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1、挑战与应对降压治疗重要策略之一提高降压治疗有效性减少心血管事件一季度考试点评1.成绩令人鼓舞，后备力量成绩突出2.有一份耕耘，有一份收获。 如囊萤，如映雪，家虽贫，学不辍； 如负薪，如挂角，身虽劳，犹苦卓。3.学历只能说明过去曾经接受教育的水平 天道酬勤，勤能补拙4.珍惜，珍重，端正工作态度。如何评估降压治疗有效性近期（危险指标改善）远期（最终临床获益）降压（达标）器官损害及代谢紊乱控制（基础）心血管疾病和心血管疾病和死亡风险降低死亡风险降低（关键）控制CV危险因素的全新理念Journal of Human Hypertension (2008) 22, 154157针对多个独立危险因素的分别
2、管理针对多个独立危险因素的综合管理 总的心血管危险糖尿病伴高血压的治疗糖尿病伴高血压的治疗早期早期 中期中期 终末期终末期 高血压高血压 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 心肾终点心肾终点 事件事件 最终目标最终目标治疗靶点治疗靶点降低降低血压血压降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心肾心肾终点事件终点事件高血压伴糖尿病治疗重点高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿应同时包括降低血压和控制蛋白尿George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13聚焦微量白蛋白尿聚焦微量白蛋白尿优化高血压伴糖尿病的心肾保护优化高血压伴糖尿病的心肾保护8 高血压
3、合并糖尿病微量白蛋白尿与心肾终点事件的相关性微量白蛋白尿与心肾终点事件的病理生理基础筛查微量白蛋白尿的方法微量白蛋白尿干预策略与优化心肾保护类别类别点收集点收集(mg/g肌酐肌酐)24小时收集小时收集(mg/24h)定时收集定时收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-30030-30020-200蛋白尿蛋白尿300300200蛋白尿定义Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154微量白蛋白尿(MAU)的认识历程1981年Svendsen等
4、 首次提出“微量白蛋白尿”的概念：糖尿病患者尿液中无法用 标准试纸检测出的白蛋白尿，是糖尿病肾病的独立高危因素1984年Mogensen等 MAU是糖尿病患者死亡的独立高危因素1990年Yudkin等 MAU是非糖尿病患者心血管发病和死亡的独立高危因素 1990-2000年 MAU是高血压/糖尿病患者和普通人群心血管和肾脏疾病 发病和死亡的独立高危因素Hiddo J, et al.Curr Opin Nephrol Hypertens 2006;15:631636MAU流行病学特点普通人群普通人群MAUMAU发生率为发生率为5-7% PREVEND研究、HUNT研究和AusDiab研究原发性高
5、血压患者MAU发生率为8-23 PREVEND研究和LIFE研究糖尿病患者MAU发生率为40，转化为临床蛋白尿的比例为2-2.5/年 DEMAND研究心血管病史患者MAU发生率为15% HOPE研究慢性心力衰竭患者MAU发生率为30% CHARMCHARM研究研究 Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2006;17: 21002105MAU中国流行病学现状中国高血压患者MAU检出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血压患者，MAU发生率为18.6% 临床蛋白尿发生率为10.2%DEMAND研究* 全球32,208 例(中国5143 例), 2型糖尿病患者MAU的
6、发生率全球和中国分别为39%和41% ，临床蛋白尿的发生率分别为10%和12.4% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中国2466名2型糖尿病合并高血压患者, MAU发生率为43%Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063 DEMANDDEMAND研究中国数据研究中国数据高血压伴糖尿病患者高血压伴糖尿病患者MAUMAU发生率为发生率为44%44%微量蛋白尿发生率(%)高血压非高血压Parving HH et al. Kidney Int 2006; 69:2057-2063运动后微量白蛋白尿运动后微量白蛋白尿(MA
7、U) DM5年年 5-10年高灌注、高滤过期高灌注、高滤过期 DM25年年50%5-10年MAU是糖尿病肾病的最早且可逆性标志大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR 60GFR 60-89GFR 90GFR 90GFR 300.0 1.73 (1.15-2.59) 1.83 (1.23-2.73) 0.99 (0.69-1.41) 2.65 (1.79-3.93)ABI = ankle-brachial index 踝臂指数 外周血管疾病 冠心病 ABI0.9(n=381; N=1705)cOR (95% CI)间歇性跛行(n=347; N=2000)OR (95% CI)多
8、血管病变(n=1335; N=2000)OR (95% CI)LVEF 50%(n=336; N=2000)OR (95% CI)ACR = 尿白蛋白肌酐比值 ABI踝臂指数（ankle-brachial index，ABI）是踝部动脉收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，它是诊断外周动脉缺血的一种准确、简便、无创的方法。正常：1.01.3轻度闭塞：0.710.9 中度闭塞：0.410.7 重度闭塞：0.4ABI1.3：提示动脉钙化lveflvef 正常值 射血分数：心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量
9、为60-80ml，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血，射血分数是指心脏收缩期与舒张期的比值,一般50%以上属于正常范围 19Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:203320391.00.90.80.70.60.500 1020 30 40 50 60 70 80 90心脑血管死亡率的生存曲线月ABCOverall : P 0.001A: 尿蛋白 300mg/L发生率 (%)卒中冠心病事件P 55年年的的1 1型糖尿病型糖尿病及所有及所有2 2型糖尿病型糖尿病患者，应该患者，应该每年检查尿白蛋白排泄每年检查尿白蛋白排泄率率
10、建议使用建议使用随机尿的白蛋白随机尿的白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值的方法来筛查的方法来筛查MAUMAU2424小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和 准确性准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐， 易出现假阴性或假阳性结果易出现假阴性或假阳性结果3-63-6个月内进行个月内进行3 3次尿白蛋白测定，至少次尿白蛋白测定，至少2 2次尿白蛋白次尿白蛋白 升高，才能诊断微量白蛋白尿升高，才能诊断微量白蛋白尿2009年美国高血压协会年美国高血压协会糖尿病伴高血压和肾病诊治指南糖尿病伴高血压和肾病
11、诊治指南Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98 对于高血压伴糖尿病患者对于高血压伴糖尿病患者如何有效干预如何有效干预MAUMAU优化心肾保护？优化心肾保护？MAU的治疗目标The Lower The Better无论是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病蛋白尿越低GFR降低越慢Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193151050-5-100-50050100151050-5-100-50050100蛋白尿与治疗前变化 %糖尿病糖尿病GFR下降比例(ml/min/year)r=0.73p0.
12、001r=0.47p0.01133MAU的治疗策略: 多因素综合防治The Earlier The BetterTu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161中国糖尿病患者4年前瞻性研究血压、血糖和血脂达标可显著降低MAU发生风险HbA1c7%SBP50mg/dL(F)HDL- C 40mg/dL(M)27%*35%*28%* MAU发生风险降低最重要0102030405060700.100.080.060.040.020.00MAU累计发生率Observation Time, mo0 个治疗目标达成1-2个治疗目标达成3个治疗目标达成34G
13、eorge L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13ASHASH高血压伴糖尿病治疗建议高血压伴糖尿病治疗建议基于自基于自JNC-7JNC-7以来最新临床以来最新临床 研究证据研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物更新高血压伴糖尿病降压药物 治疗流程治疗流程 首次提出首次提出治疗目标是最大程度治疗目标是最大程度 降低心肾终点事件降低心肾终点事件 首次强调首次强调治疗重点同时包括治疗重点同时包括 降压达标和蛋白尿达标降压达标和蛋白尿达标 首次提出首次提出应选择最大程度降低应选择最大程度降低 蛋白尿的降压药蛋白尿的降压药蛋白尿达标的定义 Progression Re
14、mission Regression肾功能 进展 缓解 逆转蛋白尿 1g/24h 1g/24h 0.3g/24h GFR 下降 稳定 上升肾组织改变 恶化 稳定 改善Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 6个月内最大程度降低蛋白尿 理想目标是使尿蛋白减至0.3g/天高血压合并糖尿病 （ARB的价值、地位）u糖尿病肾病u蛋白尿 / 微量白蛋白尿Losartan?氯沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势高质量降压降低微量和大量白蛋白尿改善血管内皮功能抗动脉粥样硬化、稳定斑块改善糖代谢,降低血尿酸减少心脑肾血管终点事件让昨天告诉今天和明天氯沙坦对高
15、血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者的强效降压作用Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后血压较基线下降均值及达标情况 一项为期6个月的多中心、开放前瞻性研究，纳入422名高血压(SBP140mmHg，或DBP90mmHg)伴有2型糖尿病和微量白蛋白尿(UAE 30-300mg/天)的患者，观察氯沙坦50mg为基础的治疗对患者血压、血糖和蛋白尿的影响。氯沙坦氯沙坦50/100mg治疗治疗 加用利尿剂治疗加用利尿剂治疗*基线血压： SBP 16013mmHg;DBP 967mmHg*治疗6个月后血压：SBP 1378mmHg;DBP 826mmHgLozan. Nephro Dian Tran
16、splant; 2001; 16suppl 1: 85-89.SBP/DBP自基线下降均值(mmHg)患者SBP/DBP达标率(90mmHg，%)*P0.001DBPSBPSBPSBPDBPDBP氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者强效降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h) 氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE115856655平均下降49mg/24hJose V. Lozano et al. Nephro Dia
17、n Transplant. 2001,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403
18、020100-10-20-30-40-50-60科素亚科素亚+常规治疗常规治疗安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗蛋蛋白白尿尿水水平平变变化化(%)RENAAL：氯沙坦显著持续降低蛋白尿 亚洲人群获益更多时间时间 ( (月月) )0 06 6121224243636-60-60-50-50-40-40-30-30-20-20-10-100 010102020% % 蛋白尿的下降蛋白尿的下降Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.47%47%P=0.001P=
19、0.001安慰剂安慰剂+ +常规治疗常规治疗科素亚科素亚+ +常规治疗常规治疗Primary Diagnosis for Patients Who Start DialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.No. of patientsProjection95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,5242
20、81,355520,240No. of dialysis patients (thousands)糖尿病是导致糖尿病是导致ESRDESRD最常见的原因最常见的原因0612182430364248月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍%安慰剂+常规治疗 (n=135)科素亚+常规治疗 (n=117)Chan JCN et al Diabetes Care 2004氯沙坦显著持续降低氯沙坦显著持续降低ESRDESRD危险危险亚洲人群获益更多亚洲人群获益更多风险风险降低降低 36%36%ESRD科素亚独特的适应症2002年9月19日，美国FDA批准： 科素亚用于延缓伴高血压的
21、2型糖尿病肾病患者的肾病进展以上适应症的批准是基于RENAAL研究的结果；科素亚是目前唯一一个证实可以明显减少2型糖尿病肾病患者ESRD发生的药物47启 示对于高血压伴糖尿病患者MAU不仅是肾脏受损标志，也是全身血管内皮细胞功能障碍的标志MAU不仅代表肾损伤的程度，更是诊断全身血管病变的 重要方法，所有高血压伴糖尿病患者都应常规检测MAU血管内皮功能异常是心肾损害的共同病理基础，MAU的防治应关注损害内皮细胞的多重危险因素，降低血压和阻断RAAS尤为重要氯沙坦强效降压，有效改善内皮细胞功能，有效降低MAU，并具有抗动脉粥样硬化作用，全面降低心肾终点事件，是高血压伴糖尿病患者的优选n高血压伴高血
22、压伴2 2型糖尿病患者降压目标为型糖尿病患者降压目标为130/80mmHg130/80mmHgnARBARB是高血压伴是高血压伴2 2型糖尿病治疗的一线用药，在此基础上型糖尿病治疗的一线用药，在此基础上联合联合CCBCCB等确保降压达标，最终目标降低心肾终点事件等确保降压达标，最终目标降低心肾终点事件n高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制高血压伴糖尿病的治疗重点应同时包括降压和控制MAUMAUn氯沙坦是治疗高血压伴氯沙坦是治疗高血压伴2 2型糖尿病的首选型糖尿病的首选小小 结结CKD-CRF患者血糖、血压、蛋白尿治疗目标项目项目目标目标血糖血糖HbA1c蛋白尿蛋白尿GFR下降速度下降速度Scr升高速度升高速度7.2mmoL/L7%0.5g/24h4ml/min.year50umol/L.year谢谢各位同仁！谢谢各位同仁！
