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1、肠梗阻2009-4-17龙华医院西医外科:章学林E-mail:1【目的要求】了解肠梗阻的病因、病理与分类。掌握肠梗阻的临床表现与诊断。熟悉肠梗阻的非手术疗法与手术疗法适应证及非手术疗法的基本措施。2一、肠梗阻的概述肠内容物不能正常顺利通过肠道.病因复杂，病情严重，发展迅速能引起肠道本身和全身一系列病理变化病变范围可从十二指肠到肛门3二、小肠大肠的解剖生理小肠：十二指肠、空肠、回肠。全长约35m.在第二腰椎左侧 空肠悬韧带空肠主要位于左上腹和脐部回肠位于下腹及盆腔内小肠长，系膜短，排列呈扇形4二、小肠大肠的解剖生理血供来自肠系膜上动脉。静脉血经肠系膜上静脉回流入门静脉受交感神情、迷走神经支配不受
2、自主神情支配56二、小肠大肠的解剖生理小肠壁结构粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜小肠上皮细胞（柱状细胞、杯状细胞、内分泌细胞）3-7天更新一次500万绒毛，10m27二、小肠大肠的解剖生理小肠的主要功能：消化和吸收（食物）胃液（12L）、胆汁（8001000ml）、胰液（12L）、 肠液（13L）能将多肽分解成可吸收的氨基酸小肠运动：分节运动；蠕动；紧张性收缩8二、小肠大肠的解剖生理小肠的内分泌功能极限可切除范围：保留1m小肠可维持正常生理功能9二、小肠大肠的解剖生理大肠的解剖（结肠、直肠）（回肓瓣）盲肠（6cm）、升结肠（15cm）、 横结肠（60cm） 、降结肠（25cm） 、乙状结肠（40cm
3、）、直肠（15cm）结肠袋、结肠带、脂肪垂（三特征）1011二、小肠大肠的解剖生理粘膜、粘膜下层、肌层、浆膜12二、小肠大肠的解剖生理大肠的功能:吸收水分，储存粪便(乙状结肠)葡萄糖和无机盐可在结肠吸收运动：节段性收缩；推进性运动钡餐：4小时到肝曲，6小时到脾曲，24小时排出。13三、病因与分类按梗阻发生的原因分机械性梗阻(肠腔内、肠外、肠壁)动力性梗阻（麻痹性、痉挛性）血运性梗阻（肠系统血管栓塞或血栓形成）原因不明的假性肠梗阻14三、病因与分类按肠壁血运有无障碍分单纯性、绞窄性（肠壁出现了血运障碍）按梗阻部位分：高位小肠梗阻、低位小肠梗阻、结肠梗阻闭袢性梗阻：肠管两端均发生阻塞15三、病因与
4、分类按梗阻程度分：完全性、不完全性按进展速度分：急性、慢性各型可不断转化临床意义最大的分类：单纯性/绞窄性16四、病理生理可引起局部和全身性病理生理改变局部：肠蠕动变化；肠腔膨胀、积气、积液；肠壁充血、水肿、通透性增加；肠壁坏死穿孔17四、病理生理全身：体液丧失电解质紊乱、酸碱平衡失调感染和中毒呼吸和心脏功能障碍18四、病理生理高位小肠梗阻易有水电解质酸碱平衡失调低位小肠梗阻易肠腔膨胀、感染中毒结肠梗阻/闭袢型梗阻易穿孔绞窄性梗阻易休克19五、临床表现症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便（闭）体征：全身：表情痛苦、脱水表现、休克局部：望：腹部膨胀、肠型、蠕动波、肿块20五、临床表现触：肿物、腹
5、膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛）、腹股沟区肿块、直肠指检可及肿块或指套血迹叩：鼓音、浊音听：肠鸣音亢进、高调肠鸣音、金属音、肠鸣音减弱/消失腹痛、肠型、肠鸣音亢都是肠蠕动增强的表现，常同时出现腹膜刺激征是绞窄性肠梗阻的表现21五、临床表现实验室检查血常规：感染征血生化：水电解质酸碱失衡征尿常规：脱水征粪常规：出血征（隐血试验+）呕吐物：咖啡色，出血征（隐血试验）22五、临床表现X线检查特征：肠管气液平面小肠梗阻：阶梯状液平面，“鱼骨刺”样结肠：结肠袋23单纯性小肠梗阻X线表现24乙状结肠扭转钡灌肠X片25六、诊断与鉴别诊断确定是否为肠梗阻确定梗阻的类型与性质明确梗阻的部位和原因26六、诊断与鉴
6、别诊断典型的表现痛、呕、胀、闭肠型、蠕动波、压痛、亢进、高调肠鸣音X线气液平面27六、诊断与鉴别诊断鉴别单纯性与绞窄性机械性与动力性高位与低位完全性与不全性28六、诊断与鉴别诊断病因诊断：梗阻的部位与病因、类型不同，治疗策略与方法不同病史年龄症状体征影像学检查29七、治疗原则：解除梗阻，纠正因梗阻引起的生理紊乱根据梗阻的原因、性质、部位、全身情况、发展趋势制定个体化治疗方案方法：手术与非手术非手术治疗（基础治疗）禁食、胃肠减压（插胃管）纠正水电解质酸碱失衡抗感染其他治疗：置肛管、灌肠、解痉止痛、针灸、生长抑素30七、治疗手术治疗：基础治疗的同时，作好手术准备，非手术治疗未能解除梗阻或无法纠正梗
7、阻引起的生理紊乱时应用31七、治疗手术方法原则：以挽救生命、解除梗阻为主，不苛求祛除病因的确定性治疗手术适应证：绞窄性肠梗阻有穿孔趋势、绞窄趋势的肠梗阻有非手术方法不可逆转的器质性病变非手术治疗未取得预期疗效的梗阻32七、治疗手术方式解除梗阻病因切除病变肠管肠短路手术肠造口肠外置术33七、治疗手术后的治疗水电解质酸碱平衡的维护营养支持抗感染并发症的处理34几种常见肠梗阻之一粘连性肠梗阻35一、粘连性肠梗阻概述是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍。临床最常见粘连与梗阻有密切关系肠粘连与粘连性肠梗阻是两个不同的概念36一、粘连性肠梗阻概述粘连：是机体对创伤、缺血、感染、异物所作出的炎症反应，是愈
8、合机制的一部分。细胞外基质：合成降解腹腔内创伤、缺血、感染、异物导致炎症，形成腹腔内粘连。粘连梗阻粘连与梗阻不成正比37二、粘连性肠梗阻病因粘连性肠梗阻的发生是在粘连的基础上，存在诱发因素综合作用的结果。如肠道功能紊乱；暴饮暴食；体位突然改变。粘连性肠梗阻可反复发作38三、粘连性肠梗阻诊断有无梗阻有梗阻梗阻类型机械性有腹腔手术、感染、外伤史；有多次发作史；痛、呕、胀、闭；肠型、蠕动波、压痛、亢进、高调肠鸣音X线气液平面39三、粘连性肠梗阻诊断关键：区分单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻有以下表现者，应考虑绞窄性肠梗阻可能腹痛进行性持续性加剧全身情况迅速恶化，出现休克趋势腹膜刺激征出血倾向（呕吐物、肛门
9、排出物、腹腔液）孤立、固定、增大的肠袢（体征、X线征）40四、粘连性肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗原则与方法适用于粘连性肠梗阻原则：解除梗阻，纠正因梗阻引起的生理紊乱方法：手术与非手术非手术治疗（基础治疗）禁食、胃肠减压（插胃管）纠正水电解质酸碱失衡抗感染其他治疗：置肛管、灌肠（中药大承气汤）、解痉止痛、针灸、生长抑素41四、粘连性肠梗阻的治疗首先非手术治疗作好手术准备手术可形成新的粘连手术无法彻底解除粘连非手术治疗无法消除梗阻的情况下，手术仍是有效方法42四、粘连性肠梗阻的治疗手术方式粘连松解肠管部分切除肠短路吻合肠排列：使肠袢有序排列粘连，而不致发生梗阻43五、粘连性肠梗阻的预防减轻腹腔炎症反应
10、：创伤、缺血、感染、异物，预防腹腔内形成粘连洗净手套上滑石粉；严格无菌操作；爱惜组织；清除腹腔内积液；及时治疗腹腔内炎性病变；术后早期活动，促进肠蠕动避免各种诱因（肠道功能紊乱；暴饮暴食；体位突然改变）44几种常见肠梗阻之二肠扭转45一、肠扭转概述是一段肠管甚至全部小肠及其系膜沿系膜轴旋转而造成的肠梗阻既有肠管梗阻，又有肠管血液循环受阻甚至中断46二、肠扭转病因系膜过长系膜根部附着点过窄诱因：肠内容物重量骤增；肠管动力异常；突然体位改变；多发生于小肠（部分/全部）、乙状结肠47二、肠扭转病因48三、肠扭转诊断小肠扭转青壮年；饱食后剧烈活动；突然剧烈腹痛，脐周为主；腹痛呈持续性，阵发性加重，放射
11、至后腰部；不能平卧；频繁呕吐；可扪及压痛的扩张肠袢；X线示小肠胀气、多个液平面。49三、肠扭转诊断乙状结肠扭转老年男性；有习惯性便秘史腹部绞痛；腹胀明显而呕吐轻钡剂灌肠：受阻（不足500ml）50三、肠扭转诊断尖端呈“鸟嘴”形51四、肠扭转的治疗可在缺时间内发生肠绞窄、坏死，原则上手术治疗52几种常见肠梗阻之三肠套叠53一、肠套叠概述一段肠管套入相连肠管腔内54二、肠套叠病因解剖因素：回肠活动大病理因素：肠息肉、肿瘤、肠蠕动功能紊乱回肠结肠回肠盲肠结肠小肠小肠结肠结肠55三、肠套叠的诊断小儿肠套叠80%2岁以下；多为回肠结肠腹痛：突然剧烈疼痛血便：果酱样血便（可乐样）腹部包块：腊肠型，表面光滑，稍活动56三、肠套叠的诊断成人肠套叠多为继发性；呈慢性复发性；不全性肠梗阻；血便发生率少；症状轻57四、肠套叠的治疗小儿肠套叠早期空气、钡剂灌肠复位成功率高。不成功/出现绞窄时手术成人肠套叠：原则上手术。58肠梗阻之四蛔虫性肠梗阻59肠梗阻之五疝嵌顿性肠梗阻股疝；斜疝；直疝；60肠梗阻之六血运性梗阻（肠系统血管栓塞或血栓形成）诊断困难。临床特点：严重的症状与轻微体征不等主要依据血管影像检查61
