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1、教学教学查房房（908908床床陈雪芹雪芹） 海安中海安中医医院九院九区区：田：田华 2015-12-112015-12-11病病历资料料现病史：病史：908908床，床，陈雪芹，女，雪芹，女，8383岁，患者因，患者因“ “胸胸闷伴胸痛伴胸痛3 3天天” ”入院。入院。体格体格检查：T:36.8T:36.8，P:90P:90次次/ /分，分，R:18R:18次次/ /分，分，BPBP：130/90 mmHg130/90 mmHg。入院入院时：患者患者神智：患者患者神智清清，心前，心前区憋区憋闷伴灼痛感，伴灼痛感，NRSNRS评分分2 2分，怠分，怠倦倦懒言，胃言，胃纳减减少，二便少，二便调，
2、睡眠欠安。舌，睡眠欠安。舌质暗暗红，少苔，脉，少苔，脉细数数。既既往史：冠往史：冠状状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病史八年病史八年 高血高血压史十年史十年 有左乳有左乳肿块切除手切除手术史史阳性体征阳性体征心心电图示：示：1212月月7 7日日窦性心律；性心律；P-RP-R间期期达达高高值，T T波改波改变实验室室检查： 甘油三甘油三酯:2.98mmol/L:2.98mmol/L肌肌钙蛋白：蛋白：1212月月7 7日日0.16ug/L0.16ug/L心心脏彩超：左心房比例增大；左室舒彩超：左心房比例增大；左室舒张功能功能减减退；主退；主动脉瓣退脉瓣退变诊断断中中医医诊断断：胸痹：胸痹气阴两虚
3、气阴两虚、心血瘀阻、心血瘀阻证西西医医诊断断：冠：冠状状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病病 心功能心功能级 高血高血压病病2 2级 （ 高危）高危）治治疗经过麝香保心丸益麝香保心丸益气气助助阳阳，山硝酸，山硝酸异异山梨山梨酯扩冠脉，莫沙比利促冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕胃蠕动，铝碳碳酸酸镁，泮托拉，泮托拉唑钠抑酸抑酸护胃，左卡尼汀胃，左卡尼汀营养养心肌，改善心肌心肌，改善心肌代代谢，血栓通活血化瘀，必要，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯吡吡格雷抗凝。格雷抗凝。治治疗经过1212月月0707日日1414：2727，患者胸痛，患者胸痛，NRSNRS评
4、4 4分，分，汇报医医生，遵生，遵医嘱医嘱予硝酸予硝酸甘油甘油0.5mg0.5mg舌下含服，舌下含服，1414：4040胸痛胸痛缓解解NRSNRS评2 2分。分。1212月月0909日日0202：4747患者主患者主诉胸胸闷不适，不适，汇报医医生遵生遵医嘱医嘱予生理予生理盐水水100ML+100ML+泮多拉泮多拉唑钠60mg60mg静静滴，滴，查床床边心心电图，心肌酶，心肌酶谱，肌，肌钙蛋白蛋白0.71ug/L;020.71ug/L;02时5959分，患者分，患者诉胸痛，胸痛，NRSNRS评5 5分，分，测血血压180/90mmHg,180/90mmHg,汇报医医生，遵生，遵医嘱医嘱予尼群地平
5、予尼群地平10mg10mg口服，口服，0404时0000分分患者胸患者胸闷不适不适较前前缓解，解， NRSNRS评2 2分，分，测血血压130/70mmHg130/70mmHg。1212月月1010日日01:2201:22分患者胸痛，分患者胸痛， NRSNRS评4 4分，分，测血血压170/80mmHg170/80mmHg，汇报医医生生, ,查肌肌钙蛋白蛋白0.98ug/L0.98ug/L遵遵医嘱医嘱予硝酸甘油予硝酸甘油8.3ml/h8.3ml/h泵入，入，0303时2222分分测血血压140/70mmHg140/70mmHg，脉搏，脉搏7878次次/ /分，呼吸分，呼吸1919次次/ /分，
6、患者胸痛分，患者胸痛好好转，NRSNRS评2 2分。分。护理理评估估1212月月7 7日日现病史：患者因病史：患者因“ “胸胸闷伴胸痛伴胸痛3 3天天既既往史：冠往史：冠状状动脉粥脉粥样硬化性心硬化性心脏病史八年病史八年 高血高血压史十年史十年 有左乳有左乳肿块切除手切除手术史史过敏史：无敏史：无家族史：无家族史：无心理心理状状态：紧张对疾病的疾病的认识：不了解：不了解家庭家庭关关系：夫妻和睦、育有系：夫妻和睦、育有1 1个个女女儿儿经济状况状况：农村合作村合作医医疗BradenBraden评分分2323分分BarthelBarthel评分分9090分分坠床跌倒危床跌倒危险危危险因子因子评分分
7、1 1分分1212月月1010日日BarthelBarthel评分分6565分分护理理诊断断胸胸闷胸痛胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关与气阴两虚，心血瘀阻有关1P不寐不寐-与胸与胸闷胸痛，担心病情有关胸痛，担心病情有关2P焦焦虑-与病情反复与病情反复发作，担心作，担心预后有关后有关3P知知识缺乏缺乏-与缺乏疾病的相关知与缺乏疾病的相关知识有关有关4P护理措施理措施1212月月0707日日1P:1P:胸胸闷胸胸痛痛- -胸闷胸痛胸闷胸痛- -与气阴两虚，心血瘀阻有关与气阴两虚，心血瘀阻有关预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失1I: 1I: 1 1、指指导患者患者
8、绝对卧卧床休息床休息 2 2、观察患者胸痛的程度疼痛性察患者胸痛的程度疼痛性质 3 3、给予予3L/min3L/min鼻鼻导管管给氧氧 4 4、严格控制格控制补液速度，液速度，4040滴滴/min/min 5 5、遵、遵医嘱医嘱予予硝酸甘油硝酸甘油0.5mg0.5mg舌下含服，舌下含服，观察用察用药效果。效果。 6 6、减减少或避免少或避免诱因因 ：指：指导患者保持大便通患者保持大便通畅，大便勿努，大便勿努责，晨，晨空腹空腹饮蜂蜂 蜜水蜜水200200毫升毫升 7 7、饮食食护理：理：给予患者予患者进食益食益气养气养心、活血化瘀的食物，瑰花心、活血化瘀的食物，瑰花茶、百合茶、百合莲子粥，子粥，
9、黄黄芪粥，禁食甘肥油芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗、辛辣刺激之品，多事粗纤维食物如芹菜，食物如芹菜，青青菜之菜之类，控制食，控制食盐的入量，每天小于的入量，每天小于6g6g。 8 8、遵、遵医嘱医嘱予穴位予穴位贴敷：取心敷：取心俞、膈、膈俞以宁心安神以宁心安神1O 1O ：1212月月1010日患者胸日患者胸闷胸痛胸痛较前前缓解解 护理措施理措施1212月月0909日日2P:2P:不寐不寐- -与胸闷胸痛，心神不宁有关与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间预期目标：患者住院期间胸痛缓胸痛缓解，睡觉安稳解，睡觉安稳 2I:12I:1、保持病室安静，注意保暖。保持病室安静，注
10、意保暖。 2 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用每天睡前用温温水泡水泡脚，脚，并并用手心按摩脚心，以用手心按摩脚心，以达达到心到心肾相交，促相交，促进睡眠睡眠。 3 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。 4 4、遵医嘱予艾司唑仑、遵医嘱予艾司唑仑1#1#口服。口服。1212月月1111日日2O2O患者每日睡眠患者每日睡眠6 6到到7 7个个小小时。护理措施理措施1212月月7 7日日3P:3P:焦虑焦虑- -与胸痛反复发作，担心预后有关与胸痛反复发
11、作，担心预后有关预期目标：患者预期目标：患者3 3天内焦虑情绪减轻。天内焦虑情绪减轻。 3 3I:1.I:1.安慰患者，向患者安慰患者，向患者讲解焦解焦虑、紧张等情志等情志异异常常对本病的影本病的影响响，尽尽量使患者保持平和的心量使患者保持平和的心态。 2. 2.和患者家和患者家属沟属沟通交通交谈，让家家属属了解患者的心理了解患者的心理状状态，开开解和陪伴患解和陪伴患者，者，让患者感受家庭患者感受家庭亲情的情的温温暖，暖，从从而而缓解焦解焦虑紧张的情的情绪。 3. 3.指指导患者每天听患者每天听轻柔音柔音乐 ，放松自己。，放松自己。 4. 4.向患者介向患者介绍康康复复出院的同出院的同种种疾病
12、的患者，鼓疾病的患者，鼓励励其其树立立战胜疾病的信疾病的信心。心。 3 3O O ：1212月月9 9日患者焦日患者焦虑减减轻。护理措施理措施1212月月7 7日日4P:4P:知识缺乏知识缺乏- -与缺乏疾病相关知识有关与缺乏疾病相关知识有关4I: 4I: 1.1.向患者向患者讲解胸痹心痛病的相解胸痹心痛病的相关关知知识，包括，包括发病症病症状状、诱发因素、因素、应急急处理等，理等，并并请患者患者复复述一次。述一次。 2. 2.向患者向患者讲解口服解口服药物以及物以及静静脉用脉用药的作用、副作用以的作用、副作用以及注意事及注意事项，每天，每天询问患者的服患者的服药情情况况，及，及时解答患者的解
13、答患者的疑疑问4O:124O:12月月1111日患者能了解本病的相日患者能了解本病的相关关知知识，按，按时服服药。患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显，无焦虑，夜间睡眠良好。床床边查体体刘老师：下面我们到病人床边进行查体。陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。刘老师总结：“T:36.5BP130/80mmHg。舌暗红，少苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧的注意事项，能正确服药，知道饮食注意事
14、项。陈奶奶你现在有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有”。讨论刘刘老老师：针对田田华写写的的护理理计划划及我的及我的查体，大家提出意体，大家提出意见。杨静静：书写写过于于笼统不不够全面全面细致。致。缪晶：缺少中晶：缺少中医医方面的理方面的理论知知识。张琳：肌琳：肌钙蛋白的蛋白的数数值要体要体现连续波波动性性康康晖：饮食指食指导没没有具体有具体细致致刘刘老老师：护理理诊断断的提出缺少的提出缺少条条理性，文件理性，文件书写写欠缺欠缺规范。范。知知识链接接-定定义冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义：冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，
15、和（或）因冠状动脉功能性改变塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。 知知识链接接-冠心病二级预防一般指的是冠心病二级预防一般指的是A B C D EA一般指长期服用阿司匹林一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素转换酶抑制剂 ，(ACEI)(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可。前者具有抗血小板凝集作用，可减减少冠脉少冠脉内内血栓形成；后血栓形成；后
16、者可改善心者可改善心脏功能，功能，减减少心少心脏重塑、重塑、变形，形，对合合并并有高血有高血压、心功、心功能不全者更有能不全者更有帮帮助助B应用应用肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂(Betablocker)(Betablocker)和控制血压和控制血压(Blood (Blood Pressure)Pressure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用 阻滞剂，阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生，控制高血可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生，控制高血压血压控制在压血压控制在130/85130/85毫米汞柱以下，可减
17、少冠心病的急性事件毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件。C降低胆固醇降低胆固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒烟和戒烟(Cigarettes)(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药脂药如他汀类药( (如舒降之、来适可、普拉固等如舒降之、来适可、普拉固等) )。D降低胆固醇降低胆固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒烟和戒烟(Cigarettes)(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起，胆固醇
18、增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药脂药如他汀类药( (如舒降之、来适可、普拉固等如舒降之、来适可、普拉固等) )。E降低胆固醇降低胆固醇(Cholesterol)(Cholesterol)和戒烟和戒烟(Cigarettes)(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起，胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药脂药如他汀类药( (如舒降之、来适可、普拉固等如舒降之、来适可、普拉固等) )
19、。知知识链接接-病因（可改病因（可改变/控制的因素）控制的因素）高血高血压压糖尿糖尿病病缺乏运缺乏运动动饮食饮食口味口味重重知知识链接接-病因（不能改病因（不能改变的因素）的因素）遗传遗传性别性别 年龄年龄知知识链接接-分型分型分型无症状型 无痛性心肌缺血心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死知知识链接接-临床表床表现冠心病的冠心病的临床表床表现：心绞痛：心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油肢小指端，含硝酸甘油3 35 5分钟后迅速缓解分钟后迅速缓解心肌梗塞：心肌梗塞： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭知识链接知识链接- -诊断金标准诊断金标准冠心病诊断金标准冠状动脉造影阻塞面积 ：0 %30 %65 %90 %THANK YOU
