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1、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播项目在临床中的应用播项目在临床中的应用主主 要要 内内 容容一、概述一、概述二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理三、梅毒感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理一、概一、概 述述实施的依据预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2011，中华人民共和国卫生部）浙江省卫生厅 浙江省财政厅关于印发浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案的通知（浙卫发【2013】232号）预预防防艾艾滋滋病病、梅梅毒毒和和乙乙肝肝母母婴婴传传播播服服务务流流程
2、程预预防防艾艾滋滋病病母母婴婴传传播播服服务务流流程程预防艾滋病母婴传播服务流程预防艾滋病母婴传播服务流程抗体检测抗体检测检测时间记录检测时间记录在保健手册在保健手册 （+）终止妊娠终止妊娠 转介到疾病预防控制中心转介到疾病预防控制中心继续妊娠继续妊娠 （妇幼保健（妇幼保健机构管理）机构管理）（一）孕期保健服务（一）孕期保健服务（二）（二）CD4检测检测 指导选择抗病毒指导选择抗病毒 药物方案药物方案（三）孕产妇（三）孕产妇HIV感染状况及免疫状况监测感染状况及免疫状况监测（四）安全助产（四）安全助产规范性服用抗病毒药物规范性服用抗病毒药物1月以月以上上 或病载或病载1000拷贝拷贝/ml 阴
3、道分娩阴道分娩 （无产科禁忌症）（无产科禁忌症）（五）所生婴儿保健与指导（五）所生婴儿保健与指导（六）所生婴儿早期检测及（六）所生婴儿早期检测及HIV抗体检测抗体检测 （七）（七） 预防性应用复方新诺明预防性应用复方新诺明（八）（八） 转介转介择期剖宫产：孕择期剖宫产：孕38周周预防性用药方案预防性用药方案治疗治疗性用药方案性用药方案预防梅毒母婴传播服务流程预防梅毒母婴传播服务流程预预防防梅梅毒毒母母婴婴传传播播服服务务流流程程随访和先天梅毒的诊断治随访和先天梅毒的诊断治 血清学检测双血清学检测双(+)（首次产检）（首次产检）（一）治（一）治 疗疗（二）安全助产（二）安全助产（三）所生儿童预防
4、性治疗（三）所生儿童预防性治疗（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供（四）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供孕早期发现孕早期发现 (孕孕13周前周前) 孕中期、孕中期、晚期发现晚期发现：临产时发现：立即给予治疗临产时发现：立即给予治疗孕早期（孕早期（13周前）周前）孕晚期（孕晚期（28周后周后）立刻给予立刻给予2个疗程个疗程的抗梅毒治疗的抗梅毒治疗各提供各提供1个疗程的治疗个疗程的治疗性伴同时治疗性伴同时治疗 2个治疗疗程间隔个治疗疗程间隔4周（最少间隔周（最少间隔2周）周）第二个疗程在孕晚期进行第二个疗程在孕晚期进行 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非接受非青霉
5、素方案治疗或在青霉素方案治疗或在 分娩前分娩前1个月才进行抗梅毒治疗个月才进行抗梅毒治疗出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的于母亲分娩前滴度的4倍倍且没有临床表现。且没有临床表现。预防乙肝母婴传播服务流程预防乙肝母婴传播服务流程预预防防乙乙肝肝母母婴婴传传播播服服务务流流程程（首次产检）（首次产检）乙肝表面抗原或乙肝表面抗原或乙肝两对半化验乙肝两对半化验（+）孕妇：孕妇：监测肝脏功能监测肝脏功能治疗、营养支持、指导治疗、营养支持、指导婴儿：婴儿：出生出生24小时内注射乙肝免疫球蛋白小时内注射乙肝免疫球蛋白100国际单位，
6、越早效果越好。国际单位，越早效果越好。 按照国家免疫规划要求，完成按照国家免疫规划要求，完成24小时内及小时内及1月龄和月龄和6月龄儿童的月龄儿童的 三次乙肝疫苗接种。三次乙肝疫苗接种。二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的二、艾滋病感染孕产妇及其所生儿童的治疗及管理治疗及管理（一）（一）HIVHIV感染孕妇感染孕妇 1、选择终止妊娠 已确认为HIV感染的妇女，医务人员应详细分析其目前的感染状态，并告知继续妊娠可能带来的后果，自愿选择妊娠结局。在知情同意原则下及早安排终止妊娠术，以减少并发症的发生。为决定终止妊娠者提供人工流产服务，给予有效的避孕方法指导和提供相应的服务。 引产术或人流术一般在正规
7、的医疗保健机构施行。任何医疗单位或个人不得拒绝或推诿HIV感染孕妇就诊。 计划生育门诊发现的HIV感染孕妇，首诊医务人员应负责对其妊娠终止状况进行追踪随访和确认，同时提供必要的医学咨询和健康服务。2、选择继续妊娠 已确认为HIV感染且选择继续妊娠的孕妇，按浙江省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案进行干预；未进行孕期保健或HIV感染状态不明的孕妇，在临产时应采用快速法急查HIV抗体，如检测结果为阳性，应及时对孕产妇及其所生新生儿给予抗艾滋病病毒预防性用药等干预措施，同时送市疾病预防控制中心确认。如最终确认结果为阴性，则终止产妇和新生儿的干预性治疗措施。（二）艾滋病感染孕产妇及所生儿童干预
8、要点1、艾滋病感染孕产妇孕产期干预要点 （1）孕期 孕早期 及早发现HIV感染孕产妇，尽早HIV检测咨询、尽早检测，并监测感染孕产妇症状及体征、CD4、VL、血常规、肝肾功能等，根据结果进行综合评价，让其知情选择妊娠结局 为选择终止妊娠者提供安全的流产服务及避孕服务 为继续妊娠的HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需用的抗病毒药物 孕产妇监测和评价，及早确定抗病毒治疗方案（预防性或治疗性），尽早服药 预防孕妇发生机会性感染,对CD4 350/mm3 的孕妇服用复方新诺明孕中期 加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育，注重 营养监测与指导 进行孕产妇监测和评价，复查CD4细胞、病毒 载量
9、等 为HIV感染的孕产妇和所生婴儿准备和提供孕期、分娩及产后的抗病毒药物 根据综合情况及早确定抗病毒治疗方案，尽早服药 注意预防机会性感染，对CD4 350/mm3 的孕妇继续或开始服用复方新诺明孕晚期 继续提供孕期保健和病情监测，复查CD4细胞、病毒载量等，预防孕期合并症、并发症 指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物，制定分娩计划，指导分娩方式，提供婴儿喂养咨询（提倡人工喂养），喂养方式选择和准备（2）分娩期适时住院分娩，按照用药方案继续分娩期用药，提供安全助产服务，做好医疗防护和职业接触防护，再次对孕产妇情况进行评估，孕期规范服药者， 尽量阴道分娩，避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助
10、产等操作，避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产，HIV-VL 350/mm3的艾滋病感染孕产妇（2）治疗性应用抗病毒药物 CD4+T淋巴细胞计数350/mm3， 或 处于艾滋病临床期或期 的 艾滋病感染孕产妇（1）预防性应用抗病毒药物孕孕14周周临产及分娩临产及分娩产后产后孕产妇AZT+3TC +LPV/r或EFVAZT+3TC+LPV/r或EFV人工喂养：停止用药母乳喂养：用药持续至停止母乳喂养后1周所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（612小时内）开始用药AZT或NVP，46周孕期没有接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇孕孕14周周临产及分临产及分娩娩产后产后人工喂养产妇： AZT
11、+3TC+ 单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（612小时内）单剂量NVP + 46周AZT，或NVP，每天1次，46周母乳喂养方案一产妇： AZT+3TC+LPV/r或EFV产妇：持续用药至停止母乳喂养后1周儿童：出生后尽早（612小时内）NVP，每天1次，6周方案二产妇： AZT+3TC+ 单剂量NVP产妇：AZT+3TC，7天儿童：出生后尽早（612小时内）NVP，每天1次，持续至停止母乳喂养后1周（2）治疗性应用抗病毒药物 CD4+T淋巴细胞计数350/mm3， 或 处于艾滋病临床期或期 的 艾滋病感染孕产妇 孕期尽早孕期尽早临产及分娩临产及分娩产后产后孕产妇AZT
12、+3TC +NVP或EFVAZT+3TC+NVP或EFV持续、终生服药AZT+3TC+NVP或EFV所生儿童无论采取何种喂养方式出生后尽早（612小时内）开始用药AZT或NVP，46周备注： 孕产妇抗病毒药物剂量和用法： AZT（齐多夫定）：300 mg/次，每日2次 3TC（拉米夫定）：150 mg/次，每日2次 LPV/r（克力芝）：400/100 mg/次，每日2次 EFV（依非韦伦）：600 mg/次，每日1次 NVP（奈韦拉平）：治疗，200 mg/次，每日2次仅产时，单剂量应用婴儿抗病毒药物剂量和用法：NVP（奈韦拉平） 出生体重2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日1
13、次 出生体重20002500g，10mg (=1.0ml) /次，每日1次 出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日1次AZT（齐多夫定） 出生体重2500g，15 mg（=1.5 ml）/次，每日2次 出生体重20002500g，10mg (=1.0ml) /次，每日2次 出生体重 2000g，2 mg/kg（=0.2 ml/kg）/次，每日2次出生后尽早（612小时内）开始服用，持续46周2、注意事项 （1）提供持续的咨询指导及相关监测，提高用药依从性；定期进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检测，密切关注可能出现的药物副作用；孕期每三个月和产后4-6周各进行
14、一次CD4+T淋巴细胞计数检测；孕晚期进行一次病毒载量检测，观察并评估孕产妇的病情，并提供必要的处理和转介服务。 （2）尽早发现感染孕产妇，感染的孕妇的抗病毒治疗应使用包含AZT（齐多夫定）的三联方案，如果计划使用AZT，需监测血色素；若用药期间，若孕产妇Hb3周的驱梅治疗苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）脑脊液异常按神经梅毒治疗孕产妇梅毒规范诊疗：孕产妇梅毒规范诊疗：1 1、在孕早期诊断为梅毒感染、并且在孕早期和孕晚期各、在孕早期诊断为梅毒感染、并且在孕早期和孕晚期各接受了接受了1 1个疗程的抗梅毒治疗者（要求青霉素治疗）；个疗程的抗梅毒治疗者（要求青霉素
15、治疗）；2 2、 在孕中、晚期诊断为梅毒感染、并且接受了至少间隔在孕中、晚期诊断为梅毒感染、并且接受了至少间隔2 2周以上的周以上的2 2个疗程的抗梅毒治疗者（要求青霉素治疗），个疗程的抗梅毒治疗者（要求青霉素治疗），同时要求第同时要求第2 2个疗程在孕晚期进行。个疗程在孕晚期进行。3 3、每个疗程规范用药（全程足量）、每个疗程规范用药（全程足量）梅毒感染孕产妇随访梅毒感染孕产妇随访纳入高危孕产妇管理。 分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。 如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍
16、)，应复治。（二）提供适宜、安全的助产技术服务（二）提供适宜、安全的助产技术服务 尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。（三）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防（三）为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防 性治疗性治疗儿童预防性治疗条件： 1.孕产妇孕期未接受规范治疗 2.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 3.孕期接受非青霉素方案治疗 4.分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 5.出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高 于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表的儿童预防性治疗方案： 出生后应用苄星青霉素，5万U/kg，单次肌注。梅毒感染儿童接受规范诊疗
17、：梅毒感染儿童接受规范诊疗：1 1、需接受预防性治疗，并且于出生后按、需接受预防性治疗，并且于出生后按5 5万单位万单位/ /公斤体公斤体重应用苄星青霉素重应用苄星青霉素G G的梅毒感染产妇所生儿童；的梅毒感染产妇所生儿童；2 2、诊断为先天梅毒感染，脑脊液正常，且在诊断感染后、诊断为先天梅毒感染，脑脊液正常，且在诊断感染后按按5 5万单位万单位/ /公斤体重公斤体重1 1次注射苄星青霉素次注射苄星青霉素G G的儿童；的儿童；3 3、诊断为先天梅毒感染，脑脊液异常或无脑脊液检查结、诊断为先天梅毒感染，脑脊液异常或无脑脊液检查结果，并且按照治疗方案接受水剂青霉素果，并且按照治疗方案接受水剂青霉素
18、G G或普鲁卡因青霉或普鲁卡因青霉素素G G的儿童。的儿童。先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。梅毒感染产妇所生儿童的随访和处理1.对于没有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者，应采集婴儿静脉血，进行非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验。 呈阴性反应，应每隔3个月继续随访非梅毒螺旋体抗原血清学试验，连续2次结果阴性，则排除先天梅毒，停止观察。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，无临床症状，此时应给予婴儿预防性梅毒治疗，继续每隔3个月继续随访非梅
19、毒螺旋体抗原血清学试验。呈阳性反应，且滴度低于母亲4倍，但有梅毒感染的临床症状，应给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。呈阳性反应，且滴度大于或等于母亲4倍，无论有无梅毒感染的临床症状，应考虑先天梅毒的诊断（结合梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。 儿童的随访和处理2.对于有条件进行梅毒螺旋体暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体IgM抗体检测者： 如检查结果呈阳性反应，应诊断先天梅毒，给予婴儿规范的抗梅毒治疗和随访。 如检查结果呈阴性反应，可继续检查非梅毒螺旋体抗原血清学定量试验，按照前述的步骤进行随访和处理。儿童的随访和处理凡诊断为先天梅毒的婴儿，均应上报先天梅毒报告卡，提供规
20、范治疗、随访和转介服务。先天梅毒的诊断:梅毒血清学母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在出生后数月内进行非螺旋体定量试验出生后数月内进行非螺旋体定量试验从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血从新生儿体内取得的血液作检测为宜，而脐带血易出现假阳性易出现假阳性来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可在出生后在出生后612612个月被分解代谢以致检测不到个月被分解代谢以致检测不到2、先天梅毒的诊断（1）在皮肤和粘膜损害中查到梅毒螺旋体，为确诊依据（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性，为确诊依据（3）婴
21、儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学实验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性，可确诊（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学实验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性，可确诊（5）婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学实验仍持续阳性，可回顾性确诊3、先天梅毒患儿的治疗方案脑脊液正常者： 苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）脑脊液异常者： 水剂青霉素G，出生7日以内，5万单位/kg/次，q12h，静滴，连续10-14天；出生7天以后，5万单位/kg/次，q8h，连续10-14天；
22、普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续1014天。无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗4 4、随访和疗效评价、随访和疗效评价 所有非梅毒螺旋体抗体阳性的婴儿生后每23个月复查一次； 3月龄时滴度保持稳定或增高，则重新评价估计（包括脑脊液检查），并彻底治疗； 给予治疗的婴儿滴度至6月龄时应消失； 证实脑脊液细胞计数增高的婴儿应每6个月复查一次，直至正常。如果2年后计数仍不正常或无下降趋势应给予复治，并每6个月复查一次，若脑脊液性病研究试验（VDRL）反应阳性，应给予复治； 超过18个月梅毒螺旋体仍然存在则按先天梅毒治疗。小 结梅毒感染孕产妇：1、早检测、早诊断，上报个案表12、系统的围产保健管理，按高危管理3、规范治疗，定期追访4、及早掌握住院分娩情况，完善并报表2，儿童预防性用药5、产后访视，与儿保交接，所生儿童纳入儿童保健管理。6、产后每3个月追访，非梅血清学检测，连续2次阴性，排除先天梅毒，即可结案，填报表3。检测过程中诊断先天梅毒者，结案填表3，不能排除先天梅毒，追访至18个月，结案。信息保密要求信息保密要求 注重患者隐私，专人管理，不得注重患者隐私，专人管理，不得泄露个案信息。泄露个案信息。谢谢 谢谢 ！
