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1、TEG血栓血栓弹力力图试验临床使用床使用介介绍个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑个性化凝血管理里程碑合理用药的优选工具合理用药的优选工具合理用药的优选工具合理用药的优选工具Thrombelastograph (TEG) 发明发明 (48)肝移植采用肝移植采用 TEG 技术技术(80s)198019902000心血管手术采用心血管手术采用 TEG技术技术 (95 96)TEG 5000 系系统获得得专利利 (00)诊断树获得专利诊断树获得专利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping专利专利 (04)成为肝移植标准化成为肝移植标准化临床治疗手段临床治疗
2、手段TEG 在在40个个国家使用国家使用凝血检测能看到什么凝血检测能看到什么?TEG AnalysisaPTTACTPTPlatelet TestsD-DimerTEG 5000 弹力力图仪如何工作？如何工作？l测试杯震动l杯盖和悬垂丝附着在一起el血块使杯子和盖耦合在一起l杯盖的运动就是反应血块的强度l系统将检测到凝血开始到纤溶原始的物理信息进行分析TEG和其他检测的关系和其他检测的关系TEG AnalysisPFA100PlateletworksOPAVerifyNowD-DimerPTaPTTACT血小板聚集功血小板聚集功能能凝血因子凝血因子纤维蛋白纤维蛋白原原纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解T
3、EGTEG 反应凝血的那些部分？反应凝血的那些部分？时间时间 (min)探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)以高岭土样本为例R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白X-联结纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%)纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊乱4-8 min47- 741-4 min55
4、-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%血栓弹力图血栓弹力图-独特的诊断功能独特的诊断功能正正常常图图形形TEGTEG 诊断示意图诊断示意图以高岭土样本为例灰色部分是正常灰色部分是正常TEG图形形U.S. 专利号专利号6,787,363目前目前TEGTEG实验种类和主要用实验种类和主要用途途种类种类主要作用主要作用血小板图检测血小板图检测1.测定各类抗血小板药物的疗效2.评估再缺血事件的几率3.评估纤维蛋白原活性普通检测普通检测1.评估凝血全貌，判断凝血状态2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断维生素K拮抗剂、凝血酶抑制剂等药物的疗效如华法令、比伐卢定等5.
5、 评估血栓几率，预防手术后的血栓发生肝素酶对比实验肝素酶对比实验1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果3.指导各种血制品使用TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析凝血因子缺乏凝血因子缺乏TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平TEG5000TEG5000实际图例分析实际图例分析低血小板或功能不良低血小板或功能不良高血小板活性高凝高血小板活性高凝高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝 普通检测普通检测 TEGTEG血栓弹力图实验血栓弹力图实验血栓弹力图实验血栓弹力图实验
6、1.评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进2.指导各种成分输血和相关药物使用3.区分原发和继发纤溶亢进4.判断凝血相关药物如华法林、诺其、比伐卢定、tPA、止血环酸等的疗效5.评估血栓几率，预防手术后的血栓发生6. 术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险指导用血，节约血制品Savings Savings Often more thanOften more than 20% Guaranteed20% GuaranteedTransfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients
7、 after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).总费用减少总费用减少 58%TEG监测华法林效果l选择TEG普通检测lR值 有效范围10-14min香豆素治疗范范围: 10-14 min基基线rFVIIa 治治疗后后Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG监测rFVIIa治疗TEG监测rFVIIa治疗和FXIIITEG 监测直接凝血酶抑制剂比监测直接凝血酶抑制剂比伐卢定伐卢定TEG监测tPA使用哪个需要用6-氨基己酸 A or B?
8、AB原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进用6-氨基己酸治疗后Pre-amicarTEG 图形正常 为什么病人还在出血？外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管内皮相关的血管内皮相关的问题?血小板抑制血小板抑制药的使用的使用?用TEG MA进行血栓事件分层非心外手术病人 (n=240)McCrath et al. Analg Anesth 2005; 100:1576Columbia University College of Physicians&Surgeons,NewYork,用用TEGTEG MA MA进行血栓事件分层进行血栓事件分层高 MA 是评估缺血事件最敏感
9、的参数PCI (n=192)Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana 肝素酶检测肝素酶检测 TEGTEG血栓弹力图实验（肝素对比）血栓弹力图实验（肝素对比）血栓弹力图实验（肝素对比）血栓弹力图实验（肝素对比）l判断各类肝素、低分子肝素以及类肝素的效果l判断肝素中和后残留的效果l判断肝素抵抗TEG肝素酶检测肝素酶检测临床常用普通肝素监测方法临床常用普通肝素监测方法APTT:APTT:（内源性凝血旁路） 参考值为30
10、45秒。 有效范围:比参照长1-1.5倍 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点： 受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高）临床常用普通肝素监测方法临床常用普通肝素监测方法ACT:ACT: 激活凝血时间(内源性凝血系统 )特点：使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速缺点：在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差 临床常用低分子量肝素临床常用低分子量肝素 ( (LMWHLMWH) )监监测方法测方法抗抗-Xa-Xa活性活性特点:快速，可靠，重复性好，被推荐作为
11、监测LMWH的首选指标 缺点:暂无POCT-37用TEG分析仪监测和抗Xa对比Klein SM et al. Anesth Analg. 2000; 91:1091. 使用使用TEG肝素对比实验检肝素对比实验检测肝素测肝素TEG TEG R R参数参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R20min优点：同时了解是否有肝素抵抗能全面了解是否有出血有POCT功能TEG肝素酶测试检测范围广，能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD TEG检测肝素的存在检测肝素的存在绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示没有肝素存
12、在（或未起效）TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)TEG检测肝素的存在检测肝素的存在R 值 KH K ，提示有肝素存在且肝素过量：1.普通杯凝血时间长（49.7分钟）2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)绿色= 只有kaolin (K)肝素检测的敏感性除了抗FXa活性测试以外.,TEG普通测
13、试的敏感性比其他传统凝血测试对低浓度UFH, LMWH, DPD高.TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD.对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高.TEGTEG检测与传统凝血检测检测与传统凝血检测(PT,aPTT,TT,(PT,aPTT,TT,抗抗FXaFXa活性测试活性测试) )对对UFH, LMWH, DPDUFH, LMWH, DPD监测结果的比较监测结果的比较 Blood Coagul Fibrinolysis. 2006 Mar;17(2):97-104. Coppell JA,
14、 Thalheimer U, Zambruni A, aHaemophilia Centre and Haemostasis Unit bLiver Transplantation and Hepatobiliary Medicine, Royal Free Hospital, UK.肝素检测的敏感性“对于残留肝素的抗凝效果，ACT比aPTT, TEG和全血肝素测试的敏感性更低”Heparin detection by the activated coagulation time: a comparison of the sensitivity of coagulation tests and
15、 heparin assays.ACTACT检测肝素检测肝素:凝血测试与肝素测试敏感性的比较凝血测试与肝素测试敏感性的比较 Cardiothorac Vasc Anesth. 1997 Feb;11(1):24-8. Murray DJ, Brosnahan WJ, Department of Anesthesia, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO 63110, USA.肝素检测的敏感性 “TEG 能及时准确地反映血凝块的形成、溶解的全过程，对术中的异常出血能在短时间内作定性诊断，尤其是在鱼精蛋白综合肝素不全时，T
16、EG 的R 值明显增加，其敏感性与特异性明显优于ACT”血栓弹性描记仪的临床应用初探血栓弹性描记仪的临床应用初探刘克玄 黄文起 等. 中山医科大学附属第一医院麻醉科 现代医学仪器与应用现代医学仪器与应用20002000年年 12 12卷卷 3 3期期 肝素检测的敏感性“虽然术后ACT恢复到术前水平,但鱼精蛋白难以中和敏感性小分子量肝素,残余肝素仍影响术后凝血功能,不能仅凭ACT判断鱼精蛋白中和肝素的满意程度,提示我们,体外循环中应选用大分子量肝素抗凝。用肝素酶中和肝素的TEG可反映实际凝血功能,迅速排除肝素影响,也可在体外循环中进行监测,及早提供凝血异常的资料,指导术后治疗”用血栓弹力图评价体
17、外循环中凝血功能的改变用血栓弹力图评价体外循环中凝血功能的改变王仕刚、倪虹 、龚庆成。阜外心血管病医院体外循环科中华胸心血管外科杂志2003年10月第19卷第5期 血小板图检测(Platelet Mapping )TEGTEG血栓弹力图实验血小板图测试血栓弹力图实验血小板图测试l分别判断使用不同抗血小板药物后病人的药物疗效Aspirin阿司匹林，Clopidogrel (Plavix)波立维，Dipyridamol (Persantine)潘生丁，GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)等l血栓事件分层l使用过抗血小板药物的出血原因l是否存在
18、高凝血因子活性或高纤维蛋白原活性血小板图检测(Platelet Mapping )优点l微量全血，不需处理血样l检测时间短，30分钟出结果l联合用药可同时分类检测l结果不受肝素类药物影响l重复性好Importance of the Platelet in HemostasisImportance of the Platelet in Hemostasis血小板在凝血中的重要性血小板在凝血中的重要性 80% 血块强度取决于血小板激活的血小板纤维蛋白(原）PlateletMappingPlateletMapping 与与MA 参数参数血块强度以 MA测定测定并表示并表示MAPlateletMapp
19、ing 检测示意图检测示意图A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinPlateletMappingPlateletMapping血小板图检测血小板图检测图形图形KHADPAKHADPAMAKHMAADPMAAPlateletMappingPlateletMapping血小板图检测血小板图检测结果结果% Inhibition: 21.5血小板图检测血小板图检测l测定抑制的程度选自选自TEG软件中的血小板图接轨示意图软件中的血小板图接轨示意图% Aggregation =
20、 100% - % Inhibition 血小板图检测血小板图检测计算公式% Inhibition = 100 -% Aggregation = 100% - % InhibitionMApi MAfMAt - MAfX 100%MApi MAADP or MAAA (ADP or AA 激活的血小板强度）MAf MAfibrin (只有纤维蛋白的MA 值)MAt MAthrombin or MAK (最大血小板强度）血小板图药物检测分类lAA %抑制率:Aspirin阿斯匹林lADP%抑制率： Clopidogrel (Plavix)波立维Dipyridamol (Persantine)潘生
21、丁GPIIb/IIIa 抑制剂 (ReoPro, Aggrastat, Integrilin)Plavix 病人有无出血风险?有无血栓风险?(MA = 49.9/G =5.0)病人支架后病人支架后阿司匹林325 mg 病人病人抱怨有出血病人潘生丁治疗ADP使用替罗非班病人ADPTEG普通检测和肝素酶测试报告普通检测和肝素酶测试报告认识TEG检测的样本类型名称缩写描述意义选择CKH 枸橼酸化全血、高岭土激活、肝素酶杯中和 凝血酶激活的全部血小板功能，排除肝素作用 使用肝素或低分子肝素的病人血样5-120分钟内能检测CK 枸橼酸化全血、高岭土激活 凝血酶激活的全部血小板功能 未使用肝素或低分子肝素
22、的病人血样5-120分钟内能检测认识血小板图检测的样本类型名称缩写描述意义选择A激活剂F激活的血样只激活血样中的纤维蛋白任何检测需要AA花生四烯酸+激活剂F激活的血样未被药物抑制的能被花生四烯酸激活的血小板功能测定阿司匹林药物效果ADPADP+激活剂F激活的血样未被药物抑制的能被ADP激活的血小板功能测定氯吡格雷、培达、潘生丁、GPIIb/IIIa药物效果PlateletMapping结果结果使用药物后使用药物后 程度程度抑制率（抑制率（AA%AA%或或ADP%)ADP%)不敏感不敏感20%50%50%较好抑制较好抑制75%75%报告读图报告读图用用TEG MA进行血栓事件分层进行血栓事件分层
23、高 MA 是评估缺血事件最敏感的参数PCI (n=192)Gurbel et al. JACC 2005; 46:1820，Sinai Center for Thrombosis ResearchBaltimore, Maryland ;and South Bend,Indiana血小板图看图顺序血小板图看图顺序12341.药物对血小板的抑制程度2.R值3.MA值4.A样本的MA国外应用国外应用- 介入前的草案介入前的草案 Sinai Center,Sinai Center, Maryland, USAMaryland, USA介入前服用ASA 325毫克+波立维300-600毫克后维持草案维持草案TEG检测血样要求普通和肝素酶检测l检测用血1毫升l静脉或动脉全血：安静环境，一针见血l枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：推荐BD公司l检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测TEG检测血样要求血小板图测试l检测用血：2毫升l静脉或动脉全血：安静环境，一针见血l枸橼酸(蓝盖）和肝素化（绿盖）抗凝管各一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：肝素浓度14.5IU, 推荐BD公司l检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要15分钟后检测PlateletMapping谢谢！
