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1、血气分析和酸碱平衡血气分析和酸碱平衡BloodGasAnalysisandAcid-BaseBalance 了解血气分析标本采集方法了解血气分析标本采集方法熟悉各项指标的临床意义熟悉各项指标的临床意义掌握酸碱平衡的判断方法掌握酸碱平衡的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法目标要求目标要求王王淑淑珍，女，珍，女，6868岁，岁，H 192185 2008-11-30H 192185 2008-11-30病病史史：反反复复咳咳嗽嗽、咳咳痰痰4040年年，复复发发2-32-3个个月月，胸胸闷、夜间不能平卧闷、夜间不能平卧1 1周周体体征征：神神志志清清，球球结结膜膜水水肿肿，唇唇紫紫
2、苷苷，颈颈静静脉脉怒怒张，张，HR 112/HR 112/分分, ,双肺底湿罗音，双下肢水肿双肺底湿罗音，双下肢水肿. .病例病例1：PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgCl76.5mmol/LSaO265%Hb13.9g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38 mol/L(40-100)HCO352.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/L 缓冲系统、呼吸系统、肾脏缓冲系统、呼吸系统、肾脏一、一、机体酸碱调解系统机体酸碱调解系统酸是指能酸是指能释放释
3、放H+的物质，如的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等等酸酸碱碱质子质子HClCl+H+碱是指能碱是指能吸收吸收H+的物质，如的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等等酸、碱的概念酸、碱的概念定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持碱的影响而保持PH相对稳定的能力。相对稳定的能力。全血中缓冲对：全血中缓冲对：、（主要）（主要）血浆中缓冲对：血浆中缓冲对：（主要）（主要）缓冲系统缓冲系统323COHHCO- -HHbKHb323COHHCO- -肺肺通通过过呼呼出出COCO2 2来来调调节节血血浆浆H H2 2COCO3 3的的
4、含含量量，维持血液维持血液PHPH稳定稳定 肺与酸碱平衡肺与酸碱平衡 延髓呼吸中枢延髓呼吸中枢肺呼吸速度肺呼吸速度排出排出CO2PH稳定稳定反反 馈馈 肾肾脏脏主主要要是是通通过过排排出出过过多多的的酸酸碱碱，调调节节血血浆浆中中HCOHCO3 3- -的的含含量量，保持血液正常的保持血液正常的PHPH值值肾与酸碱平衡肾与酸碱平衡二、血气标本采集二、血气标本采集血气分析仪血气分析仪三、三、血气分析的常用指标血气分析的常用指标(10(10个个) )PO2PCO2pHH+HCO3BEP(A-a)O2STA（SO2）ABSBAG1.PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压血液中物理溶解的氧分子所产生的压力
5、血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度明确有无缺氧及缺氧程度正常值：正常值：80100mmHg；呼吸衰竭：；呼吸衰竭：60mmHg判断呼吸衰竭及类型判断呼吸衰竭及类型型呼衰：型呼衰：PaO260mmHg型呼衰：型呼衰：PaO260mmHgPaCO250mmHg血红蛋白氧解离曲线（血红蛋白氧解离曲线（ODC） 宁酸勿碱宁酸勿碱判断缺氧程度判断缺氧程度判断呼吸衰竭类型判断呼吸衰竭类型 PaO2下降原因：下降原因：l肺泡通气不足肺泡通气不足 l弥散功能下降弥散功能下降lV/QV/Q比例失调比例失调 l右右- -左分流左分流l吸入气的氧分压下降吸入
6、气的氧分压下降 l指肺泡氧分压与指肺泡氧分压与动脉氧分压差之差动脉氧分压差之差P(A-a)O2=PAO2-PaO2PAO2=(PB-PH2O) FiO2反映换气功能反映换气功能正常值：正常值：15-20mmHg，最大，最大 30mmHg PaCO2R2.P(A-a)O2肺泡肺泡- -动脉氧压差动脉氧压差3.STA（SaO2）动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度指动脉血氧含量与氧容量的百分比值指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中动脉血中X100%反映动脉血氧与反映动脉血氧与Hb结合的程度结合的程度体内运送氧的主要形式体内运送氧的主要形式正常值：正常值：9598%（0.950.98)总总HBHBO24
7、.PaCO2动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压物理溶解于血液中物理溶解于血液中COCO2 2产生的压力产生的压力判断肺泡的通气状态，判断肺泡的通气状态，PaCO2 35PaCO2 3545mmHg45mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒：PaCO245mmHgPaCO245mmHg呼吸性硷中毒：呼吸性硷中毒：PaCO235mmHgPaCO2 代偿变化代偿变化三大推论三大推论uHCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡u超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHC
8、O3- -/PaCO/PaCO2明显异常而明显异常而PHPH正常，提示混合酸碱失衡正常，提示混合酸碱失衡uPHPH由原发改变决定由原发改变决定原发失衡原发失衡 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急性急性HCO3HCO3- -=PCO20.071.5PCO20.071.530mmol/L慢性慢性HCO3-=HCO3-=PCO20.355.58PCO20.355.5845mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒急性急性HCO3HCO3- -=PCO20.22.5PCO20.22.530mmol/L慢性慢性HCO3-=HCO3-=PCO20.52.5PCO20.52.54
9、5mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒PCO2=HCO3-1.5210mmHgPCO2=HCO3-1.5210mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒PCO2=PCO2=HCO3-0.91.555mmHgHCO3-0.91.555mmHg预计代偿公式预计代偿公式五、酸碱平衡紊乱五、酸碱平衡紊乱原因、类型及代偿原因、类型及代偿酸酸中中毒毒碱碱中中 毒毒呼吸道阻塞呼吸道阻塞支气管肺炎支气管肺炎COPD癔症性通气过度癔症性通气过度机械性过度通气机械性过度通气颅内压颅内压升高升高1.呼吸性酸碱失衡原因呼吸性酸碱失衡原因酸酸碱碱中中毒毒中中毒毒H+排泄受损排泄受损H+产生过多产生过多HC
10、O3-丢失丢失呕吐使呕吐使H+丢失丢失碱碱摄入摄入钾钾丢失丢失2.代谢性酸碱失衡原因代谢性酸碱失衡原因3.酸碱失衡类型及血气特点酸碱失衡类型及血气特点 原发性失衡原发性失衡 代偿反应代偿反应 PHPHpCO2（呼吸性酸中毒）（呼吸性酸中毒）HCO3 pCO2（呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒）HCO3 HCO3（代谢性酸中毒代谢性酸中毒）pCO2 HCO3（代谢性碱中毒代谢性碱中毒）pCO2原发性酸碱失衡及代偿反应原发性酸碱失衡及代偿反应混合性酸碱失衡类型及判断混合性酸碱失衡类型及判断呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 PaCO2，SBC、BE，pH呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2SBC、BE，p
11、H呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2，SBC、BE，pH 可升高或正常代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 PaCO2、SBC、BE，pH三重酸碱紊乱三重酸碱紊乱呼吸性酸中毒合并高呼吸性酸中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2,AB、SB、BB,BE负值负值,Cl-,AG,PH多多呼吸性碱中毒合并高呼吸性碱中毒合并高AGAG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2，AB、SB、BB，AG,PH多多六、血气分析的临床应用六、血气分析的临床应用p诊断呼吸衰竭的类型及程度诊断呼吸衰竭的类型及程度p判断酸碱失衡判断酸碱失衡原发改变原发改变o
12、r代偿：代偿：PHPH由原发改变决定由原发改变决定例例1: pH7.34、PCO228mmHg、HCO3-15mmol/L例例2:pH7.47、PCO220mmHg、HCO3-14mmol/L例例3:pH7.35、PCO260mmHg、HCO3-32mmol/L例例4:pH7.45、PCO248mmHg、HCO3-32mmol/L 单纯性单纯性oror混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡PCO2伴伴HCO3-: : 呼酸并代酸呼酸并代酸例例:pH7.22、PCO250mmHg、HCO3-20mmol/LPCO2伴伴HCO3-：呼碱并代碱呼碱并代碱例例:pH7.57、PCO232mmHg、HCO3-28
13、mmol/LPCO2、HCO3-明显异常而明显异常而pH正常正常,可能有可能有混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡PH7.359Na+134.2mmol/LPaO245.2mmHgK+3.22mmol/LPaCO2110.1mmHgCl76.5mmol/LSaO265%Hb139g/LBUN2.1mmol/L(2.9-8.3)BE29mmol/LCRE38 mol/L(40-100)HCO352.6mmol/LTCO266mmol/LAngap2.3mmol/L型呼吸衰竭型呼吸衰竭呼酸代碱（完全代偿）呼酸代碱（完全代偿）诊断：诊断：病例病例1：女，：女，68，COPD （20081130）病例病例2：
14、女，：女，68 ，脑梗，脑梗（2009224）PH7.259Na+125.2mmol/LPaO277.0mmHgK+3.31mmol/LPaCO246.5mmHgCl124mmol/LSaO293.4%TCO221.8mmol/LBE-6.6mmol/LHCO3act20.4mmol/LHCO3std19.0mmol/L低氧血症低氧血症代酸呼碱（失代偿）代酸呼碱（失代偿）小小 结结p呼吸衰竭判断呼吸衰竭判断l依据依据POPO2 2 、PCOPCO2 2p判断酸碱失衡判断酸碱失衡l牢记三个电极牢记三个电极l熟悉常用指标熟悉常用指标l掌握二大规律掌握二大规律l应用三大推论应用三大推论l结合临床判断
15、结合临床判断l预计代偿公式预计代偿公式 机械通气中酸碱失衡的判断及处理机械通气中酸碱失衡的判断及处理一、动脉血气分析作用一、动脉血气分析作用 可以判断可以判断 呼吸功能呼吸功能 酸碱失衡酸碱失衡 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型和型型 标准为海平面平静呼吸空气条件下标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.1.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaCO PaCO2 2正常或下降正常或下降 2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60m
16、mHg PaCO PaCO2 250 mmHg50 mmHg (一一)判断呼吸功能判断呼吸功能3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)(1)若若若若PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可判断为吸可判断为吸可判断为吸可判断为吸OO2 2条件下条件下条件下条件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭型呼吸衰竭(2)(2)若若若若PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg 可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为可计算氧合指数，其公式为 氧合指数氧合指数氧
17、合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg300 mmHg 提示提示提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭 鼻导管吸鼻导管吸OO2 2流量流量2 L/min2 L/min PaO PaO2 2 80 mmHg80 mmHg FiO FiO2 20.210.210.0420.0420.290.29 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29 =80/0.29276276300mmHg 300mmHg 提示提示 呼吸衰竭呼吸衰竭举例举例 1.1.单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡(Simple Acid
18、Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis)(Metabolic
19、 Alkalosis)(二)判断酸碱失衡2.2.混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(1)(1)传统认为有四型传统认为有四型传统认为有四型传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱呼酸并代碱 (Respiratory Acidosis plus
20、 Metabolic Alkalosis)(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代酸呼碱并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱呼碱并代碱 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)
21、 (2)(2)新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸混合性代酸混合性代酸混合性代酸( (高高高高AGAG代酸高代酸高代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸性代酸性代酸) )代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高代碱并高代碱并高AGAG代酸代酸代酸代酸 代碱并高代碱并高代碱并高代碱并高ClCl- -性代酸性代酸性代酸性代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡 (Triple Acid Base (Triple Acid Base Disorders,TABDDisorders,TABD) ) 呼酸型三重酸
22、碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AGAG代酸）代酸）代酸）代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AGAG代酸）代酸）代酸）代酸）通气功能障碍为主的疾病通气功能障碍为主的疾病通气功能障碍为主的疾病通气功能障碍为主的疾病 COPDCOPD等等等等换气功能障碍为主的疾病换气功能障碍为主的疾病换气功能障碍为主的疾病换气功能障碍为主的疾病 ARDSARDS等等等等需强化气道管理者需强化气道管理者需强化气道管理者需强化气道管理者 外科手术麻醉和
23、术后管理需要等外科手术麻醉和术后管理需要等外科手术麻醉和术后管理需要等外科手术麻醉和术后管理需要等二、机械通气的应用指征（1 1）意识障碍）意识障碍）意识障碍）意识障碍 （2 2）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率35354040次次次次/ /分或分或分或分或668 8次次次次/ /分，呼吸节律异常或自主呼分，呼吸节律异常或自主呼分，呼吸节律异常或自主呼分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失吸微弱或消失吸微弱或消失吸微弱或消失 （3 3）PaOPaO2 2 50 mmHg 50 mmHg （4 4）PaCOPaCO2 2进行性升高，进行性升高，进行性升高，进行性升高，PHPH下降下降下降下降
24、（5 5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势应用时机可参考以下条件应用时机可参考以下条件 三、机械通气治疗中常见酸碱失衡三、机械通气治疗中常见酸碱失衡酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸急慢性呼酸、呼酸合并代酸急慢性呼酸、呼酸合并代酸急慢性呼酸、呼酸合并代酸碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 COCO2 2排出后的碱中毒、呼碱伴代碱排出后的碱中毒、呼碱伴代碱排出后的碱中毒、呼碱伴代碱排出后的碱中毒、呼碱伴代碱动脉血气和电解质特点动脉血气和电解质
25、特点动脉血气和电解质特点动脉血气和电解质特点PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3- -代偿性代偿性代偿性代偿性 慢性呼酸预计慢性呼酸预计慢性呼酸预计慢性呼酸预计 HCOHCO3 3- - 24240.35x HCO0.35x HCO3 3- - 5.585.58 急性呼酸急性呼酸急性呼酸急性呼酸HCOHCO3 3- - 30 mmHg40 7540 可能呼酸可能呼酸可能呼酸可能呼酸 HCO HCO3 3- - 3424 3424 可能代碱可能代碱可能代碱可能代碱 PH 7.287.40 PH 7.287.40 提示可能为呼酸提示可能为呼酸提示可能为呼酸提示可能为呼酸结合病史结合病史结合病
26、史结合病史（1 1）若此病人急性气道阻塞，病程）若此病人急性气道阻塞，病程）若此病人急性气道阻塞，病程）若此病人急性气道阻塞，病程330 /L30 mmolmmol/L/L判断呼酸并代碱判断呼酸并代碱判断呼酸并代碱判断呼酸并代碱（2 2）若）若）若）若COPDCOPD所致慢性呼酸所致慢性呼酸所致慢性呼酸所致慢性呼酸 应按慢性呼酸公式计算应按慢性呼酸公式计算应按慢性呼酸公式计算应按慢性呼酸公式计算 HCO HCO3 3- - 0.35XPaCO0.35XPaCO2 25.585.580.35X0.35X（75754040）5.585.5812.255.5812.255.58 预计预计预计预计HC
27、OHCO3 3- - 正常正常正常正常HCOHCO3 3- - + HCO+ HCO3 3- - 24+12.255.5824+12.255.58 36.255.5836.255.5830.6330.6341.83 41.83 mmolmmol/L/L 实测实测实测实测HCOHCO3 3- - 34 34 mmolmmol/L/L落在此代偿范围落在此代偿范围落在此代偿范围落在此代偿范围 结论结论结论结论 慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸慢性呼酸处理原则处理原则（1 1）通畅气道，尽快解除）通畅气道，尽快解除）通畅气道，尽快解除）通畅气道，尽快解除COCO2 2潴留，随着潴留，随着潴留，随着潴留，随着P
28、aCOPaCO2 2下降，下降，下降，下降，PHPH值随之值随之值随之值随之趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药物物物物（2 2）补碱性药物原则）补碱性药物原则）补碱性药物原则）补碱性药物原则 PH 7.20 PH 7.20 PH7.20即可不补碱性药物即可不补碱性药物即可不补碱性药物即可不补碱性药物酸血症对机体危害酸血症对机体危害心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心肌收缩能
29、力下降，心力衰竭不易纠正心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，更易引起心室纤颤更易引起心室纤颤更易引起心室纤颤更易引起心室纤颤外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正支气管对支气管解痉药物
30、的敏感性下降，气道痉挛不易解除支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除（3 3）纠正低氧血症）纠正低氧血症）纠正低氧血症）纠正低氧血症 呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将PaOPaO2 2升至升至升至升至 60 mmHg 60 mmHg以上以上以上以上（4 4）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。）注意区
31、分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。 严防严防严防严防COCO2 2排出后碱中毒（排出后碱中毒（排出后碱中毒（排出后碱中毒（Post- Post- hypercapnichypercapnic alkalosis alkalosis）使用机）使用机）使用机）使用机械通气治疗时，通气量不宜过大，械通气治疗时，通气量不宜过大，械通气治疗时，通气量不宜过大，械通气治疗时，通气量不宜过大，COCO2 2排出不宜过快，特别是慢排出不宜过快，特别是慢排出不宜过快，特别是慢排出不宜过快，特别是慢性呼酸时性呼酸时性呼酸时性呼酸时（5 5）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血
32、症。）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。（6 6）根据动脉血气结果）根据动脉血气结果）根据动脉血气结果）根据动脉血气结果, ,随时调整机械通气参数，确保随时调整机械通气参数，确保随时调整机械通气参数，确保随时调整机械通气参数，确保 在在在在PaOPaO2 260 mmHg60 mmHg前提下，前提下，前提下，前提下，COCO2 2缓慢下降缓慢下降缓慢下降缓慢下降2.2.呼酸并代酸呼酸并代酸动脉血气与血电解质变化特点动脉血气与血电解质变化特点动脉血气与血电解质变化特点动脉血气与血电解质变化特点 PH PH PaCO PaCO2 2 正常均可正常均可
33、正常均可正常均可 HCOHCO3 3- -正常均可正常均可正常均可正常均可 血血血血K K+ + 血血血血CLCL- - 均可均可均可均可 PaO PaO2 2 临床上常见有三种组合临床上常见有三种组合（1 1）PaCOPaCO2 2 同时并有同时并有同时并有同时并有HCOHCO3 3- - PH7.22 PaCO PH7.22 PaCO2 250 mmHg HCO50 mmHg HCO3 3- - 20 20 mmolmmol/L /L K K+ +5.5 5.5 mmolmmol/L CL/L CL- -110 110 mmolmmol/L/L 根据根据根据根据PaOPaO2 2升高同时并
34、升高同时并升高同时并升高同时并HCOHCO3 3- -下降，肯定为呼酸并代酸下降，肯定为呼酸并代酸下降，肯定为呼酸并代酸下降，肯定为呼酸并代酸（2 2）PaCOPaCO2 2 伴伴伴伴HCOHCO3 3- - 但符合但符合但符合但符合HCOHCO3 3- - 33天，应考虑呼酸并相对代酸天，应考虑呼酸并相对代酸天，应考虑呼酸并相对代酸天，应考虑呼酸并相对代酸 举例举例PH7.20 PaCOPH7.20 PaCO2 2 80 mmHg HCO 80 mmHg HCO3 3- - 30 30 mmolmmol/L /L K K+ +5.6 5.6 mmolmmol/L Na/L Na+ +139
35、139 mmolmmol/L CL/L CL- -96 96 mmolmmol/L/L判断：判断：判断：判断：PaCOPaCO2 2 80 mmHg40 mmHg 80 mmHg40 mmHg，可能呼酸，可能呼酸，可能呼酸，可能呼酸 HCO HCO3 3- - 30 30 mmolmmol/L24 /L24 mmolmmol/L/L，可能代碱，可能代碱，可能代碱，可能代碱 PH7.207.4 PH7.201.5X HCO1.5X HCO3 3- - +82+82，代酸并相对呼酸，代酸并相对呼酸，代酸并相对呼酸，代酸并相对呼酸 举例：举例：举例：举例：PH7.26PH7.26，PaCOPaCO2
36、 2 37 mmHg HCO 37 mmHg HCO3 3- - 16 16 mmolmmol/L /L 判断：判断：判断：判断：PaCOPaCO2 2 37 mmHg40 mmHg 37 mmHg40 mmHg，可能呼碱，可能呼碱，可能呼碱，可能呼碱 HCO HCO3 3- - 16 16 mmolmmol/L24 /L24 mmolmmol/L/L，可能代酸，可能代酸，可能代酸，可能代酸 PH7.267.4 PH7.2634 mmHg 37 mmHg34 mmHg结论结论结论结论 代酸并相对呼酸代酸并相对呼酸代酸并相对呼酸代酸并相对呼酸处理原则处理原则（1 1）机械通气过程中病人出现代酸应
37、积极查找原因，）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因，）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因，）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因， 加以纠正加以纠正加以纠正加以纠正通气量不够通气量不够通气量不够通气量不够 通气管道有阻塞、漏气等通气管道有阻塞、漏气等通气管道有阻塞、漏气等通气管道有阻塞、漏气等休克休克休克休克 组织严重缺氧组织严重缺氧组织严重缺氧组织严重缺氧 出血出血出血出血糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全（2 2）尽快将）尽快将）尽快将）尽快将PHPH升至升至升至升至7.207.20以上，减轻酸血症对机
38、体的危害以上，减轻酸血症对机体的危害以上，减轻酸血症对机体的危害以上，减轻酸血症对机体的危害 在降低在降低在降低在降低COCO2 2同时，补碱性药物量可适当增大同时，补碱性药物量可适当增大同时，补碱性药物量可适当增大同时，补碱性药物量可适当增大（3 3）纠正低氧血症）纠正低氧血症）纠正低氧血症）纠正低氧血症 PaOPaO2 260 mmHg60 mmHg3.3.碱中毒碱中毒机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性
39、造成的，应重视预防应重视预防应重视预防应重视预防不适当补碱性药物，呼碱时不适当补碱性药物，呼碱时不适当补碱性药物，呼碱时不适当补碱性药物，呼碱时HCOHCO3 3- -代偿性下降，当作代酸，不适当代偿性下降，当作代酸，不适当代偿性下降，当作代酸，不适当代偿性下降，当作代酸，不适当补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素
40、COCO2 2排出过快致排出过快致排出过快致排出过快致COCO2 2排出后碱中毒排出后碱中毒排出后碱中毒排出后碱中毒处理原则处理原则（1 1）预防）预防）预防）预防COCO2 2 排出后碱中毒发生排出后碱中毒发生排出后碱中毒发生排出后碱中毒发生 牢记牢记牢记牢记 使用机械通气时使用机械通气时使用机械通气时使用机械通气时 升高的升高的升高的升高的COCO2 2可短期内下降可短期内下降可短期内下降可短期内下降 但但但但COCO2 2升高时代偿性升高时代偿性升高时代偿性升高时代偿性HCOHCO3 3- -升高升高升高升高 需要需要需要需要3535天才能经肾脏排出天才能经肾脏排出天才能经肾脏排出天才能
41、经肾脏排出（2 2）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小，）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小，）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小，）呼碱并严重低氧病人，使用机械通气时通气量宜小， 可加大氧流量，吸可加大氧流量，吸可加大氧流量，吸可加大氧流量，吸/ /呼比宜在呼比宜在呼比宜在呼比宜在1 1：1.51.5以内以内以内以内（3 3）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生 牢记牢记牢记牢记 严重碱血症病死率极高严重碱血症病死率极高严重碱血症病死率极高严重碱血症病死率极高 PH
42、7.607.64 PH7.607.64病死率病死率病死率病死率65%65% PH7.65 PH7.65病死率病死率病死率病死率90%90%以上以上以上以上 举例举例举例举例判断一判断一判断一判断一 PaCO PaCO2 2 2840 2840 可能呼碱可能呼碱可能呼碱可能呼碱 HCO HCO3 3- - 1924 197.40 PH7.457.40 提示呼碱提示呼碱提示呼碱提示呼碱按慢性呼碱公式计算按慢性呼碱公式计算按慢性呼碱公式计算按慢性呼碱公式计算 预计预计预计预计HCOHCO3 3- - = =正常正常正常正常HCOHCO3 3- - + HCO+ HCO3 3- - =24+0.49X
43、(28-40) =24+0.49X(28-40) 1.72=18.121.72=16.419.84 1.72=18.121.72=16.419.84 mmolmmol/L/L 实测实测实测实测HCOHCO3 3- - 19 19 落在此范围内落在此范围内落在此范围内落在此范围内 结论结论结论结论 呼碱呼碱呼碱呼碱PHPH（u u）PaCOPaCO2 2（mmHgmmHg）PaOPaO2 2（mmHgmmHg）HCOHCO3 3- -（ mmolmmol/L/L）K K+ +（mmolmmol/L/L）7.457.452828363619193 37.667.662222353525252.52
44、.5判断二判断二判断二判断二 PaCO PaCO2 2 23 23下降下降下降下降 同时并同时并同时并同时并HCOHCO3 3- - 25 25升高升高升高升高 肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱肯定为呼碱并代碱 PH7.66 PH7.66 严重碱血症严重碱血症严重碱血症严重碱血症 病死率病死率病死率病死率90%90%以上以上以上以上四、动脉血气分析在呼吸危重病人 诊治中注意的几个问题 1.1.允许性高碳酸血症策略允许性高碳酸血症策略允许性高碳酸血症策略允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的减少呼吸机相关性肺损伤是有效的减少呼吸机相关性肺损伤是有效的减少呼吸机相关性肺
45、损伤是有效的适度适度适度适度PaCOPaCO2 2 缓慢缓慢缓慢缓慢 确保确保确保确保PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg PH 7.207.25 PH 7.207.25此策略可用于此策略可用于此策略可用于此策略可用于COPDCOPD、慢性呼吸衰竭救治、慢性呼吸衰竭救治、慢性呼吸衰竭救治、慢性呼吸衰竭救治 在确保在确保在确保在确保PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg基础上基础上基础上基础上 升高升高升高升高PaCOPaCO2 2 可缓慢下降可缓慢下降可缓慢下降可缓慢下降2.2.2.2.严重严重严重严重COCOCOCO2 2 2 2潴留、特别是急性潴留、特别是急性潴留、特别是
46、急性潴留、特别是急性COCOCOCO2 2 2 2潴留潴留潴留潴留通畅气道通畅气道通畅气道通畅气道 机械通气机械通气机械通气机械通气 COCOCOCO2 2 2 2不宜过多补碱性药物不宜过多补碱性药物不宜过多补碱性药物不宜过多补碱性药物 当当当当PH PH PH PH 7.207.207.207.20时时时时 可不补可不补可不补可不补 PH PH PH PH 7.207.207.207.20时时时时 少补少补少补少补 5 5 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠4040404060ml/60ml/60ml/60ml/次为宜次为宜次为宜次为宜 短期内不能短期内不能短期内不能短期内不能COCOC
47、OCO2 2 2 2 呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸呼酸并代酸 可适当加大补碱量可适当加大补碱量可适当加大补碱量可适当加大补碱量避免避免避免避免post-post-post-post-hypercapnichypercapnichypercapnichypercapnic alkalosis( CO alkalosis( CO alkalosis( CO alkalosis( CO2 2 2 2 排出后碱中毒）排出后碱中毒）排出后碱中毒）排出后碱中毒）经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术
48、临床上广泛应用临床上广泛应用临床上广泛应用临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用危重病人监测中发挥了重要作用危重病人监测中发挥了重要作用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查不能替代动脉血气分析检查不能替代动脉血气分析检查不能替代动脉血气分析检查3.3.经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度无正常参考值经皮血氧饱和度无正常参考值经皮血氧饱和度无正常参考值经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异作为个人而异作为个人而异作为个人而异 动态监测有价值动态监测有价值动态监测有价值动态监测有价值S S S ST T T TO O O O2
49、2 2 290%90%90%90%时时时时 PaOPaOPaOPaO2 2 2 2约为约为约为约为60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg危重病人监测时出现危重病人监测时出现危重病人监测时出现危重病人监测时出现S S S ST T T TO O O O2 2 2 2变化不大变化不大变化不大变化不大 病情明显恶化病情明显恶化病情明显恶化病情明显恶化 PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2升高可能升高可能升高可能升高可能 必须及时行动脉血气分析检查必须及时行动脉血气分析检查必须及时行动脉血气分析检查必须及时行动脉血气分析检查休克病人休克病人休克病人休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度的监测没有意义经皮血氧饱和度的监测没有意义
