸困难、发绀。病人常感到胸廓紧束、严重憋气，病人常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善。v 3.早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期早期可无异常体征，中期可闻及细湿啰音，后期可闻及明显湿啰音及管状呼吸音。可闻及明显湿啰音及管状呼吸音。 护理诊断【护理诊断】1.有清理呼吸道无效的危险：与分泌物增加及有创通气有关2. 有感染的危险：与有创通气有关。3. 低效性呼吸型态：与肺损伤有关。4. 潜在并发症：多脏器功能障碍等。一、护理评估一、护理评估（一）健康史（一
4、）健康史 （1）肺内因素：）肺内因素：如吸入毒气、烟尘、胃内容如吸入毒气、烟尘、胃内容物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症物等，氧中毒、肺挫伤、放射性挫伤、重症肺炎等。肺炎等。（2）肺肺外外因因素素：如如严严重重休休克克、严严重重感感染染、严严重重非非胸胸部部创创伤伤、大大面面积积烧烧伤伤、大大量量输输血血、急急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。心理心理-社会状况社会状况 因病情突然加重及出现严重呼吸困难，因病情突然加重及出现严重呼吸困难，病人常出现濒死而产生恐惧心理，家属亦病人常出现濒死而产生恐惧心理，家属亦表现紧张不安。表现紧张不安。 评估 v1、生命体征、意识
5、状态、皮肤颜色、四肢肌张力等。v2、呼吸方式、胸腹运动、呼吸节律、有无三凹征、呻吟等。v3、营养状况、皮肤弹性等。【评估要点】v1. 引起ARDS的原因。2. 呼吸型态及脉搏血氧饱和度，呼吸困难及缺氧程度，氧疗及机械通气情况。3. 神志及精神状态，有无意识障碍。4. 循环系统症状：体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢情况。5. 消化系统症状：胃肠道反应，肠内营养耐受情况，有无黄疸，营养状况，有无应激性溃疡。6. 肾功能测定：尿量和尿色、性状。7. 皮肤：色泽、水肿程度。8. 实验室检查结果：动脉血气分析、X线胸片、心电图、心脏超声等 （三）实验室检查（三）实验室检查（2）动脉血气分析）动脉血
6、气分析 典型改变为典型改变为PaO2降低，降低，PaCO2降低，降低，pH值升高。值升高。诊断的必要条件诊断的必要条件氧合指数：氧合指数：PaO2/FiO2 (200)（1）X线胸片：线胸片：早期可无异常，典型改变为斑片状以至早期可无异常，典型改变为斑片状以至融合成大片状的浸润阴影。融合成大片状的浸润阴影。ARDS与慢性呼吸衰竭的特征比较与慢性呼吸衰竭的特征比较项目项目ARDS慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭起病急慢且呈进行性发展原有心、肺疾病无常有COPD病史病理生理改变肺水肿及透明膜形成肺通气、换气障碍临床表现进行性加重呼吸困难呼吸困难伴全身脏器损害表现血气分析单纯严重低氧血症低氧血症常伴二氧化碳
7、潴留吸氧方法呼吸机高浓度正压吸氧鼻塞法持续低浓度吸氧 护理措施护理措施症状护理 v1、呼吸困难的护理。v（1）取坐位或半坐位。v（2）病室内保持适宜的温湿度，空气洁净清新。v（3）保持呼吸道通畅。v（4）观察呼吸的频率、节律、深浅度、比例的变化及水、电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。2、咳嗽、咳痰的护理v（1）观察咳嗽性质、时间，有无痰液产生。v（2）嘱患者多饮水，以湿润呼吸道。v（3）指导病人深呼吸和有效地咳嗽。协助翻身、拍背，鼓励病人咳出痰液。v（4）遵医嘱给予雾化吸入治疗。 3、紫绀的护理v（1）嘱患者绝对卧床休息，以减轻心脏负担，减少耗氧量。v（2）呼吸困难给予高枕卧位或半卧位，持
8、续给予高浓度纹丘里面罩吸氧。v（3）给予高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，少量多餐，防止过饱。v（4）密切观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、紫绀发生的部位、程度，有无烦躁，呼吸困难等，必要时采动脉血送血气分析检查。医学 教育网搜集整理v（5）注意呼衰早期症状，保持呼吸道通畅，备好呼吸兴奋剂，及时通知医生。（护理措施）（护理措施）v1. 执行危重症疾病一般护理常规。2. 按上述评估中所列各项进行病情观察。3. 严密进行呼吸功能、循环功能及中枢神经系统功能的监护。4. 按医嘱执行分级护理及护理要点。v5. 在无菌操作下彻底清除呼吸道分泌物，保护气道通畅与湿化。6. 立即按医嘱采用面罩法或经气管
9、内插管、气管切开给予高浓度（大于50%）吸氧，但不可长期使用，严防氧中毒。7. 迅速做好机械通气治疗的准备工作，积极配合医生操作，并按机械通气护理常规执行。8. 及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。9. 出现心力衰竭、休克、意识障碍的病人，应分别按其护理常规执行。v10. 加强呼吸道感染的预防，用于病人呼吸治疗的各种管道、雾化器等均须进行严格清洁与消毒处理。11. 按医嘱采用鼻饲法。给予高热量、高蛋白质、高维生素和微量元素的饮食，或给予静脉营养支持治疗。12. 准确填写护理记录单。13. 按医嘱执行消除肺水肿、抗感染等治疗。输液过程中应严格控制输液速度，保持每日出量
10、大于入量，防止肺水肿的加重。14. 做好心理护理，给予精神安慰，增强其战胜疾病的信心，对机械通气的治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行语言交流，帮助减轻恐惧与不安的情绪。【一般护理】 1执行呼吸系统疾病一般护理常规。2对卧床休息，取半卧位。3给流质或半流质饮食，必要时协助进食。4给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在6070毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。5给予特别护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行
11、性加重，应随时通知医师，并协助抢救。6仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。7注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值512毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于1520毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。8静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。9做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。10加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防
12、止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。11遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。12备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。抢救配合抢救配合1休息休息 将病人安置于将病人安置于ICU实施特别监护。定时通风，保实施特别监护。定时通风，保持室内空气新鲜，注意保暖。持室内空气新鲜，注意保暖。2给氧给氧 迅速纠正低氧血症迅速纠正低氧血症是抢救是抢救ARDS最重要的措施最重要的措施。给予高浓度（给予高浓度（50）、高流量（）、高流量
13、（46L/min）吸氧。吸氧。3心理支持心理支持 对神志清醒的使用机械通气的病人，给予心理支持。对神志清醒的使用机械通气的病人，给予心理支持。4饮食饮食 鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、鼻饲或静脉高营养及时补充热量和高蛋白、高脂肪。高脂肪。5病情观察病情观察 密切观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和密切观察生命征和意识状态，尤其是呼吸困难和发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录发绀的变化；观察每小时尿量变化，准确记录24小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化小时出入液量。遵医嘱正确采取血气分析和生化检测标本并及时送检。检测标本并及时送检。【健康指导】1积极预防上呼吸道感染，避免受凉和过度劳累。2适当锻炼身体，劳逸结合，保持生活规律，心情愉快，增强机体抵抗力。3进食营养丰富、易消化的食物，戒烟酒。思考题思考题一、填空题急性呼吸窘迫综合征主要表现为 和 。二、选择题1急性呼吸窘迫综合征病人的给氧方法是A间歇给氧 B高浓度给氧 C呼气末正压给氧 D吸气末正压给氧E持续低流量给氧严重低氧血症严重低氧血症急性进行性呼吸窘迫急性进行性呼吸窘迫 C
