心力衰竭

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1、心力衰竭心力衰竭（heart failure）心力衰竭心力衰竭 (heart failure)(heart failure) 定义定义: : 是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或）射血能力受损而引起的一组综合征。病病 因因 基本病因基本病因 原发性心肌损害原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重病病 因因 诱因诱因 感染感染 呼吸道感染是最常见，最重要的诱因 心律失常心律失常 血容量增加血容量增加 过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 治疗不当治疗不当 原有心脏病变加重原有心脏病

2、变加重 病理生理（一）、代偿机制Frank-Starling机制病理生理2. 心肌肥厚3. 神经体液的代偿机制（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 病理生理二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP and BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、关于舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（remodeling）心力衰竭的类型心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 急性和慢性心衰急性和慢性心衰 收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰心力衰竭的分期A A期：期：

3、有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状心力衰竭的症状 B B期：期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 C C期：期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 D D期：期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 心功能的分级心功能的分级 I I 级级 患有心脏病但活动量不受限制。级级 体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级级 体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级级

4、休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 第一节第一节 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart failure）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。临床表现临床表现 （一）左心衰竭左心衰竭 以肺淤血肺淤血及心排血量降低心排血量降低表现为主。 1. 症状症状（1）程度不同呼吸困难 劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，急性肺水肿。 （2）咳嗽、咳痰、咯血 （3）乏力、疲倦、头昏、心慌 （4）少尿及肾功能损害症状 临床表现临床表现2. 体征： （1）肺部湿性啰音 （2）心脏体征临床表现临床表现（二）右心衰竭右心衰竭 以体静脉淤血体静脉淤血

5、的表现为主。1. 症状症状（1）消化道症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。 （2）劳力性呼吸困难临床表现临床表现2.体征体征(1)水肿 首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。 (2)颈静脉征(3)肝肿大(4)心脏体征 临床表现临床表现(三) 全心衰竭全心衰竭 （一）（一）X X线检查线检查（二）超声心动图超声心动图（三）放射性核素检查放射性核素检查（四）（四）心心心心- - - -肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验（五）（五）有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查实验室检查实验室检查诊断诊断 心力衰竭的诊断是综合病因、病

6、史、症状、体征及客观检查而作出的。鉴别诊断1.支气管哮喘2.心包积液、缩窄性心包炎 3.肝硬化腹水伴下肢浮肿 治疗治疗治疗原则和目的治疗原则和目的 治疗原则：治疗原则：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。 治疗目的治疗目的： 缓解症状。 提高运动耐量，改善生活质量。 阻止或延缓心肌损害进一步加重。 降低死亡率。 治疗治疗治疗方法治疗方法 1病因治疗 基本病因的治疗消除诱因 一般治疗休息控制钠盐摄入 治疗治疗药物治疗 利尿剂的应用1）噻嗪类利尿剂2）袢利尿剂3）保钾利尿剂螺内酯氨苯蝶啶阿米洛利（2 2）肾素）肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制

7、剂醛固酮系统抑制剂治疗治疗1）血管紧张素转换酶抑制剂主要作用机制 抑制肾素血管紧张素系统；抑制缓激肽的降解。副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高钾及干咳。禁忌证：无尿性肾衰竭、妊娠哺乳期妇女及对ACE抑制药物过敏者。 双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平明显升高（225mol/L）、高钾（5.5mmol/L）及低血压者亦不宜应用本药品。治疗治疗2）血管紧张素受体阻滞剂作用机制 阻断RAS的效应与ACE抑制剂相同甚至更完全，但缺少抑制缓激肽降解作用。副作用 与ACE相关的副作用，除干咳外均可见于应用ARBs时，用药注意事项也类同。治疗治疗3）醛固酮受体拮抗剂的应用作用机制阻断醛固酮效应，对抑制心血管的重构

8、、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。治疗治疗（3）受体阻滞剂的应用机制：对抗交感神经激活副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及二度以上房室传导阻滞治疗治疗（4）正性肌力药1）洋地黄类药物药理作用正性肌力作用电生理作用迷走神经兴奋作用洋地黄制剂的选择地高辛毛花苷C毒毛花苷K应用洋地黄的适应证治疗治疗洋地黄中毒及其处理影响洋地黄中毒的因素洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的处理K K+ +K K+ +NaNa+ +NaNa+ +NaNa+ +CaCa+CaCa+Na-K ATPNa-K ATP酶酶酶酶Na-Ca Na-Ca 交换交换交换交换肌丝肌丝肌丝肌丝地高

9、辛地高辛地高辛地高辛收缩性收缩性收缩性收缩性洋地黄类药物洋地黄类药物治疗治疗2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂（5）肼苯达嗪和硝酸异山梨酯治疗治疗慢性收缩性心力衰竭的治疗小结慢性收缩性心力衰竭的治疗小结 按心力衰竭分期：按心力衰竭分期：A A期期：积积极极治治疗疗高高血血压压、糖糖尿尿病病、脂脂质质紊紊乱乱等等高高危危因因素。素。B B期期：除除A A期期中中的的措措施施外外，有有适适应应症症的的患患者者使使用用ACEACE抑抑制剂，或制剂，或受体阻滞剂。受体阻滞剂。C C期及期及D D期期: :按按NYHANYHA分级进行相应治疗。分级进行相应治疗。治疗治疗按心功能

10、NYHA分级：级：控制危险因素；ACE抑制剂。级：ACE抑制剂;利尿剂; 受体阻滞剂；用或不用地高辛。级：ACE抑制剂;利尿剂; 受体阻滞剂；地高辛。级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后，谨慎应用受体阻滞剂。舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。 肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝酸盐制剂)或利尿剂 。 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药。“顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治及不可逆心力衰竭的治疗疗 1.1.“顽固性心力衰竭顽固性心

11、力衰竭” 又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。寻找、纠正潜在的原因 调整心衰用药 血液滤过或超滤心脏再同步化治疗 2.2.不可逆不可逆CHFCHF患者患者大多是病因无法纠正的，其惟一的出路是心脏移植。 第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)(acute heart failure, AHF)定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。病因和发病机制病因和发病机制常见病因有：1.与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂

12、、室间隔破裂穿孔等。2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性返流。3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。心脏收缩力心排血量急剧瓣膜急性反流肺静脉压快速液体渗入到肺泡和肺间质急性肺水肿病因和发病机制病因和发病机制临床表现 肺水肿：突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者致神志模糊。 心尖部第一音减弱，频率快 ，奔马律，P2亢进。两肺满布湿性啰音和哮鸣音。诊断和鉴别诊断 根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。 急性呼吸困难需与支气管哮喘鉴别与肺水肿并存的心源性休克需与其他原因所致休克鉴别治疗治疗原则尽快缓解缺氧和高度呼吸困难坐位，双腿下垂吸氧吗啡快速利尿呋塞米血管扩张剂硝酸甘油；硝普钠；重组人脑钠肽。治疗正性肌力药 多巴胺；多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制剂。洋地黄类药物 毛花苷C 机械辅助治疗 IABP和临时心肺辅助系统 待急性症缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。