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1、皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室上消化道出血上消化道出血弋矶山医院消化内科弋矶山医院消化内科 何池义何池义皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室1、是否为上消化道出血2、出血量的估计3、病因4、出血的治疗5、出血是否停止问题问题皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室是否为上消化道出血是否为上消化道出血 概念： 屈氏（
2、Treitz）韧带以上的消化道，食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合口术后的空肠病变出血皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室临床表现临床表现病变性质部位出血量速度年龄、心肾功能也有关（代偿功能）皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室临床表现临床表现呕血与黑粪：特征性表现失血性周围循环衰竭发热 氮质血症 血象变化 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室呕血与黑粪（特征性表现）呕血与黑粪（特征性表现）部位、速度部位、速度呕呕血血：2
3、50ml250ml，多多棕棕褐褐色色、咖咖啡啡渣渣样样，这这是是血血液液经经胃胃酸酸作用形成正铁血红素所致。作用形成正铁血红素所致。黑黑粪粪： 50ml50ml，呈呈柏柏油油样样，粘粘稠稠而而发发亮亮。系系血血红红蛋蛋白白的的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。隐血试验阳性：约隐血试验阳性：约5 10 ml5 10 ml当当出出血血量量大大，血血液液在在肠肠内内推推进进快快，粪粪便便可可呈呈暗暗红红共共至至鲜鲜红红色色，酷酷似似下下消消化化道道出出血血; ;相相反反，空空肠肠、回回肠肠出出血血如如出出血血量量不不大大，在在肠肠内内停停留留时时间间较较久久，也也可
4、可表表现现为为黑黑粪粪，而而被误诊为上消化道出血。被误诊为上消化道出血。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭程度随出血量大小、速度快慢而不同表现：头昏、心慌、出汗、口渴、乏力、肢体冷感、便后起立时晕厥查体：皮肤粘膜苍白、烦躁不安、脉博细速、口唇发绀、呼吸急促、血压下降收缩压小于80mmHg、脉压差变窄小于25mmHg、心率加快大于120次/分钟、少尿无尿皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室发热发热 低热：中大量出血24小时内可出现，小于38、5度，持续3-
5、5天降至正常可能：A A、血液分解产物吸收有关血液分解产物吸收有关B B、周周围围循循环环衰衰竭竭、贫贫血血使使体体温温调调节节中中枢枢功功能能障障碍有关碍有关皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室氮质血症氮质血症肠源性氮质血症:大量出血后血尿素氮浓度持续增高，因为大量血液进入肠道，其蛋白质消化分解产物被吸收引起。特点： A A 多多在在出出血血数数小小时时后后开开始始上上升升，24-4824-48小小时时可可达达高高峰峰，3-43-4天后降至正常天后降至正常 B B 多在多在1010、7 7 1414、3 mmol/L3 mmol/L皖南医学
6、院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室肾源性氮质血症肾源性氮质血症严重失血、血压降低，肾血流量、肾小球滤过率、肾排泄功能下降1 1、休克或休克病史休克或休克病史2 2、呕血而仅有少量黑粪呕血而仅有少量黑粪3 3、扩容后仍有少尿无尿者扩容后仍有少尿无尿者4 4、无再出血情况下，持续无再出血情况下，持续9696小时以上小时以上5 5、尿素氮大于尿素氮大于1717、9 mmol/L9 mmol/L皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室血象变化血象变化 贫贫血血：正正红红细细胞胞型型正正色色素素性性贫贫血血，2
7、424小小时时内内网网质质红红细细胞胞即即见增高，见增高，4-74-7天可高达天可高达5-15%5-15%，以后逐渐降至正常，以后逐渐降至正常 特点：特点：1 1、早早期期：血血红红蛋蛋白白浓浓度度，红红细细胞胞、血血细细胞胞比比容容可可无无明明显显变变化化，因因为为周周围围血血管管收收缩缩、红红细细胞胞重重新新分分布布的的生生理理调调节节作作用用2 2、3434小小时时后后，大大量量组组织织液液渗渗入入血血管管内内补补充充失失去去的的血血浆浆容容量，红细胞血红蛋白下降量，红细胞血红蛋白下降3 3、程程度度：失失血血量量、出出血血前前贫贫血血基基础础、出出血血后后液液体体平平衡衡状状况况相关相
8、关白白细细胞胞：2-52-5小小时时，计计数数升升达达10 10 201020109 9 /L/L ，止止血血后后2 2 -3-3天天才才恢复正常恢复正常皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室一、确定是否出血一、确定是否出血早期识别：呕血、黑粪是特征性改变，但注意少部分患因出血速度快，可在之前出现急性周围循环衰竭的征象皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素1、呼吸道出血：咯血，病史、出血的先兆与方式2、口鼻、咽喉部出血3、食物因素：动物血、碳粉4、
9、药物因素：铁剂、铋剂皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室二、出血量的估计二、出血量的估计轻度: 400 ml中度: 400-800 ml重度: 1000以上皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室指标指标1、呕血、黑粪量2、血常规3、周围循环衰竭：血压脉搏的动态观察4、结合输血、补液对血压脉搏恢复与稳定的效果加以判定皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教
10、研室皖南医学院内科学教研室出血量的估计出血量的估计成成人人每每日日消消化化道道出出血血55一一10ml10ml粪粪便便隐隐血血试试验验出出现现阳阳性性，每每日日出出血血量量5050一一100ml100ml可可出出现现黑黑粪粪。胃胃内内储储积积血量在血量在250250一一300ml300ml可引起呕血。可引起呕血。一一次次出出血血量量不不超超过过4 400ml00ml，因因轻轻度度血血容容量量减减少少可可由由组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。组织液及脾储血所补充，一般不引起全身症状。出出血血量量超超过过400500ml400500ml，可可出出现现全全身身症症状状，如如头头昏昏、心悸、乏
11、力等。心悸、乏力等。短短期期内内出出血血量量超超过过1000ml1000ml，可可出出现现周周围围循循环环衰衰竭竭表表现。现。皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室三、病因三、病因消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变胃癌胃癌皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室病因病因1 1、上胃肠道疾病、上胃肠道疾病食食管管疾疾病病 ：食食管管炎炎、食食管管癌癌、食食管管溃溃疡疡
12、、食食管管损损伤伤（食管贲门粘膜撕裂综合症（食管贲门粘膜撕裂综合症Mallory-WeissMallory-Weiss综合症）综合症）胃胃十十二二指指肠肠疾疾病病：消消化化性性溃溃疡疡、急急性性胃胃粘粘膜膜损损害害、胃癌、胃血管异常、其他肿瘤胃癌、胃血管异常、其他肿瘤2 2、门门静静脉脉高高压压引引起起的的食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂或或门门脉脉高压性胃病高压性胃病皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室食管贲门粘膜食管贲门粘膜撕裂综合症撕裂综合症皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室
13、DieulafoyDieulafoy皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡消化性溃疡皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室胃癌胃癌胃癌胃癌皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室病因病因3 3、上胃肠道邻近器官或组织的疾病、上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆
14、道出血：腹痛、黄疸、出血胆道出血：腹痛、黄疸、出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管胃十二指肠动脉瘤破入食管胃十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室病因病因4、全身性疾病血管性疾病血管性疾病血液病血液病尿毒症尿毒症结缔组织病结缔组织病急性感染急性感染应激性溃疡应激性溃疡 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室诊断诊断病史、症状、体症提供线索病史、症状、体症提供线索确诊出血的原因和部位需靠器械检查确诊出血的原因和部位需靠器械检
15、查皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室线索线索消消化化性性溃溃疡疡：慢慢性性、周周期期性性、节节律律性性上上腹腹痛痛，出出血血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解前疼痛加剧，出血后减轻或缓解急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变：非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、酗酗酒酒、应应激激状状态态门门脉脉高高压压症症：病病毒毒性性肝肝炎炎、血血吸吸虫虫病病、慢慢性性酒酒精精中中毒毒史史，同同时时应应注注意意约约有有1/31/3患患者者出出血血系系来来自自消消化化性性溃疡、门脉高压性胃病或其他原因溃疡、门脉高压性胃病或其他原因胃胃癌癌：上上腹腹痛痛、伴伴有有厌厌食食、消消瘦
16、瘦者者，中中年年以以上上，长长期隐血试验阳性、慢性出血期隐血试验阳性、慢性出血皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室器械检查器械检查X X线检查线检查 ： 争论争论胃胃镜镜检检查查：首首选选的的方方法法，24-4824-48小小时时急急诊诊胃胃镜镜检检查查，可可提提高高出出血血病病因因诊诊断断的的准准确确性性，同同时时还还可可根根据据病病变变特特征征判判断断是是否否继继续续出出血血或或估估计计再再出出血血的的危危险险性性，同同时进行内镜止血治疗时进行内镜止血治疗其其他他检检查查：选选择择性性动动脉脉造造影影、放放射射性性核核素素养养99m99m
17、锝锝标记红细胞扫描、标记红细胞扫描、吞棉线试验、小肠镜等吞棉线试验、小肠镜等皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室四、出血的治疗四、出血的治疗一般急救措施：卧床休息、卧床休息、保持呼吸道通畅、避免窒息、保持呼吸道通畅、避免窒息、必要时吸氧、禁食，必要时吸氧、禁食，严严密密监监测测生生命命体体征征的的变变化化：如如心心率率、心心压压、呼呼吸吸、尿尿量量及及神神志志变变化化，定定期期复复查查血血红红蛋蛋白白浓浓度度、红红细细胞胞计计数数、血血细细胞胞比比容容与与血血尿尿素素氮氮，必必要要时时行行中中心心静脉压测定，对老年患者根据情况进行心电监护静脉
18、压测定，对老年患者根据情况进行心电监护皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室治疗治疗积极补充血容量：尽尽快快建建立立有有效效的的静静脉脉输输液液通通道道，尽尽快快补补充充血血容容量量，选取平衡液或葡萄糖盐水，开始时宜快选取平衡液或葡萄糖盐水，开始时宜快输注全血输注全血皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室输注全血的适应证输注全血的适应证1 1、患患者者改改变变体体位位出出现现晕晕厥厥、血血压压下下降降和和心心率率加加快快2 2、收缩压低于、收缩压低于9090或较基础压下降或较基础压下降25%25
19、%，3 3、血红蛋白低于、血红蛋白低于7 7或血细胞比容低于或血细胞比容低于25254 4、输输血血量量：视视患患者者周周围围循循环环动动力力学学及及贫贫血血改改善善而而定定，尿尿量量是是有有价价值值的的参参考考指指标标，应应避避免免输输液液、输血过快、过多而引起肺水肿输血过快、过多而引起肺水肿皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室止血措施止血措施非曲张静脉上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂出血皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血1、抑制胃酸分泌药：H
20、2受体拮抗剂、质子泵抑制剂A A、血血小小板板聚聚集集及及血血浆浆凝凝血血功功能能所所诱诱导导的的止止血血作作用需在用需在pH6pH6时才能有效发挥，时才能有效发挥，B B、新新形形成成的的凝凝血血块块在在pH5pH5的的胃胃液液中中会会迅迅速速被被消消化化皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血2、其他药物：止血三联、去甲肾上腺素口服、凝血酶、云南白药3、内镜治疗：激光、热探头、高频电灼、微波、注射疗法介入治疗4、手术治疗皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科
21、学教研室内镜治疗内镜治疗局部喷洒止血药物局部注射止血药物热凝固疗法机械压迫法皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血1 1、药药物物止止血血：血血管管加
22、加压压素素，通通过过对对内内脏脏血血管管的的收收缩缩作作用用，减减少少门门静静脉脉血血流流量量，降降低低门门静静脉脉及及其其侧侧支支循环的压力，循环的压力，A A、垂垂体体后后叶叶素素: : 含含加加压压素素与与缩缩宫宫素素，剂剂量量较较大大时时才才能能发发挥挥作作用用，但但不不良良反反应应大大常常见见的的有有腹腹痛痛、血血压压升升高高、心心律律失失常常、心心绞绞痛痛、甚甚至至心心肌肌梗梗死死，目目前前主主张张同同时时使使用用硝硝酸酸甘甘油油，还还有有协协同同降降低低门门静静脉脉压压力力作作用用皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室食管胃底静脉
23、曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血B B、生生长长抑抑素素：减减少少内内脏脏血血流流量量，并并见见奇奇静静脉脉血血流流量量明明显显减减少少，该该类类药药物物止止血血效效果果肯肯定定，因因不不伴伴有有全全身身血血流流动动力力学学改改变变，故故短短期期使使用用几几乎乎没没有有严严重重不不良良反应，但价格昂贵，反应，但价格昂贵，奥曲肽、奥曲肽、 8 8肽肽思他宁、思他宁、1414肽肽皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血2 2、气气囊囊压压迫迫止止血血：三三腔腔二二囊囊管管，止止血血效效果果肯肯定定，
24、但但缺缺点点是是患患者者痛痛苦苦大大、并并发发症症多多如如吸吸入入性性肺肺炎炎、窒窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等3 3、内内镜镜治治疗疗：硬硬化化剂剂注注射射、皮皮圈圈套套扎扎、组组织织粘粘合合剂，并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等剂，并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄等4 4、TIPSSTIPSS：经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术5 5、手术治疗：、手术治疗：皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室出血是否停止出血是否停止继续出血反复呕血、黑便伴肠鸣音亢进反复呕血、黑便伴肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现周围循环衰竭的表现HBHB、RBC RBC ，网织红细胞，网织红细胞血血BUNBUN
