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1、 胸部及肺检查胸部及肺检查临床常用方法临床常用方法X线检查：常规线检查：常规X线线 CT MRI支气管镜检查：纤维镜支气管镜检查：纤维镜 电子镜电子镜胸腔镜检查胸腔镜检查 肺功能肺功能 血气分析血气分析病原学病原学 细胞学与组织学细胞学与组织学生化检查生化检查传统的检查方法传统的检查方法视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊检查要求检查要求环境：温暖环境：温暖 光线充足光线充足体位：坐体位：坐 卧位卧位顺序：视顺序：视 触触 叩叩 听听 前胸部前胸部 两侧胸部两侧胸部 背部背部胸部胸部胸廓胸廓: 1个胸骨个胸骨 12个胸椎个胸椎 1对锁骨对锁骨 12对肋骨对肋骨胸部检查的内容胸部检查的内容:
2、胸廓外形胸廓外形 胸壁胸壁 乳房乳房 胸壁血管胸壁血管 纵隔纵隔 支气管支气管 肺肺 胸膜胸膜 心心 淋巴结淋巴结 第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志自然标志和人为划线自然标志和人为划线正常胸廓内部脏器的轮廓和位置正常胸廓内部脏器的轮廓和位置异常体征的部位和范围异常体征的部位和范围明确反映和记录脏器各部分的异常明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影变化在体表的投影 一一、胸部常用骨骼标志胸部常用骨骼标志胸骨上切迹（胸骨上切迹（suprasternal notch)胸骨柄胸骨柄(manubrium sterni)胸骨角胸骨角(sternal angle)腹上角腹上角(infras
3、ternal angle)剑突剑突(xiphoid process)肋骨肋骨(rib)肋间隙肋间隙(intercostal space)肩胛骨肩胛骨(scapula)脊柱棘突脊柱棘突(spinous process)肋脊角肋脊角(costalspinal angle)前胸壁前胸壁胸骨上切迹胸骨上切迹 胸骨胸骨: 胸骨柄胸骨柄 胸骨角胸骨角 胸骨体胸骨体 剑突剑突 肋骨肋骨 (肋软骨肋软骨) 肋间隙肋间隙腹上角腹上角 （胸骨下角）（胸骨下角） 胸骨角胸骨角:又称又称louis角。位于胸骨上切迹下角。位于胸骨上切迹下约约5cm, 由胸骨柄与胸骨体的连接处向前由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。突
4、起而成。 与第与第2肋软骨连接肋软骨连接 气管分叉处气管分叉处 心房上缘心房上缘 上下纵隔交界上下纵隔交界 第第5胸椎水平胸椎水平腹上角腹上角：为左右肋弓（由两侧的第为左右肋弓（由两侧的第7 71010肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约于横膈的穹隆部。正常约7070110110。 肝脏左叶肝脏左叶 胃胃 胰腺胰腺后胸壁后胸壁脊柱棘突脊柱棘突肩胛骨肩胛骨肩胛角肩胛角肋脊角肋脊角脊柱棘突脊柱棘突：后正中线标志。位于颈后正中线标志。位于颈根部的第根部的第7 7颈椎最为突出，其下
5、为胸颈椎最为突出，其下为胸椎起点，常作为椎起点，常作为计数胸椎计数胸椎的标志。的标志。肩胛角肩胛角：肩胛骨的最下端。作为第肩胛骨的最下端。作为第7 7或第或第8 8肋骨水平的标志，或相当于第肋骨水平的标志，或相当于第8 8胸椎水平。常作为胸椎水平。常作为后胸部计数肋骨后胸部计数肋骨的标志。的标志。肋脊角肋脊角： 为第为第12肋骨与脊柱构成的夹角。肋骨与脊柱构成的夹角。 肾肾 输尿管上方输尿管上方 二、垂直线标志二、垂直线标志 自然凹陷、划区自然凹陷、划区u锁骨中线锁骨中线：为通过锁骨的尖峰端与胸：为通过锁骨的尖峰端与胸骨端两者中点的垂直线。骨端两者中点的垂直线。u胸骨上窝胸骨上窝：为胸骨柄上方
6、的凹陷部。：为胸骨柄上方的凹陷部。u锁骨上窝锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。相当于两肺上叶肺尖的上部。u锁骨下窝锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，：为锁骨下方的凹陷部，下界为第下界为第3 3肋骨下缘。相当于两肺上肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。叶肺尖的下部。三、肺和胸膜的界限三、肺和胸膜的界限(体表投影体表投影)u肺尖肺尖 u肺上界肺上界u肺外侧界肺外侧界 u肺内侧界肺内侧界u肺下界肺下界 (平静呼气末平静呼气末)肺肺叶叶与与叶叶间间裂裂的的体体表表投投影影胸膜胸膜第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房一、胸壁（一、胸壁（chest wal
7、l ）u静脉曲张静脉曲张u皮下气肿皮下气肿u胸壁压痛胸壁压痛 u肋间隙肋间隙二、胸廓二、胸廓u正常正常：前后径:横径 1: 1.5胸廓的异常形态胸廓的异常形态u扁平胸（前后径扁平胸（前后径: :横径横径 1:2 20bpm 发热发热 疼痛疼痛 贫血贫血 甲亢甲亢 心衰心衰呼吸过缓呼吸过缓: 5 5cm cm ，直径直径333-4cm -4cm 近胸壁近胸壁 空洞型肺结核 液化的脓肿 气胸 3 3、浊鼓音：、浊鼓音： 肺泡壁松驰含气量肺泡壁松驰含气量减少减少 肺炎充血期、消散期 4 4、过清音：、过清音： 肺张力减弱肺张力减弱+ +含气量增多含气量增多 肺气肿肺气肿5 5、空瓮音：、空瓮音： 鼓
8、音鼓音+ +金属性回响金属性回响 空腔巨大、位置浅表、腔壁光滑 张力性气胸中等量胸腔积液时的叩诊音中等量胸腔积液时的叩诊音四、听四、听 诊诊注意事项注意事项坐位坐位 半坐卧位半坐卧位 自然呼吸自然呼吸有次序有次序 双侧对比双侧对比与呼吸的关系与呼吸的关系 （一）、正常呼吸音（一）、正常呼吸音 1、支气管呼吸音、支气管呼吸音 u声门、气管声门、气管 湍流、振荡湍流、振荡 哈哈u气管附近气管附近 喉喉 胸骨上窝胸骨上窝 C6C6T2T2旁旁u呼吸气流速度呼吸气流速度 声门声门 气管管径气管管径u吸：夫吸：夫 呼：哈呼：哈 u胸骨两侧第胸骨两侧第1 1、2 2肋间隙肋间隙 肩胛间区第肩胛间区第3 3
9、、4 4胸椎水平胸椎水平肺尖前后部肺尖前后部2 2、支气管肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音3 3、肺泡呼吸音、肺泡呼吸音u肺泡壁驰张肺泡壁驰张 夫夫 微风样微风样 u大部分肺野大部分肺野 u肺泡弹性变化肺泡弹性变化 气流震动气流震动正常呼吸音示意图正常呼吸音示意图（二）、异常呼吸音（二）、异常呼吸音1 1、异常肺泡呼吸音、异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 肺泡通气肺泡通气 流速流速 传导障碍传导障碍 胸廓活动受限胸廓活动受限 呼吸肌疾病呼吸肌疾病 支气管阻塞支气管阻塞 压迫性肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全 腹部疾病腹部疾病 u肺泡呼吸音增强：肺泡呼吸音增强： 气流进入增多、增快气
10、流进入增多、增快 双侧：机体耗氧增加双侧：机体耗氧增加 缺氧兴奋呼吸中枢缺氧兴奋呼吸中枢 血液酸度增高血液酸度增高 单侧：健侧代偿单侧：健侧代偿呼气音延长呼气音延长 下呼吸道部分阻塞下呼吸道部分阻塞 肺泡弹性肺泡弹性 断续性呼吸音断续性呼吸音 空气进入不均匀空气进入不均匀 吸气相呼吸音断续吸气相呼吸音断续 粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音 呼呼吸道粘膜粗糙吸道粘膜粗糙 2 2、异常支气管呼吸音、异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域出现在正常肺泡呼吸音的区域出现 1、肺组织实变、肺组织实变 2、肺内大空腔、肺内大空腔 3、压迫性肺不张、压迫性肺不张正常肺组织与病变组织夹杂正常肺组织与病变组织夹杂3
11、3、异常支气管肺泡呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域出现在正常肺泡呼吸音的区域出现 （三）、啰音（三）、啰音 1 1、湿啰音（水泡音）、湿啰音（水泡音）产生机理：产生机理： 气体通过呼吸道内分泌物气体通过呼吸道内分泌物 小支气管壁吸气时突然张开小支气管壁吸气时突然张开湿啰音的特点：湿啰音的特点：断续断续 短暂短暂吸气相（末）明显吸气相（末）明显部位恒定（易变性小）部位恒定（易变性小）多样性多样性 （大、中、小）（大、中、小）见于：气道或实质炎症见于：气道或实质炎症 空洞空洞 肺水肿肺水肿 音响强度：音响强度： 响亮性响亮性 非响亮性非响亮性 管径与腔内渗出物：管径与腔内渗出物：
12、 大、大、 中、中、 小小 湿啰音分类湿啰音分类：粗湿啰音粗湿啰音:(:(大水泡音大水泡音) )u气管、主支气管、空洞气管、主支气管、空洞u支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞支扩、肺水肿、肺结核空洞、肺脓肿空洞u痰鸣痰鸣中湿啰音中湿啰音:(:(中水泡音中水泡音) )u中等大小支气管中等大小支气管u支气管炎、支气管肺炎支气管炎、支气管肺炎细湿啰音细湿啰音:(:(小水泡音小水泡音) )u小支气管小支气管u细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、 肺梗死肺梗死捻发音捻发音:(:(爆裂音爆裂音) )u细支气管、肺泡壁细支气管、肺泡壁 粘着、闭合粘着、闭合u高音调、高频率高音调
13、、高频率u细支气管、肺泡细支气管、肺泡 炎症、充血炎症、充血肺部局限性湿罗音肺部局限性湿罗音双侧肺底湿罗音双侧肺底湿罗音双侧肺野布满湿罗音双侧肺野布满湿罗音2 2、干啰音、干啰音机理：机理： 气道狭窄气道狭窄/部分阻塞湍流部分阻塞湍流粘膜炎症、充血水肿粘膜炎症、充血水肿/分泌物增加：分泌物增加：管腔内新生物管腔内新生物/异物阻塞异物阻塞腔外肿大淋巴结腔外肿大淋巴结/纵膈肿瘤压迫纵膈肿瘤压迫干啰音的特点：干啰音的特点：持续时间长持续时间长乐音样乐音样 音调高音调高呼气相出现呼气相出现 增强增强易变性：部位易变性：部位 数量数量喘鸣喘鸣干啰音的分类：干啰音的分类： 高调干啰音高调干啰音：u哨笛音哨
14、笛音 飞箭音飞箭音 用力呼气上升用力呼气上升u小支气管小支气管 细支气管细支气管u哮喘哮喘 严重气道痉挛严重气道痉挛 局限性病变局限性病变 低调干啰音：低调干啰音：u鼾音鼾音u气管气管 主支气管主支气管双侧肺部干罗音双侧肺部干罗音局限性干罗音局限性干罗音（四）、语音共振（四）、语音共振喉部发出声音（喉部发出声音（yiyi）气管气管支气管支气管 （含糊（含糊 低沉）听诊器低沉）听诊器胸壁胸壁肺泡肺泡产生机理：产生机理：减弱：减弱： 支气管阻塞支气管阻塞 胸腔积液胸腔积液 胸壁水肿胸壁水肿 肺气肿肺气肿 正常：正常： 气管、主支气管强气管、主支气管强 肺底弱肺底弱语音共振的分类：语音共振的分类：(
15、病理）病理）支气管语音：支气管语音： 强度强度 清晰度清晰度 肺实变肺实变胸语音：胸语音： 更强更强 更响亮更响亮 语音清晰语音清晰 大范围的肺实变大范围的肺实变 u羊鸣音：羊鸣音：语音强度语音强度 性质改变性质改变 yiyia a 中等量胸腔积液上方中等量胸腔积液上方 肺实变少量积液肺实变少量积液u耳语音：耳语音：耳语音调耳语音调yiyi 清晰清晰 肺实变肺实变（五）、胸膜摩擦音（五）、胸膜摩擦音u机理机理 ： 粗糙的胸膜粗糙的胸膜 呼吸时摩擦呼吸时摩擦 软物件摩擦样音软物件摩擦样音u临床意义临床意义： 纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎 胸膜肿瘤胸膜肿瘤 胸膜增厚（无明显积液）胸膜增厚（无明显积
16、液） 特点：特点：u前下侧胸壁最明显前下侧胸壁最明显 （5 57 7肋间肋间 呼吸动度最大）呼吸动度最大）u深吸气末深吸气末 屏气时消失屏气时消失u易变性（与咳嗽无关）易变性（与咳嗽无关） 第四节第四节 呼吸系统常见疾病的呼吸系统常见疾病的 主要症状和体征主要症状和体征u大叶性肺炎大叶性肺炎( (loberlober pneumonia) pneumonia)u慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic (chronic bronchitis)bronchitis) 并发肺气肿并发肺气肿u支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthma)bronchial asthma)u胸腔积液胸腔积
17、液(pleural effusion)(pleural effusion)u气胸气胸( (pheumothoraxpheumothorax) )大叶性肺炎大叶性肺炎病因：肺炎双球菌病因：肺炎双球菌病理：充血期、实变期、消散期病理：充血期、实变期、消散期症状：症状：受凉、寒战、高热、胸痛、受凉、寒战、高热、胸痛、 铁锈色痰铁锈色痰u体征体征视诊：视诊： 急性病容急性病容, ,颜面潮红颜面潮红, ,鼻翼扇动鼻翼扇动, , 呼吸困难呼吸困难, ,发绀发绀, ,常有口唇疱疹常有口唇疱疹, , 充血期充血期, ,病变局部呼吸运动减弱。病变局部呼吸运动减弱。触诊：脉率增快，语音震颤增强。触诊：脉率增快，语
18、音震颤增强。叩诊：浊音叩诊：浊音/ /实音。实音。听诊：支气管呼吸音，捻发音，听诊：支气管呼吸音，捻发音， 湿罗音。湿罗音。大大叶叶性性肺肺炎炎慢性支气管炎慢性支气管炎(chronic bronchitis)并发肺气肿并发肺气肿病因及发病机制病因及发病机制吸烟吸烟空气污染空气污染感染感染职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质症状症状： 慢性咳嗽、冬季加重、持续慢性咳嗽、冬季加重、持续3 3个月以个月以 上、晨间咳嗽、咯白粘痰（合并感染上、晨间咳嗽、咯白粘痰（合并感染 时呈脓性）。时呈脓性）。u体征：体征： 早期早期COPDCOPD体征可不明显。随疾病进展体征可不明显。随疾病进展 出现桶状胸，
19、心音遥远。两肺底或肺出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺 野可有湿性罗音及（或）干性罗音野可有湿性罗音及（或）干性罗音。 晚期患者呼吸困难加重，晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常呈呼吸时常呈 缩唇呼气缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体。有口唇发绀及右心衰竭体 征征。u并发阻塞性肺气肿并发阻塞性肺气肿视诊：桶状胸、肋间隙增宽。视诊：桶状胸、肋间隙增宽。触诊：呼吸运动度减弱、触诊：呼吸运动度减弱、 语音共振减弱。语音共振减弱。叩诊：过清音、肺下界下降、心叩诊：过清音、肺下界下降、心 浊音缩小或消失、肝浊音界下移。浊音缩小或消失、肝浊音界下移。听诊：呼吸音普遍减弱、呼气相延听诊：呼吸音普遍减弱、呼气相延长、双
20、肺底可闻湿啰音。长、双肺底可闻湿啰音。支气管哮喘支气管哮喘（bronchial asthma) 支气管哮喘是以变态反应为主的慢性气支气管哮喘是以变态反应为主的慢性气道炎症性疾病，通常引起不同程度的广道炎症性疾病，通常引起不同程度的广泛的可逆性气道阻塞。泛的可逆性气道阻塞。症状症状： 多数在幼年或青年期发病、反复多数在幼年或青年期发病、反复 发作、季节性、家族史、夜间及凌发作、季节性、家族史、夜间及凌 晨发作及加重。晨发作及加重。u体征体征： 缓解期：无明显体征缓解期：无明显体征 发作期：呼气性呼吸困难、发作期：呼气性呼吸困难、 三凹征三凹征、双肺满布干啰音。、双肺满布干啰音。胸腔积液胸腔积液(
21、pleural effusion)病因病因 胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤损伤u症状症状原发基础疾病症状。原发基础疾病症状。胸膜炎的症状：咳嗽、胸痛，以咳嗽、胸膜炎的症状：咳嗽、胸痛，以咳嗽、 深呼吸时明显。深呼吸时明显。胸水胸水(500(500ml)ml)引起的压迫症状：胸闷、引起的压迫症状：胸闷、 呼吸困难等。呼吸困难等。u体征体征l少少量量胸胸积积液液者者，常常无无明明显显体体征征，或或仅仅见见患侧呼吸运动减弱。患侧呼吸
22、运动减弱。l中中至至大大量量胸胸积积液液者者，患患侧侧胸胸廓廓饱饱满满、肋肋间间隙隙增增宽宽、呼呼吸吸运运动动减减弱弱、语语颤颤减减弱弱，气管及纵隔向健侧移位。气管及纵隔向健侧移位。l叩诊浊音。叩诊浊音。l呼吸音减弱或消失。呼吸音减弱或消失。 气胸气胸( (pheumothoraxpheumothorax) )u症状症状诱因诱因一侧胸痛一侧胸痛进行性呼吸困难、健侧卧位进行性呼吸困难、健侧卧位咳嗽咳嗽烦躁不安、大汗淋漓、脉速、虚脱、发烦躁不安、大汗淋漓、脉速、虚脱、发 绀、呼吸衰竭绀、呼吸衰竭u体征体征少量积气时，无明显体征。少量积气时，无明显体征。积气量多时，患侧胸廓饱满、肋间积气量多时，患侧
23、胸廓饱满、肋间隙变宽、呼吸运动减弱。气管、心隙变宽、呼吸运动减弱。气管、心脏移向健侧。脏移向健侧。语音震颤或共振减弱或消失。语音震颤或共振减弱或消失。叩诊叩诊: :患侧呈鼓音。右侧气胸时，肝患侧呈鼓音。右侧气胸时，肝 浊音界下移。浊音界下移。听诊听诊: :患侧呼吸音减弱或消失。患侧呼吸音减弱或消失。第一节第一节掌握掌握 胸部体表标志及其临床意义胸部体表标志及其临床意义: :胸骨角胸骨角 腹上角腹上角 肩胛角肩胛角 脊柱棘突脊柱棘突 肋脊角肋脊角 锁骨中线锁骨中线 肩胛线肩胛线 熟悉熟悉 肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限( (体表投影体表投影) )第二节第二节掌握掌握 胸廓异常形态及常见疾病：胸廓异常形态及常见疾病： 扁平胸扁平胸 桶状胸桶状胸 佝偻病胸佝偻病胸 胸廓一侧变形胸廓一侧变形 胸廓局部隆起胸廓局部隆起第三节第三节掌握掌握u正常呼吸音，异常呼吸音正常呼吸音，异常呼吸音u啰音啰音课后练习课后练习：怎样计数前、后肋骨及胸椎。怎样计数前、后肋骨及胸椎。胸部检查的步骤和主要内容。胸部检查的步骤和主要内容。 P129隆隆 突突右上叶及右中间支气管右上叶及右中间支气管右上叶支气管右上叶支气管右中叶及右下叶支气管右中叶及右下叶支气管左上叶及左下叶左上叶及左下叶
