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1、缓慢性心律失常的诊治进展福建省立医院福建省立医院福建省心研所心内科福建省心研所心内科陈陈 林林1缓慢性心律失常分类窦性心动过缓窦性心动过缓窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞缓缓慢慢性性心心律律失失常常窦房结功能障碍窦房结功能障碍（SNDSND）激动传导异常激动传导异常变时功能不全变时功能不全窦性停搏窦性停搏窦房阻滞窦房阻滞2缓慢性心律失常病因缓慢性心律失常病因u生理性因素生理性因素u迷走神经高张力迷走神经高张力u药物影响药物影响u继发性：神经系统、内分泌疾患继发性：神经系统、内分泌疾患u炎症炎症u缺血缺血u退行性病变退行性病变u其他其他3缓慢性心律失常的诊断主要途
2、径心电资料的获取u常规心电图常规心电图u动态心电图动态心电图u电话传输心电图监测电话传输心电图监测(TTM)(TTM)u可植入式循环心电图记录仪（可植入式循环心电图记录仪（ILRILR）u食道心电图食道心电图u心内电生理检查心内电生理检查u运动试验运动试验u药物试验药物试验4Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.不同心电采集器不同心电采集器5心电远程监护心电远程监护6植入式心电记录器植入式心电记录器7u窦性停搏：窦性停搏：睡眠中可见，多为睡眠中可见，多为1.5-2.0s1.5-2.0s， 2.0s2.0s常是异常。运动员常是异常。运动员2s2s
3、的占的占37.1%37.1%u传导阻滞：传导阻滞： 主要是主要是AVBAVB，2-8%2-8%，多为一度、二度，多为一度、二度型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少，型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少，运动员更多。运动员更多。动态心电图：功能性改变动态心电图：功能性改变8u窦性心动过缓的诊断标准：窦性心动过缓的诊断标准：（1 1）一过性窦缓：某一时间内）一过性窦缓：某一时间内HR60bpmHR60bpm（2 2）持续性窦缓：）持续性窦缓：24h24h总心搏数总心搏数8640086400次次动态心电图：窦性心动过缓动态心电图：窦性心动过缓9u病窦综合征诊断标准尚不统一病窦综合征诊断标准尚不统一u
4、具有下列变化时应疑及具有下列变化时应疑及SSSSSS： 总心搏数总心搏数88万；万；MeanHR40-60bpmMeanHR40-60bpm； MaxHR90-100bpmMaxHR90-100bpm，持续，持续1min1min以上；以上；MinHR40bpmMinHR2.0s2.0s； IIII度度SABSAB； SVTSVT终止时停搏终止时停搏3.0s3.0s；慢快综合征等慢快综合征等 动态心电图：病窦综合征动态心电图：病窦综合征10运动试验运动试验u窦房结变时性能不全HeartRateSlowStartActivityTimeUnstableMaxRestStopActivityQuic
5、k11运动试验运动试验u变时性能不全n次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80%n最大预测心率：220-年龄12缓慢性心律失常表现缓慢性心律失常表现u无症状u乏力u头晕、黑朦、晕厥u阿-斯综合征发作u心悸、心绞痛、心衰u多数非特异13临床问题临床问题u药物性心动过缓药物性心动过缓? ?u房颤伴房颤伴RRRR长间歇长间歇? ?14药物性心动过缓的自然病程与预后药物性心动过缓的自然病程与预后？uB-阻滞剂和Ca-拮抗剂揭示了潜在的窦房结功能不全或房室传导障碍，但药物性心动过缓的自然病程和预后如何不甚清楚，停用药物后心动过缓都能改善吗？15心动过缓心动过缓16Jang Hoon Lee,
6、 MD1, Hyeon Min Ryu, et al. Korean Circ J 2009;39:367-3711720082008年起搏器植入指南年起搏器植入指南 I I类适应证类适应证由于某些疾病由于某些疾病必须使用必须使用某些药物，而这些药物某些药物，而这些药物又可以引起又可以引起窦性心动过缓窦性心动过缓并产生并产生症状症状者（证据者（证据水平：水平：C C）长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又而该药物又可导致可导致IIIIII度度AVBAVB和高度和高度AVBAVB（无论阻（无论阻滞部位），并发有滞部位），并发有症状症状的心动
7、过缓者（证据水的心动过缓者（证据水平：平：C C）1820082008 年年起搏器植入起搏器植入指南指南IIbIIb类适应证类适应证某种药物或药物中毒导致的某种药物或药物中毒导致的AVBAVB，但，但停药后停药后可改善可改善者（证据水平：者（证据水平：B B）强调此种药物导致的强调此种药物导致的AVBAVB是可逆转的，不植是可逆转的，不植入起搏器的获益比植入大入起搏器的获益比植入大1920082008年起搏器植入指南年起搏器植入指南IIIIII类适应证类适应证由于服用由于服用非必须应用非必须应用的药物导致的窦性心动的药物导致的窦性心动过缓过缓20如何判断心动过缓相关症状？如何判断心动过缓相关症
8、状？u脑缺血等引起的临床表现个体差异较大，有时很隐匿，常缺乏特异性，是否与心动过缓相关许多时候临床医师是很难判定的。u即使有头晕或晕厥等脑缺血的“典型”临床症状，有可能与心动过缓并不相关。22Permanent pacemaker placement in chronic atrial Permanent pacemaker placement in chronic atrial fibrillation associated with intermittent AV fibrillation associated with intermittent AV block and cerebral
9、 symptoms.block and cerebral symptoms. Saxon 等回顾性分析了411例慢性房颤的Holter监测 ：u105个患者(26%)主诉有头晕或晕厥等脑缺血症状，其中80个患者(76%) RR2S；u306个(74%) 进行Holter监测的患者没有脑缺血症状， 其中209(68%)个患者有RR2S；u164个患者(50例有症状，114例无症状)临床资料可供使用。Pacing Clin Electrophysiol. 1990 Jun;13(6):724-9 23结结 果果u50例有症状的患者中15例(30%)植入了永久起搏器，另35例(70%) 患者采用保守
10、治疗，平均随访23 +/- 5 个月，11/15例起搏器组(73%)和31/35例(89%)保守治疗组脑缺血症状改善（没有显著差异）。 uHolter监测RR2S的有症状患者的敏感性是高的(76%), 但特异性(32%)和阳性预测价值(28%)都很低。24房颤伴房颤伴RRRR长间歇长间歇u房颤伴RR长间歇的情况尤为复杂，但同时也是药物性心动过缓的重要群体，因缺乏指南和大型临床试验的支持，所以是否需要植入起搏器目前还没有定论。u房颤伴RR长间歇究竟是生理性阻滞抑或病理性阻滞，常不易确定。25房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？u房颤伴房颤伴I I度度AVBAVB时时ECG
11、ECG不能诊断不能诊断u房颤伴房颤伴IIII度度AVBAVB时时ECGECG诊断争议很大诊断争议很大u房颤伴房颤伴IIIIII度度AVBAVB时时ECGECG诊断诊断28房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？标准很多，房颤伴标准很多，房颤伴度度AVBAVB时时ECGECG诊断：诊断：R-R R-R 间期间期1.5s1.5s，且，且3 3 次；次； 有交接区性逸搏或室性逸搏有交接区性逸搏或室性逸搏3 3 次；次；室率室率50 50 次次/min /min 。 符合上述标准之一即可诊断符合上述标准之一即可诊断29房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？ 持
12、不同观点的理由：持不同观点的理由：u房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性房颤伴长间歇相当常见，如都认为是病理性AVBAVB，则，则其发生率过高其发生率过高u房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见房颤自动转为窦性心律后或电复律后均未见度度AVBAVB存在存在u房颤前后也未见持久性的房颤前后也未见持久性的度度AVB AVB 存在存在u房颤复律后电生理检查房室结功能正常房颤复律后电生理检查房室结功能正常30房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？房颤伴房室传导阻滞的诊断问题？u有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室有学者对国内文献进行荟萃分析，明确有房室交接区、室性逸搏或逸搏心律者交接区、室性逸搏或逸搏心
13、律者122122例，但转例，但转复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅复为窦性心律后呈现二度房室传导阻滞仅2 2例。例。推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制推测可能为心房颤动时由于隐匿性传导等机制有关。有关。31慢快综合症慢快综合症 病窦综合症合并阵发性房颤病窦综合症合并阵发性房颤，患者须符合，患者须符合病窦病窦综合症综合症的缓慢性心律失常的诊断标准，在的缓慢性心律失常的诊断标准，在缓慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律缓慢心律的基础上出现房颤等快速性房性心律失常失常。需要起搏器需要起搏器+ +药物治疗药物治疗33快慢综合症的概念快慢综合症的概念 阵发性房颤终止时出现的长间歇阵发性房颤终止
14、时出现的长间歇，包括，包括严严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢综合症，症状性的窦性停搏时间多大于综合症，症状性的窦性停搏时间多大于3 3秒。秒。1.射频消融治疗？射频消融治疗？2.起搏器起搏器+药物治疗？药物治疗？34快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2003年法国的Hocini M等报道了20例阵发房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例，病史10080月，房颤终止后的窦性停搏时间为310秒。行肺静脉电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能，结果18例（85）消融后无房颤复发，动态心电监测显示心动过缓或窦性停搏及相应的症状消失，同时反映窦房结
15、功能的各项指标显著改善，未植入起搏器。仅2例偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后窦性停搏而植入起搏器。35快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2004年美国的Khaykin Y等报道了31例症状性窦性心动过缓或窦性停搏的阵发性房颤患者肺静脉隔离后随访(63年)结果。19例消融前已植入起搏器，其中14例术后心房起搏频度从消融前的64下降到5，减少13倍，基本不需起搏器。仅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房颤消融成功后晕厥症状消失，随访中动态心电图监测未再发现窦性停搏。36快慢综合症的快慢综合症的临床研究临床研究u2007年杨延宗等对18例诊断为病态窦房结综合征伴阵发性房颤患
16、者进行了消融治疗。房颤终止时有3秒的窦性停搏，平均时间6.8秒士2.7秒。消融结果：随访21.2月士14.8月，无房颤发作15例(83)，患者症状消失，动态心电图复查无窦性停搏发生，24小时总心率均在正常范围。3例仍有房颤，其中2例置人心脏起搏器，1例患者拒绝起搏治疗，术后无明显长间歇及心动过缓相关症状，仍在密切随访中。37病例：房早二联律未下传的处理？病例：房早二联律未下传的处理？38房早二联律腔内图房早二联律腔内图39短阵房速短阵房速40房速腔内图房速腔内图41射频消融术后射频消融术后42Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation in
17、Pulmonary Vein Isolation for Atrial Fibrillation in Patients With Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation andParoxysmal Atrial Fibrillation and Prolonged Sinus PauseProlonged Sinus PauseConclusion:Conclusion: Prolonged sinus pauses after paroxysmal AF may result from depressed Prolonged sinus p
18、auses after paroxysmal AF may result from depressed sinus sinus node function, which can be eliminated by curative ablation of AF.node function, which can be eliminated by curative ablation of AF.(Int Heart J(Int Heart J(Int Heart J(Int Heart J 2007; 48: 247-252)2007; 48: 247-252)2007; 48: 247-252)2
19、007; 48: 247-252) Case Case Case Case ReportsReportsReportsReports43房颤伴长间歇如何把握安装房颤伴长间歇如何把握安装心脏起搏器指征？心脏起搏器指征？u症状性心动过缓症状性心动过缓 通过动态心电图监测，发现可以用来解释病人症状的长间通过动态心电图监测，发现可以用来解释病人症状的长间歇，比如歇，比如头晕、头晕、黑朦、晕厥等，建议植入起搏器黑朦、晕厥等，建议植入起搏器u必须使用减慢心率的药物，而药物能抑制心率并引起症状性心必须使用减慢心率的药物，而药物能抑制心率并引起症状性心动过缓。动过缓。 如果需要如果需要使用减慢心率的药物，使用
20、减慢心率的药物，从安全性角度来说，只要从安全性角度来说，只要长间歇引起相关的症状，而且长间歇是反复存在的，长间歇引起相关的症状，而且长间歇是反复存在的，建议建议安装安装永久永久起搏器。起搏器。 快慢综合症虽然可以首先考虑射频消融，但对窦房结功快慢综合症虽然可以首先考虑射频消融，但对窦房结功能的影响目前仍缺乏大规模的临床研究能的影响目前仍缺乏大规模的临床研究, ,临床处置仍应谨慎临床处置仍应谨慎. .u白天或活动时有长间歇白天或活动时有长间歇3S3S或逸搏心率或逸搏心率40BPM40BPM，无症状。，无症状。u至少记录到一次心脏停搏时间至少记录到一次心脏停搏时间5 s5 s，无症状。，无症状。4
21、4u房颤伴完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻房颤伴完全性房室传导阻滞或高度房室传导阻滞、心动过缓。滞、心动过缓。 需排除可逆性因素。需排除可逆性因素。u房颤长间歇，房颤长间歇，H-VH-V100ms100ms。 如如HisHis电图记录到电图记录到H-VH-V100ms100ms，则将来发生，则将来发生完全性房室传导阻滞的可能性很大，建议植入完全性房室传导阻滞的可能性很大，建议植入起搏器。起搏器。45u房颤合并充血性心衰，白天或活动后频繁出现房颤合并充血性心衰，白天或活动后频繁出现心动过缓、长间歇心动过缓、长间歇2.5S2.5S、逸搏心率、逸搏心率50BPM50BPM，建议植入起搏器。，建议植
22、入起搏器。 对合并心衰患者，较慢的心室率减少了每对合并心衰患者，较慢的心室率减少了每分心排量，不利于心衰的改善，可考虑适当放分心排量，不利于心衰的改善，可考虑适当放宽适应症，起搏治疗后，减少了长、短宽适应症，起搏治疗后，减少了长、短RRRR间期间期的发生率，心室率更稳定，对患者心功能的提的发生率，心室率更稳定，对患者心功能的提高有直接作用。不建议右室心尖部起搏，高有直接作用。不建议右室心尖部起搏，应考应考虑右室间隔部起搏或植入虑右室间隔部起搏或植入CRTCRT。46中药治疗心律失常的新发现中药治疗心律失常的新发现步长参仙升脉口服液共奏共奏温补心肾温补心肾温补心肾温补心肾活血化瘀活血化瘀活血化瘀
23、活血化瘀君药君药红参、淫羊藿红参、淫羊藿臣药臣药补骨脂、枸杞子补骨脂、枸杞子佐药佐药麻黄、细辛麻黄、细辛使药使药丹参、水蛭丹参、水蛭益气助阳、温补心肾益气助阳、温补心肾与君药配伍与君药配伍达温阳益气之效达温阳益气之效佐助君、臣药佐助君、臣药温阳散寒止痛温阳散寒止痛逐瘀通脉逐瘀通脉治疗心肾阳虚、治疗心肾阳虚、血瘀寒凝、脉血瘀寒凝、脉络受阻所致脉络受阻所致脉迟证迟证参仙升脉口服液方解参仙升脉口服液方解48参仙升脉口服液研发参仙升脉口服液研发1010年的年的药效学研究药效学研究u提高心率提高心率 用临床用量的15倍参仙升脉口服液十二指肠给药，能提高家兔病窦模型的心率达20次/分-30次/分，并能改善
24、窦房结的传导，作用持续时间达2小时以上u改善血流动力学改善血流动力学 降低冠脉阻力，增加冠脉流量u抗血小板聚集抗血小板聚集 对ADP诱发的血小板聚集功能有明显抑制作用，抑制率为30.71-53.80u抗血栓形成抗血栓形成 可显著延长血栓形成时间u增强免疫功能增强免疫功能 参仙升脉液对正常及免疫抑制小鼠的细胞免疫功能均具有良好的调节作用49临床研究临床研究u天津中医学院第一附属医院、北京中医医院、河北省石家庄国际和平医院等临床单位u与心宝丸心宝丸作为对照组验证u参仙升脉口服液可有效地提高心率，对病窦综合征及窦缓的总有效率可达91.8091.80及94.2594.25，有效缓解慢心律相关临床症状5
25、0参仙升脉口服液与心宝丸治疗前后心率变化（次/分）组组 别别n n观察指标观察指标治疗前治疗前治疗后治疗后参仙升脉参仙升脉口服液组口服液组305305平均心率平均心率54.2754.273.953.9566.0666.064.124.121 1）2 2）最低心率最低心率41.9341.932.042.0452.1452.143.033.031 1）2 2）最高心率最高心率76.7676.764.444.4488.7688.765.095.091 1）2 2）心宝丸组心宝丸组137137平均心率平均心率53.8953.894.714.7159.4959.495.315.311 1）最低心率最低心
26、率42.4742.473.763.7647.7247.724.264.261 1）最高心率最高心率76.2176.216.786.7881.9281.927.307.301 1）注：1）治疗前后比较，P0.01；2）治疗后与心宝丸组比较，P0.001。参仙升脉口服液期临床试验总结：中国中医科学院广安门医院等临床研究51窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显窦缓及病窦综合征疗效明显表表3 3 参仙口服液对窦性心动过缓、病窦综合征疗效（例）参仙口服液对窦性心动过缓、病窦综合征疗效（例）94.2591.80临床研究参仙升脉口服液期临床试验总结：中国中医科学院广安门医院等52参仙升脉口服液功能主治参仙升脉口服液功能主治u中医：用于阳虚脉迟证阳虚脉迟证，症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点u西医：用于轻、中度心动过缓轻、中度心动过缓和病态窦房结综合病态窦房结综合征征53小结小结u缓慢性心律失常诊断主要借助于心电资料u明确病变程度及其可逆与否最为关键u无症状者大多无需干预u有症状者药物治疗作用有限，多数需要起搏治疗u优化的起搏治疗患者获益更大u药物治疗主要作为起搏治疗的临时过度，不适合慢性维持治疗u中医药（参仙升脉口服液）具有明显优势，是轻中度缓慢性心律失常重要选择54谢 谢！55
