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1、低磷、低镁血症危害及处理镁代谢障碍镁代谢障碍uu概述概述uu镁的正常代谢镁的正常代谢镁的正常代谢镁的正常代谢uu镁的生理功能镁的生理功能镁的生理功能镁的生理功能uu低镁血症低镁血症uu原因与机制原因与机制uu对机体的影响对机体的影响uu镁的生理功能镁的生理功能u调节细胞代谢调节细胞代谢催化多种酶催化多种酶u调控细胞生长调控细胞生长调节调节DNADNA、RNARNA合合成成u调节离子转运调节离子转运钙、钾等钙、钾等u调节膜通透性调节膜通透性降低膜通透性降低膜通透性u维持可兴奋细胞的兴奋性维持可兴奋细胞的兴奋性 抑制神经、肌肉的兴奋抑制神经、肌肉的兴奋u镁有许多重要的生理功能如镁是细胞代谢中许多酶
2、系统的激活剂，是维持DNA螺旋结构和核糖体颗粒结构的完整性所必需的，镁对维持心肌的正常代谢和心肌兴奋性有重要作用。u在急性缺镁时血浆镁低而肌肉镁含量变化不大，但慢性缺镁时，血浆镁可正常而肌肉镁含量减少。缺镁时红细胞镁浓度比肌肉下降得早，因而红细胞镁可作为反映体内缺镁的重要指标。对神经肌肉的影响对神经肌肉的影响u在正常情况下，运动在正常情况下，运动神经末梢神经末梢在动作电位去极在动作电位去极相的影响下，大量含相的影响下，大量含乙酰胆碱乙酰胆碱的襄泡向的襄泡向轴突轴突膜膜移动。通过出泡作用，大量乙酰胆碱得以释出移动。通过出泡作用，大量乙酰胆碱得以释出至神经至神经-肌肉接头的间隙。襄泡的释放除受轴突
3、肌肉接头的间隙。襄泡的释放除受轴突膜电位膜电位变化的影响外，还与变化的影响外，还与细胞间液细胞间液中的中的Ca2+和和Mg2+的浓度有关。的浓度有关。动作电位动作电位的去极相可引的去极相可引起膜上的起膜上的Ca2+通道开放，而通道开放，而Ca2+的进入量也的进入量也决定着襄泡释放的数量；决定着襄泡释放的数量；Mg2+则能则能竞争竞争性地性地进入轴突，对抗进入轴突，对抗Ca2+的作用。低镁血症时，的作用。低镁血症时，Ca2+的进入增多，故乙酰胆碱的释放量也增多的进入增多，故乙酰胆碱的释放量也增多hypomagnesemia(2)uu对机体的影响对机体的影响uu对神经对神经- -肌肉的影响肌肉的影
4、响uu对心血管影响对心血管影响低镁低镁低镁低镁EmEmEmEm上移上移上移上移兴奋性兴奋性兴奋性兴奋性4 4 4 4期除极期除极期除极期除极自律性自律性自律性自律性心律失常心律失常心律失常心律失常血管兴奋性血管兴奋性血管兴奋性血管兴奋性低镁低镁低镁低镁高血压高血压高血压高血压uu能能导致低钙、低钾导致低钙、低钾腺苷环化酶腺苷环化酶腺苷环化酶腺苷环化酶低镁低镁PTHPTHPTHPTH低钙血症低钙血症钾泵活性钾泵活性钾泵活性钾泵活性低镁低镁尿钾尿钾尿钾尿钾低钾血症低钾血症hypomagnesemia(2)uu对机体的影响对机体的影响uu对神经对神经- -肌肉的影响肌肉的影响uu对心血管影响对心血管
5、影响hypomagnesemia(1)(Serum MgSerum Mg+ + 0.75mmol/L)1年)服用质子泵抑制剂(PPI)处方药可能引起低镁血症。在FDA审查的病例中，约25%单纯通过补镁并不能改善低镁血症，因此只得停用PPI。u目前尚不明确长期使用PPI导致低镁血症的机制；但据认为，长期使用PPI可能与肠道内镁吸收的变化有关。治疗1纠正低镁血症严重缺镁，特别是合并惊厥、意识障碍及心律失常者则需要紧急处理。常用制u剂为25%硫酸镁溶液，可视病情危急程度予快速或缓慢静脉滴注。静脉滴u注每天0.1250.25mmol/kg。当血清镁浓度0.5mmol/L时，缺镁量为0.5u1mmol/
6、kg，一般需静脉输注硫酸镁的量为估测量的2倍，在开始24h补一半u量,余量在以后数天补足。u注意快速静滴硫酸镁可导致低血压、呼吸肌麻痹，甚至呼吸心搏骤停，因此应严格控制速度，并给予密切监测。uu对于轻、中度低镁血症患者可予口服镁剂，因镁离子在肠道吸收缓慢，应用剂量过大时容易导致渗透性腹泻，应特别注意。u控制原发疾病是防止镁盐过多丢失的根本方法。u补充镁盐：一般按每日0.25mmolkg的剂量补镁。缺镁严重而肾功能正常者可增至每日lmmolkg。可为肌注或静点。低镁抽搐，给10硫酸镁05mlkg缓慢静点。完全补足体内缺镁需时较长，需解除症状后持续补镁l一3周，常给50硫酸镁510ml肌注，或稀释
7、后静点。镁缺乏的治疗镁缺乏的治疗u常伴有常伴有K+和和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）缺乏，可先予补充（排除法）uMgCl2 、 iv gtt 正常需要量：正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）u控制控制iv速度速度 太快可致镁中毒，甚至太快可致镁中毒，甚至心脏骤停心脏骤停！F低磷血症低磷血症u低磷酸盐血症（hypophosphatemia）因循环血液中磷酸盐浓度低于正常而引起的磷代谢紊乱。又称低磷血症。u表现有溶血、倦怠、软弱及惊厥。病因有禁食，久服氢氧化铝、氢氧化镁或碳酸铝
8、等类结合剂，糖酵解及碱中毒，甲状腺功能亢进，维生素D缺乏，某些肾小管疾病（例如范可尼氏综合征），酗酒及抗维生素D佝偻病（家族性低磷血症）等。u磷为人体细胞内最丰富的阴离子，成人体内含磷600700g，其中约85贮于骨骼中，15在软组织，0.1在细胞外液。磷为细胞内的主要阴离子，在很多细胞功能中起到重要作用。它是三磷酸腺苷（ATP）中高能磷酸盐的来源，也是细胞膜上磷脂所必需的元素。u人体每日摄入磷为12001500mg。由于饮食中摄取磷不足或肠吸收磷不足而致发生低磷血症在临床上非常少见。钙三醇（calcitrol）为影响小肠吸收磷酸盐的主要激素因子。磷酸盐吸收不良的一个主要原因为1，25（OH）
9、2D缺乏，这可因饮食摄入维生素D不足，或因维生素D吸收不良，在老迈的实验动物肠磷吸收可减少达50以上。输入大量葡萄糖后可诱发低血磷症，原因为胰岛素释放后促使磷进入细胞内。uvv骨、牙齿的重要组成成分骨、牙齿的重要组成成分(无机磷酸盐无机磷酸盐) 磷的生理功用磷的生理功用vv HPO42-/H2PO4-缓冲体系缓冲体系 HH2 2COCO3 3 + + HPOHPO4 42- 2- HCOHCO3 3- - + + HH2 2POPO4 4- - vv 组成含磷的有机化合物：组成含磷的有机化合物：磷脂类、磷蛋白磷脂类、磷蛋白磷脂类、磷蛋白磷脂类、磷蛋白 类、辅酶类、单核苷酸类、含磷代谢产物类、辅
10、酶类、单核苷酸类、含磷代谢产物类、辅酶类、单核苷酸类、含磷代谢产物类、辅酶类、单核苷酸类、含磷代谢产物 uu磷的正常代谢磷的正常代谢uu磷的正常代谢食物食物磷磷肠吸收肠吸收 Vit D Vit D促进促进促进促进 血清磷血清磷血清磷血清磷（0.81.30.81.3mmol/Lmmol/L）血血CaPCaP350400mg/L350400mg/L骨骨(86%)(86%)其它组织其它组织( (结合结合) )(1%)(1%)粪磷粪磷30% 尿磷尿磷尿磷尿磷(70%)(70%)随血磷调节随血磷调节随血磷调节随血磷调节uu磷的生理功能磷的生理功能uu磷磷u成骨成骨u组成生命重要物质组成生命重要物质u参与
11、能量代谢参与能量代谢u参与酸碱平衡的维持（磷酸盐缓参与酸碱平衡的维持（磷酸盐缓冲体系）冲体系）发病机理u禁食特别是进行静脉高营养的病人因葡萄糖可增加细胞对磷酸盐的摄取导致低磷酸盐血症。u长期服用氢氧化铝氢氧化镁或碳酸铝抑制磷酸盐的肠腔吸收。糖酵解及碱中毒可迅速消耗细胞内磷酸盐的浓度增加细胞对磷酸盐的摄入从而引起低磷酸盐血症。u糖尿病酸中毒病人进行胰岛素治疗后糖酵解增加磷酸盐也向细胞内移动。u甲状旁腺功能亢进甲状旁腺素分泌增加使尿磷酸盐排泄增加。u维生素D缺乏减少肠腔磷酸盐的吸收。u某些肾小管疾病如范可尼氏综合症此时尿磷酸盐排出明显增加。u酗酒由于饮食减少糖酵解增加以及用抗酸结合剂治疗胃炎引起低
12、磷酸盐血症。u抗维生素D佝偻病(家族性低磷血症)为性连锁显性遗传病近曲小管磷重吸收障碍肠钙吸收亦不良。hypophosphatemia(2)uu对机体的影响uu神经肌肉的损害神经肌肉的损害兴奋性兴奋性；精神障碍；精神障碍 ATP ATP 生成不足生成不足uu骨骼系统骨骼系统磷酸钙盐沉积磷酸钙盐沉积骨痛；佝偻病骨痛；佝偻病uu血细胞损害血细胞损害RBC: 2,3-DPG生成生成氧离曲线左移氧离曲线左移缺氧缺氧 ATP RBC 僵硬易损僵硬易损WBC: 吞噬功能吞噬功能血小板血小板: : 聚集力聚集力功能功能无特异症状，易被忽视。无特异症状，易被忽视。无特异症状，易被忽视。无特异症状，易被忽视。临
13、床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 神经肌肉症状神经肌肉症状 严重者可危及呼吸、生命严重者可危及呼吸、生命u神经肌肉系统异常:如横纹肌溶解、膈肌收缩力降低和心肌病，甚至可因呼吸肌无力而危及生命u血液系统异常:如红细胞、粒细胞和血小板功能异常,表现为溶血、凝血障碍,粒细胞趋化性和吞噬性下降诊断u最常引起低磷酸盐血症的原因是碱中毒(呼吸性及代谢性)。u先排除碱中毒原因后测定尿磷酸盐。若尿磷酸盐排泄增加测定血浆钙。血浆钙增加则考虑原发性甲状旁腺功能亢进异位甲状旁腺恶性肿瘤若血浆钙正常或减低则考虑继发性甲状旁腺功能亢进佝偻病或骨软化症范可尼氏综合症低磷酸盐血性软骨病。u尿磷酸盐排泄减少应考虑饮食中磷酸
14、盐摄入减少抗酸药物治疗胰岛素治疗等。低磷血症的治疗低磷血症的治疗u甲状旁腺功能亢进所致甲状旁腺功能亢进所致 手术切除病变的甲状旁腺手术切除病变的甲状旁腺u长期长期TPN者者 常规每天补充常规每天补充P制剂制剂u甘油磷酸钠甘油磷酸钠 10 ml = 含含 P 10 mmolu曾经的无机磷制剂曾经的无机磷制剂 钠盐：钠盐：Na2HPO4 NaH2PO4 钾盐：钾盐： K2HPO4 KH2PO4 CRRT时u复苏如何纠正低磷血症？有没有其他更有趣的治疗？uA；复苏应及时纠正低磷血症，特别是CRRT时。用于此目的的方法有几种。首先，uICU患者两种可能性包括：一方面连续输液或静脉注射，另一方面在透析液
15、或置换液添加磷酸盐。Bellomo团队开发了快速静脉注射磷酸盐液饱和方案，在纠正磷酸盐方面具有良好效果。在这种情况下优选连续输注，避免了血中磷酸盐大的变化。u其他团体，如Leblanc团队，在透析液中直接添加磷酸盐，没有发生沉淀，具有良好的耐受性，纠正磷酸盐和维持正常值效果显著。最后，其他人比较了这两种技术，透析液加入磷酸盐优于静脉输液。但是，由复苏团队在置换液中加入磷酸仍然是一个精细的方法，因为它需要一些液袋操作，因此可能会导致严重的后果u在您的日常临床实践中，对您的病人何时以及多久补充磷酸盐？以及间隔多久监测他们的磷酸盐水平？uA；在日常工作中，大多数患者，特别是那些CRRT的患者，我们每
16、天检查磷酸盐水平一次或两次。一些患者，即使没有CRRT处理，由于他们的营养状况低，或者例如有糖尿病，存在低磷血症。在这些患者中，在经典的水化处理中添加磷酸盐饱和。在接受CRRT治疗患者中，由于基本清除磷酸盐，这种方法不是有效的。大多数接受CRRT的患者在第一个24小时内（约90%）遭遇低磷血症，对紊乱的严重程度与过滤量密切相关。血液滤过量越高，低磷血症越重要。在这种情况下，我们使用持续输注磷酸盐（4-10g），根据血磷酸盐调整剂量。有时血液滤过开始时，患者磷酸盐就已经很低，我们在早期阶段继续进行饱和。u基于您的丰富的CRRT经验，您认为行业技术上该如何预防电解质紊乱，包括治疗产生的低磷血症？u
17、A：行业面临的主要挑战是提供尽可能接近血浆成分的溶液。如果我们有这样的的解决方案，我们可以采用所需CRRT容量，不会造成任何电解质紊乱。但开发这些溶液，行业面临的困难是化学方案必须是稳定和安全的。一个大的改善是直接加磷酸盐在液袋，以避免床边操作，并CRRT期间保持磷酸盐在正常水平，无论多少滤过量。这也是真实用于其他电解质（镁，钙，.）。当采用高容量血液滤过时，这种接近血浆组成成分的溶液特别重要。理想的置换液还没有被发明。 ARDS代谢特点ARDSARDS代谢特点代谢特点代谢特点代谢特点REE 150%-200% 血糖、游离脂肪酸及酮体血糖、游离脂肪酸及酮体内脏蛋白（血清白蛋白为代表）内脏蛋白（
18、血清白蛋白为代表）支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香族氨基酸比例失衡芳香族氨基酸比例失衡 低磷、低镁及低磷、低镁及其他类型离子其他类型离子紊乱紊乱 抗氧化物质大量消耗抗氧化物质大量消耗 铁、锌、硒等微量铁、锌、硒等微量元素的缺乏元素的缺乏 营养支持（肠内营养）肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤营养因子经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤能自控营养的吸收能自控营养的吸收营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位并发症少、成本低
19、并发症少、成本低u再灌食综合症（RefeedingSyndrome）u指在TPN或TEN发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死u原因u低磷血症u水钠潴留u钾镁等其他电解质缺乏u缺乏维生素，特别是硫胺素u与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠血症、肾前性氮质血症管饲综合症u再喂养综合征的病理生理学基础严重营养不良者通常处于饥饿或半饥饿状态，碳水化合物摄入量明显减少，胰岛素分泌亦相应减少，但胰高糖素释放增加，体内脂肪和蛋白质分解取代外源性碳水化合物而成为能量来源，体内水电解质平衡失调和维生素贮备耗竭。u尽管在营养不良早期病人血磷水平仍可能维持于正
20、常范围，但其细胞内磷可能已耗尽。当病人恢复摄食或接受肠内、外营养治疗后，外源性葡萄糖的供给使机体的供能由脂肪转为碳水化合物随着胰岛素分泌增加成代谢增强细胞对葡萄糖、磷、钾、镁和水的摄取增加以致出现明显的低磷、低钾和、低镁血症和水电解质紊乱等代谢异常低磷血症系再喂养综合征最突出的表现 u南京军区总医院回顾性分析了158例应用肠内或肠外营养治疗的消化道瘘病人,其中15例(9.5%)发生再喂养综合征。这些病人在再喂养的最初24h小时内即出现低磷血症,5例病人的血磷水平降至0.30mmol/L以下,最低者为0.10mmol/L。这些病人在平均(3.31.5)d后血磷水平达到最低值,经治疗(6.12.1)d后,其血磷浓度回复至0.70mmol/L以上高危人群u神经性厌食u恶液质u重度营养不良u慢性酒精中毒u肥胖而有大量体重下降u禁食1周以上的应激和器官衰竭患者u长期禁食u长期静脉脱水疗法患者谢谢大家！谢谢大家！
