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1、 随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心随着现代文明程度的提高和人群寿命的延长，心血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断血管疾病的危害性和防治心血管疾病的重要性不断增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防增长。近年来，对心血管疾病发病机制的研究和防治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多治措施的研究都有很大的进展。但是，仍然有许多问题未得到很好的解决。问题未得到很好的解决。（1 1）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高）有些药物虽然能降低血压，但不一定能阻止高血压靶器官的损伤；（血压靶器官的损伤；（2 2）大多数抗心律失常药能有）大多数抗心律失常药能有效地消除心肌缺血导致
2、的室性心律失常，但长期使效地消除心肌缺血导致的室性心律失常，但长期使用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（用，对心肌梗死病人的预后并无改善；（3 3）强心药）强心药能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力能改善心力衰竭病人的心脏功能，但不能改善心力衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。衰竭病人的预后，即不能减少死亡率。等等。提出面临问题提出面临问题：心血管病能否根治？心血管病能否根治？引发深入思考：引发深入思考：心血管病药物治疗的出路心血管病药物治疗的出路开发科研思路：开发科研思路：心血管病药物治疗中，广泛用途药心血管病药物治疗中，广泛用途药物物 -受体阻断药受体阻断药钙通道阻断药钙通道阻
3、断药树立科研意识：树立科研意识：结合临床用药护理要点，写一篇关结合临床用药护理要点，写一篇关于于 -受体阻断药或钙通道阻断药的受体阻断药或钙通道阻断药的综述。（综述。（15002000字）字）开展实验设计：开展实验设计：假如新发现一种对心血管病有效的假如新发现一种对心血管病有效的药物药物X，请设计一实验观察其药物，请设计一实验观察其药物作用及作用机制。作用及作用机制。第二十章第二十章抗心律失常药抗心律失常药目的要求：目的要求：掌掌握握抗抗心心律律失失常常药药的的分分类类。掌掌握握抗抗心心律律失失常常药药的的临临床床应应用用与与不不良反应。了解各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。良反应。了解
4、各类抗心律失常药对心肌电生理活动的影响。教学时数：教学时数：3学时。学时。教学内容：教学内容：（一一）复复习习正正常常心心肌肌电电生生理理知知识识。心心律律失失常常的的发发生生机机制制。抗抗心心律失常药的基本电生理作用及分类。律失常药的基本电生理作用及分类。（二二）奎奎尼尼丁丁、普普鲁鲁卡卡因因胺胺、利利多多卡卡因因、苯苯妥妥英英钠钠、普普罗罗帕帕酮酮、受受体体阻阻滞滞药药、维维拉拉帕帕米米、乙乙胺胺碘碘呋呋酮酮的的药药理理作作用用、临临床床应应用用与不良反应。与不良反应。第第20章章抗心律失常药抗心律失常药在心肌在心肌细胞电活动异常时，可出现细胞电活动异常时，可出现心率心率或或心律心律的变化
5、，发生缓慢型或快速型心律失常。的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。的正常节律。在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。速型心律失常。一、一、心肌细胞的电生理现象心肌细胞的电生理现象二、二、心律失常发生的电生理学机制心律失常发生的电生理学机制第一节第一节心肌电活动的生理和病理学基础心肌电活动的生理和病理学基础一、心肌细胞的生物电现象（一、心肌细胞的生物电现象（review)1.心肌
6、细胞分类心肌细胞分类2.心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位n静息电位静息电位n动作电位动作电位n快反应细胞动作电位及其形成机制快反应细胞动作电位及其形成机制n慢反应细胞动作电位及其形成机制慢反应细胞动作电位及其形成机制3.心肌的自动节律性心肌的自动节律性4.心肌的传导性心肌的传导性5.膜反应性膜反应性6.有效不应期有效不应期（一）（一）心肌细胞的膜电位心肌细胞的膜电位静息电位及形成的机理静息电位及形成的机理心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为心肌细胞在静息状态下膜内为负，膜外为正，呈极化状态。正，呈极化状态。人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电人和哺乳动物心脏的非自律细胞的静息电位稳定，膜内电位
7、低于膜外电位位稳定，膜内电位低于膜外电位90mV左右左右（-90mV）。）。动作电位及形成的机理动作电位及形成的机理心肌细胞的动作电位表现为两种形式：心肌细胞的动作电位表现为两种形式：n快反应细胞：快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野纤维的心房肌、心室肌和浦肯野纤维的（静息电位大：（静息电位大：-80-95mV）去极化由）去极化由Na+内流内流所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为所致，去极迅速，传导速度快，其动作电位称为快反应电位快反应电位。n慢反应细胞：慢反应细胞：窦房结、房室结和有病变的快反应窦房结、房室结和有病变的快反应细胞（静息电位低：细胞（静息电位低：-40-70mV）的去极化由
8、）的去极化由Ca2+内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其内流所致，去极速度慢，传导速度也慢，其动作电位称为动作电位称为慢反应电位慢反应电位。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制快速复极化期，在动作电位去极化后，转入复极化期，在初期，膜电位迅速由30mV下降到0mV左右，占时约2ms。钠通道失活，K+外流和Cl-内流形成快速复极化末期。主要是由于Ca2+的通透性完全失活，而膜对K+通透性增高，K+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。是动作电位复极完毕后的时期，又称电舒张期。在非自律细胞如心房肌、心室肌细胞4期内膜电位稳定
9、于静息电位，称为静息期。在自律性细胞4期内膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。又称除极或去极过程，心肌细胞受到刺激发生兴奋时出现去极。膜内电位迅速由静息状态的-80-90mV上升到+30mV左右，即膜两侧原有的极化状态消失并倒转。原因是钠离子通道被激活，开放，大量细胞外Na+内流引起。缓慢复极化期又称平台期，在该期复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。平台期是心肌细胞动作电位的主要特征。形成原因主要是Ca2+缓慢内流和少量K+外流所形成。钙离子通道的通透性较高，选择性不专一，尚有部分钠离子内流和CL-离子外流。动作电位从0相到3相末完成了除极和复极，这段时
10、间称为动作电位时程（actionpotentialduration,APD）。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制在舒张期在舒张期4相，自律性细胞的膜电位相，自律性细胞的膜电位不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为不稳定，有自发的缓慢去极化倾向称为舒张期自动除极化。当达到阈电位时，舒张期自动除极化。当达到阈电位时，即引发下一个动作电位。即引发下一个动作电位。快反应细胞的动作电位可分为五个时相（期）01234心室肌0-90快反应细胞动作电位及其形成机制自自动动除除极极化化的的速速率率快快，达达到到阈阈电电位位的的时时间间短短，单单位位时时间间
11、内内发发生生兴兴奋奋的的次次数数多多，自自律律性性就就高高；反之则自律性低。反之则自律性低。MDP水平下移水平下移（加大），自动（加大），自动除极所需时间长，除极所需时间长，自律性降低；反自律性降低；反之则自律性升高。之则自律性升高。（二）心肌膜反应性与传导性（二）心肌膜反应性与传导性心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可心肌细胞任何部位发生的兴奋不但可传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以传至整个细胞，而且可传至相邻细胞，以至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋至引起整块心肌的兴奋。正常心脏的兴奋起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整起自窦房结，并通过特殊传导系统传至整个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩
12、。个心脏，引起心脏节律性的兴奋和收缩。影响传导速度的因素：影响传导速度的因素：1、0相除极化的最大速率相除极化的最大速率（Vmax）：）：0相相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。慢。0相除极化的速率又决定于相除极化的速率又决定于0相除极时相除极时Na+内流的快慢。内流的快慢。2、静息膜电位（或静息膜电位（或MDP）水平）水平：因为因为MDP是推动是推动Na+内流的动力，在一定范围内，内流的动力，在一定范围内，膜电位负值越大，膜电位负值越大，0相除极化的速率越快，兴相除极化的速率越快，兴奋的传导越快；反之则慢。奋的传导越快；反之则慢。兴奋前膜电位
13、水平与刺激所激发的兴奋前膜电位水平与刺激所激发的0相除极相除极化最大速率之间的关系称为化最大速率之间的关系称为膜反应性膜反应性。膜反应性膜反应性膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受膜反应性是指心肌细胞在不同膜电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0期期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。上升最大速度与膜电位水平之间的关系。传导速度依赖于膜电位水平传导速度依赖于膜电位水平:膜电位大，膜电位大，0期上升速度快，传导速度也快期上升速度快，传导速度也快;膜电位小，膜电位小，0期上升速度慢，传导速度也慢。期上升速度慢，传导速度也慢。膜反应性是决定传导速度
14、的重要因素。膜反应性是决定传导速度的重要因素。（三）（三）有效不应期有效不应期心肌去极后，必需心肌去极后，必需复极复极到到-50mV-60mV，受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。受到刺激后，才能发生扩布性兴奋。自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称自去极到引起扩布性兴奋的一段时间间隔称为有效不应期（为有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）。ERP的长短，多与动作电位一致：的长短，多与动作电位一致：APD长，长，ERP也长；也长；APD短，短，ERP也短。也短。有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。间延长。但但ERP与
15、与APD两者的变化程度可两者的变化程度可有不同（以有不同（以ERP/APD比值表示），如比值表示），如ERP的延长程度大于的延长程度大于APD，即，即ERP/APD的比值加大，心肌在一个动的比值加大，心肌在一个动作电位时程中不起反应的时间相对较作电位时程中不起反应的时间相对较长，则兴奋性降低，不易长，则兴奋性降低，不易发生快速型发生快速型心律失常。心律失常。二、心律失常发生的机制二、心律失常发生的机制心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋心律失常的发病机制主要是由于心肌兴奋冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者冲动的形成异常或冲动的传导异常，或两者兼而有之。兼而有之。1冲冲动动形形成成异异常常（
16、自自律律性性异异常常、触触发发活活动动）（1）自律性异常）自律性异常自自律律细细胞胞动动作作电电位位4相相舒舒张张期期自自动动除除极极化化速速率率加加快快或或MDP减减小小（水水平平上上移移），都都会会使使自自律律性性升升高高致致冲冲动动形形成成增增多多，引引起起快快速速型型心心律律失常。失常。非非自自律律细细胞胞（心心房房肌肌、心心室室肌肌）的的静静息息膜膜电电位位如如小小于于-60mV，也也可可发发生生4相相自自动动除除极极，表表现现出出异异常常自自律律性性，并并可可引引起起异异位位节律。节律。临临床床常常见见引引起起自自律律性性升升高高的的因因素素主主要要有有：体体内内儿儿茶茶酚酚胺胺（
17、内内源源性性或或外外源源性性）增增多多、电电解解质质紊紊乱乱（低低血血钾钾、高高血血钙钙）、心心肌肌缺缺血缺氧及损害血缺氧及损害等。等。临床常见引起自律性异常的因素临床常见引起自律性异常的因素：1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度升高，可引起：升高，可引起：窦性心动过速：钙内流加快窦性心动过速：钙内流加快窦房结自窦房结自律性升高。律性升高。室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的通透性降低通透性降低钾外流减少钾外流减少MDP快反应细胞舒张期自动去极化快反应细胞舒张期自动去极化加快加快自律性升高。自律性升高。2.副交感神经兴
18、奋性升高可引起：副交感神经兴奋性升高可引起：窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的通透性升高通透性升高MDP加大加大自律性降低。自律性降低。室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏纤维仍按其固有频率发放冲动纤维仍按其固有频率发放冲动室性异室性异位节律。位节律。3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒：心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒：钠钠-钾泵功能障碍钾泵功能障碍细胞内钾离子浓度细胞内钾离子浓度降低降低钾外流减少钾外流减少MDP减小减小自律自律性升高。性升高。4.低血钾：低血钾：细胞膜对钾的通透性降低细胞膜对钾的通透性降低钾外流
19、减少钾外流减少MDP自律性升高。自律性升高。5.高血钾：高血钾：与低血钾相反与低血钾相反心动过缓、窦房暂停。心动过缓、窦房暂停。逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至逸搏和逸搏心律：当窦房结的自律性降至甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在甚至低于潜在起搏点的水平时，潜在起搏点从窦房结的控制下逃逸出来，起搏点从窦房结的控制下逃逸出来，发放冲动，称为逸搏，连续发放冲动，称为逸搏，连续3次以上次以上逸搏称为逸搏心律（被动性异位心逸搏称为逸搏心律（被动性异位心律，与之相反的为主动性异位心律）。律，与之相反的为主动性异位心律）。（2）触触发发活活动动触触发发活活动动可可引引起起房房性性或或室室性性快快速速型型
20、心心律律失失常常，它它是是由由在在一一个个动动作作电电位位中中，继继0相相除除极极后后所所发发生生的的除除极极（后后除除极极）所所引引起起的。根据后除极出现的时间分为：的。根据后除极出现的时间分为：早早后后除除极极（earlyafterdepolarization,EAD，发生于动作电位复极化发生于动作电位复极化2或或3相）相）迟迟后后除除极极（delayed afterdepolarization，DAD，发发生生于于动动作作电电位位完完全全复复极极或或接接近近完完全全复极时）。复极时）。后后除除极极振振幅幅较较小小，频频率率较较快快，膜膜电电位位不不稳稳定定，可可引引起起单单个个、多多个个
21、或或一一连连串串的的动动作作电电位位，即即触发活动触发活动。后除极与触发活动后除极与触发活动EAD:Ca2+内内流流增增多多,心心肌肌细细胞胞复复极极过过程程显显著著延延长长时时.诱诱因因有有低低血血钾钾、药药物物的的作作用用、浦浦肯肯野野纤纤维维损损伤伤等等，药药物物所所致致尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速（伴伴Q-T间间期期延延长长）与与之之有有关。关。DAD的的发发生生是是Ca2+内内流流增增多多伴伴Na+内内流流形成，如强心苷类药物中毒。形成，如强心苷类药物中毒。2冲动传导障碍与折返激动的形成冲动传导障碍与折返激动的形成冲冲动动传传导导障障碍碍包包括括：传传导导减减慢慢、单
22、单向传导阻滞及完全传导阻滞。向传导阻滞及完全传导阻滞。折折返返激激动动（reentry）是是指指冲冲动动经经一一条条传传导导通通路路下下传传后后，又又经经另另一一条条传传导导通通路返回至原处，并可反复运行的现象。路返回至原处，并可反复运行的现象。折返激动形成的机制：折返激动形成的机制：单向传导阻滞单向传导阻滞正常时，冲动沿浦肯野纤维正常时，冲动沿浦肯野纤维a、b两支两支分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，分别下传至心室肌，激发除极和收缩后，彼此消失在对方的彼此消失在对方的ERP中。中。在病理情况下，如在病理情况下，如b支发生单向传导支发生单向传导阻滞（即冲动不能正常下传却可逆行上阻滞（即冲动不
23、能正常下传却可逆行上传），则冲动沿传），则冲动沿a支下传到心室肌后，经支下传到心室肌后，经b支病变部位逆行上传并折返至支病变部位逆行上传并折返至a支，如支，如此时此时a支的支的ERP已过，则冲动就可再次沿已过，则冲动就可再次沿a支下传至心室肌，形成支下传至心室肌，形成折返激动折返激动。相邻心肌细胞的相邻心肌细胞的ERP长短不一致长短不一致亦是形成折返的机制之一。如：亦是形成折返的机制之一。如：b支支的的ERP延延长长，冲冲动动到到达达时时可可落落在在ERP中而不能下传；中而不能下传；然然而而a支支的的ERP较较b支支短短，因因而而冲冲动动可可沿沿a支支下下传传，当当其其折折回回到到b支支处处，
24、如如b支支的的ERP已过，冲动即可逆行通过已过，冲动即可逆行通过b支折返至支折返至a支。支。折折返返激激动动是是引引起起过过速速型型心心律律失失常常的的机机理之一。理之一。v单次折返引起一次早搏单次折返引起一次早搏v连续折返可引起阵发性心动过速连续折返可引起阵发性心动过速v多多个个微微型型折折返返同同时时发发生生可可引引起起扑扑动动或或颤动颤动第二节第二节 抗心律失常药的作用机制及分类抗心律失常药的作用机制及分类1抗心律失常药的作用机制抗心律失常药的作用机制（1）降降低低心心肌肌自自律律性性药药物物的的这这一一作作用用机机制制主要有以下两方面：主要有以下两方面：减慢减慢4相自动除极化速率相自动
25、除极化速率对快反应细胞抑制对快反应细胞抑制4相相Na+内流（如奎尼丁）内流（如奎尼丁）对慢反应细胞抑制对慢反应细胞抑制4相相Ca2+内流（如维拉帕米）内流（如维拉帕米）从从而而使使4相相自自动动除除极极化化速速率率减减慢慢，自自律律性性降降低。低。增大最大舒张电位增大最大舒张电位药物通过药物通过促进促进K+外流外流，使，使MDP负值加大，与阈电位的距离加大，负值加大，与阈电位的距离加大，4相自动除极化所需时间延长而降相自动除极化所需时间延长而降低自律性（如利多卡因）。低自律性（如利多卡因）。（2）消除折返激动）消除折返激动药药物物消消除除折折返返激激动动的的机机制制主主要要有有以下三方面：以下
26、三方面：改改 善善 传传 导导 以以 消消 除除 单单 向向 阻阻 滞滞 ： 药药物物通通过过促促进进K+外外流流，使使静静息息膜膜电电位位增增大大，0相相除除极极速速率率加加快快，改改善善和和促促进进传传导导，从从而而消消除除单单向向阻阻滞滞（如如苯妥英钠、利多卡因）。苯妥英钠、利多卡因）。变变单单向向阻阻滞滞为为双双向向阻阻滞滞：药药物物通通过过抑抑制制Na+内内流流，使使0相相除除极极速速率率减减慢慢，导导致致单单向向阻阻滞滞变变为为双双向向阻阻滞滞而而消消除除折折返返（如如奎奎尼尼丁丁）。改变改变APD和和ERP以消除折返：以消除折返：某些药物（如奎尼丁、胺碘酮），可延长某些药物（如奎
27、尼丁、胺碘酮），可延长APD和和ERP，但延长但延长ERP更为明显，使更为明显，使ERP/APD的比值加大，称之为的比值加大，称之为ERP的绝对的绝对延长延长；某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过某些药物（如利多卡因、苯妥英钠）通过促进促进K+外流，可加快外流，可加快3相复极，缩短相复极，缩短APD和和ERP，但以缩短但以缩短APD为主，故为主，故ERP/APD比比值亦加大，称之为值亦加大，称之为ERP的相对延长的相对延长。上述两种情况均可使折返冲动落入上述两种情况均可使折返冲动落入ERP中而被取消。中而被取消。促使相邻细胞不均一的促使相邻细胞不均一的ERP趋于均一，趋于均一，如：如：延长延长
28、ERP的药物，尤其对的药物，尤其对ERP明显缩短的心明显缩短的心肌细胞，延长其肌细胞，延长其ERP的作用显著；的作用显著；反之，缩短反之，缩短ERP的药物，对的药物，对ERP较长的心肌细较长的心肌细胞，缩短其胞，缩短其ERP的作用显著。的作用显著。上述作用使相邻细胞的上述作用使相邻细胞的ERP均一化，有助均一化，有助于消除折返。于消除折返。（3）减少后除极和触发活动）减少后除极和触发活动：药物通过促进和加速复极，减少药物通过促进和加速复极，减少EAD的发生；的发生；钙通道阻滞药（如维拉帕米）降钙通道阻滞药（如维拉帕米）降低心肌细胞内低心肌细胞内Ca2+浓度，从而有效浓度，从而有效地减少地减少D
29、AD的发生等。的发生等。（4）纠正单纯性传导障碍）纠正单纯性传导障碍2、抗心律失常药的分类、抗心律失常药的分类抗心律失常药有多种分类法。抗心律失常药有多种分类法。为便于临床用药，依据药物对心肌为便于临床用药，依据药物对心肌电生理的影响，可将抗心律失常药电生理的影响，可将抗心律失常药分为四大类，其中第一类又分为分为四大类，其中第一类又分为a、b、c三个亚类三个亚类类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药a类类适适度度阻阻滞滞钠钠通通道道，属属该该类类药药物物的的有有奎奎尼丁、普鲁卡因胺等。尼丁、普鲁卡因胺等。b类类轻轻度度阻阻滞滞钠钠通通道道，属属该该类类药药物物的的有有利多卡因、苯妥英钠等。利多卡因、苯妥
30、英钠等。c类类高高度度阻阻滞滞钠钠通通道道，属属该该类类药药物物的的有有普罗帕酮等。普罗帕酮等。类类肾肾上上腺腺素素受受体体阻阻断断药药，属属该该类类药物的有普萘洛尔等。药物的有普萘洛尔等。类类延延长长动动作作电电位位时时程程药药，属属该该类类药物的有胺碘酮、溴苄铵等。药物的有胺碘酮、溴苄铵等。类类钙钙通通道道阻阻滞滞药药，属属该该类类药药物物的的有维拉帕米、地尔硫卓等。有维拉帕米、地尔硫卓等。第三节第三节常用抗心律失常药常用抗心律失常药奎尼丁利多卡因普罗帕酮普萘洛尔胺碘酮维拉帕米常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电
31、生理特性而实通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的。我们将重点介绍各类药物的代表药。现的。我们将重点介绍各类药物的代表药。一、一、类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药（一）（一）a类类本类药物的主要电生理作用是：本类药物的主要电生理作用是：抑抑制制Na+内内流流，降降低低自自律律性性，减减慢慢传传导导速速度；度；不不同同程程度度地地抑抑制制K+外外流流和和Ca2+内内流流，延延长长APD和和ERP。代表药物为奎尼丁和普鲁卡因胺。代表药物为奎尼丁和普鲁卡因胺。奎尼丁奎尼丁奎奎尼尼丁丁（quinidine）系系从从金金鸡鸡钠钠树树皮皮中中提提取取的的生生物物碱碱，是是抗抗疟疟药药奎奎宁宁的的右旋体
32、。右旋体。奎奎尼尼丁丁为为广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，作作用用迅迅速速，疗疗效效显显著著，但但安安全全范范围围小小，不不良反应多，且某些颇为严重。良反应多，且某些颇为严重。【药代学】【药代学】1.口口服服：吸吸收收良良好好，生生物物利利用用度度为为80%左左右右，口口服服后后30分分钟钟起起效效，12小小时血药浓度达高峰，作用持续时血药浓度达高峰，作用持续6小时。小时。2.分分布布：血血浆浆蛋蛋白白结结合合率率为为70%80%，心心肌肌中中的的药药物物浓浓度度是是血血浓浓度度的的10倍倍以以上。上。有有效效血血浓浓度度为为3-6ug/ml，中中毒毒血血浓浓度为度为8ug/ml。3.消消除
33、除：主主要要经经肝肝脏脏羟羟基基化化代代谢谢，代代谢谢产产物物仍仍有有生生物物活活性性，代代谢谢物物及及少少量量药药物物原原型型经经肾肾脏脏排排出出，肝肝、肾肾功功能能不不全全者者消消除除减减慢慢。奎奎尼尼丁丁的的消消除除t1/2为为57小时。小时。【作用】【作用】作用机理：作用机理：与与心心肌肌细细胞胞膜膜的的钠钠通通道道蛋蛋白白结结合合，阻阻滞滞钠通道，适度抑制钠通道，适度抑制Na+内流；内流；对对K+外流和外流和Ca2+内流也有抑制作用。内流也有抑制作用。1降低自律性：降低自律性：抑制心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自抑制心房肌、心室肌和浦肯野纤维的自律性，律性，其中对心房肌的作用更强其中对
34、心房肌的作用更强。在窦房结功能低下时，可明显其抑制。在窦房结功能低下时，可明显其抑制。2减慢传导速度：减慢传导速度：使使心心房房肌肌、心心室室肌肌、浦浦肯肯野野纤纤维维的的传传导减慢；导减慢；可可使使单单向向阻阻滞滞变变为为双双向向阻阻滞滞，消消除除折折返激动。返激动。也略减慢房室结的传导。也略减慢房室结的传导。3延长有效不应期延长有效不应期：延延 长长 APD和和 ERP(更更 明明 显显 )， 使使ERP/APD比比值值加加大大，使使异异位位冲冲动动或或折折返返冲动落入冲动落入ERP中而被消除。中而被消除。在在复复极极不不均均一一，ERP亦亦不不均均一一的的病病变变心心肌肌，对对明明显显缩
35、缩短短的的ERP的的延延长长作作用用更更显显著著，使使邻邻近近细细胞胞的的ERP趋趋于于一一致致，减减少折返的发生。少折返的发生。4.负性肌力作用。负性肌力作用。5.对心电图影响对心电图影响P-P缩短，缩短，QRS及及QT延长（可作为监延长（可作为监护指标）护指标）6对自主神经作用对自主神经作用竞竞争争性性地地阻阻滞滞M受受体体，此此作作用用可可对对抗抗其抑制房室传导的作用（房室传导加快）；其抑制房室传导的作用（房室传导加快）；奎奎尼尼丁丁还还可可阻阻滞滞受受体体，并并直直接接扩扩张张血管，使血压降低。血管，使血压降低。【临临床床应应用用】奎奎尼尼丁丁是是一一广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，
36、可可用用于于心心房房颤颤动动、心心房房扑扑动动、室室上上性性及及室室性性早早搏搏和和心心动动过速的治疗。过速的治疗。在在治治疗疗心心房房颤颤动动、心心房房扑扑动动时时，应应先先用用强强心心苷苷抑抑制制房房室室传传导导，以以控控制心室率。制心室率。【不不良良反反应应】用用药药过过程程中中约约有有1/3的的病病人人出现不良反应。出现不良反应。1胃胃肠肠道道反反应应用用药药早早期期常常有有恶恶心心、呕呕吐吐、腹泻等。腹泻等。2心血管反应心血管反应（1）低血压：）低血压：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力扩张血管作用扩张血管作用低血压低血压静脉给药及患者心功能不全时更易发生。静脉给药及患者心功能不全时更易发
37、生。（2）心律失常：过量引起多种心律失常，如：）心律失常：过量引起多种心律失常，如：房房室室和和心心室室内内传传导导阻阻滞滞，尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速，并并可可出出现现奎奎尼尼丁丁晕晕厥厥，甚甚至至心心室室颤颤动动而致猝死；而致猝死；偶见但严重。偶见但严重。可见于过量时，但也可见于治疗量。可见于过量时，但也可见于治疗量。发作前心电图已有发作前心电图已有Q-T过度延长，过度延长，发作时患者突然意识丧失，伴有惊厥，发作时患者突然意识丧失，伴有惊厥，出现阵发行心动过速。应立即抢救。出现阵发行心动过速。应立即抢救。当窦房结功能低下时，可引起心动过缓或停搏。当窦房结功能低下时，可引起
38、心动过缓或停搏。Q-T多明显延长，多明显延长，QRS形态变化如同形态变化如同围绕等电位线扭转，围绕等电位线扭转，易演变为室颤，易演变为室颤，因此，每次服药前应检查因此，每次服药前应检查心率心率、血压血压和和心电心电图图,如果：如果：心率减慢，低于心率减慢，低于60次次/分钟分钟收缩压低于收缩压低于90mmHg应停止用药应停止用药。Q-T间期延长超过间期延长超过30%3金鸡纳反应金鸡纳反应：久用可引起。久用可引起。轻者：耳鸣、头痛、视力模糊；轻者：耳鸣、头痛、视力模糊；重者：谵妄、精神失常。重者：谵妄、精神失常。4血血栓栓栓栓塞塞：心心房房有有微微血血栓栓的的病病人人，用用奎奎尼尼丁丁纠纠正正房
39、房颤颤后后，因因心心肌肌收收缩缩力力增增强强，可可使使血血栓栓脱脱落落引引起起脑脑栓栓塞塞等等重重要要器器官血栓栓塞而致死。官血栓栓塞而致死。5过敏反应过敏反应：偶见血小板减少、粒偶见血小板减少、粒细胞减少细胞减少、皮疹等。、皮疹等。【用药护理要点】【用药护理要点】1.禁忌证禁忌证严严重重心心肌肌损损害害、心心功功能能不不全全、重重度度房房室室传传导导阻阻滞滞、低低血血压压、强强心心苷苷中中毒及对奎尼丁过敏者禁用。毒及对奎尼丁过敏者禁用。肝、肾功能不全者慎用。肝、肾功能不全者慎用。2.应用注意应用注意与影响肝药酶活性的药物合用：与影响肝药酶活性的药物合用：与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）
40、合与肝药酶诱导剂（如苯巴比妥、苯妥英钠）合用：加速奎尼丁的代谢；用：加速奎尼丁的代谢；与肝药酶抑制剂（如西咪替丁）合用：减慢奎与肝药酶抑制剂（如西咪替丁）合用：减慢奎尼丁的代谢，尼丁的代谢，应调整剂量。应调整剂量。与其他抗心律失常药合用：与其他抗心律失常药合用：与与-受体阻滞剂合用：加重对窦房结和房室结受体阻滞剂合用：加重对窦房结和房室结的抑制；的抑制；与维拉帕米合用：血压降低。与维拉帕米合用：血压降低。应避免与其它延长应避免与其它延长Q-T间期的药物（间期的药物（a、c和和类抗心律失常药，以及三环类抗抑郁症类抗心律失常药，以及三环类抗抑郁症药）合用：有引起严重心律失常（尖端扭转药）合用：有引
41、起严重心律失常（尖端扭转型室性心动过速）的危险。型室性心动过速）的危险。与地高辛合用：地高辛肾清除率降低，与地高辛合用：地高辛肾清除率降低，血浓度升高，应减少其用量。血浓度升高，应减少其用量。与抗凝血药（双香豆素、华法林）合用：与抗凝血药（双香豆素、华法林）合用：竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝作用增强，竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝作用增强，应注意调整剂量。应注意调整剂量。普鲁卡因胺普鲁卡因胺（procainamide）特点：特点：作用作用：与奎尼丁相似但较弱与奎尼丁相似但较弱。降低。降低心肌自律性心肌自律性;减慢房室传导减慢房室传导;延长延长ERP，从而消除折返。，从而消除折返。抑制心肌收缩
42、力、扩张血管及抗抑制心肌收缩力、扩张血管及抗胆碱作用弱于奎尼丁胆碱作用弱于奎尼丁。应用应用：对室上性和室性心律：对室上性和室性心律失常均有效。失常均有效。主要用于治疗室性心动主要用于治疗室性心动过速，静脉注射或滴注过速，静脉注射或滴注用于抢用于抢救危急病例救危急病例。不良反应不良反应：消消化化道道反反应应：常常见见厌厌食食、恶恶心心、呕呕吐；吐；心心血血管管反反应应：用用量量过过大大可可出出现现室室性性心心动动过过速速、心心室室颤颤动动、房房室室传传导导阻阻滞滞，静脉注射可出现低血压；静脉注射可出现低血压；长长期期应应用用可可引引起起红红斑斑狼狼疮疮样样综综合合征征及白细胞减少。及白细胞减少。
43、70%抗核抗体阳性抗核抗体阳性禁忌证禁忌证：同奎尼丁：同奎尼丁丙吡胺丙吡胺 （disopyramide,disopyramide,双异丙吡胺）双异丙吡胺） 特点：特点： 作用作用：与奎尼丁和普鲁卡因胺相似与奎尼丁和普鲁卡因胺相似：降低：降低自律性，减慢传导，延长心房和心室的自律性，减慢传导，延长心房和心室的APDAPD和和ERPERP，对心肌收缩力有抑制作用，对心肌收缩力有抑制作用，抗胆碱作用抗胆碱作用明显明显 。 应用应用：广谱：室上性及室性早搏、室性心：广谱：室上性及室性早搏、室性心动过速。对心肌梗死引起的心律失常有效动过速。对心肌梗死引起的心律失常有效 。不良反应不良反应：心外反应心外反
44、应：口干、便秘、尿潴留；：口干、便秘、尿潴留；心心脏脏反反应应：心心脏脏停停搏搏、房房室室传传导导阻阻滞滞。因因可可致致Q-T间间期期延延长长，易易产产生生尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速，甚甚至至室室颤颤。对对原原有有心心衰衰者者可可加加重重心心衰衰。禁忌症禁忌症：房室传导阻滞、青光眼、前列腺：房室传导阻滞、青光眼、前列腺增生患者禁用。增生患者禁用。肝、肾功能不良者及老年人慎用肝、肾功能不良者及老年人慎用。（二）b类类本类药物的主要电生理作用是：本类药物的主要电生理作用是：轻轻度度阻阻滞滞钠钠通通道道，抑抑制制Na+内内流流，并并促进促进K+外流外流。因而：。因而：可降低自律性；
45、可降低自律性；略略减减慢慢传传导导速速度度，但但在在一一定定条条件件下下却却能促进传导；能促进传导；缩缩短短APD和和ERP，但但以以缩缩短短APD更更显显著。著。代表药物是代表药物是利多卡因利多卡因。利多卡因利多卡因（lidocaine）为为一一局局麻麻药药，1963年年开开始始用用于于治治疗疗心心律律失失常。常。【体内过程】【体内过程】1.给药途径：给药途径：首过效应明显，故一般口服无效。首过效应明显，故一般口服无效。静静脉脉注注射射后后12分分钟钟起起效效，作作用用维维持持20分分钟钟左右，获效后以静脉滴注维持疗效。左右，获效后以静脉滴注维持疗效。肌肌 内内 注注 射射 后后 510分分
46、 钟钟 可可 达达 有有 效效 血血 浓浓 度度（15ug/ml），），作用维持作用维持2小时。小时。2.消除消除：主主要要在在肝肝脏脏代代谢谢，约约5%10%以以原原型经肾脏排出，消除型经肾脏排出，消除t1/2为为2小时。小时。消消除除受受心心排排出出量量和和肝肝血血流流量量的的影影响响，故故心心衰衰、肝肝功功能能不不良良者者应应减减小小剂剂量量，减减慢静脉慢静脉滴注速度。滴注速度。【作用】【作用】机理：机理：轻度阻滞钠通道，抑制轻度阻滞钠通道，抑制Na+内流，内流，并促进并促进K+外流。外流。1降低自律性：降低自律性：降降低低浦浦肯肯野野纤纤维维的的自自律律性性，提提高高心心室室肌肌的致颤
47、阈。的致颤阈。治疗剂量对心房肌和窦房结无明显影响。治疗剂量对心房肌和窦房结无明显影响。2对传导的影响：对传导的影响：比较复杂比较复杂。治疗量对正常心肌的传导性影响较小；治疗量对正常心肌的传导性影响较小；促促进进病病区区的的传传导导，消消除除单单向向阻阻滞滞而而中中止止折返；折返；也可减慢传导也可减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。消除折返。大大剂剂量量时时，可可使使传传导导明明显显减减慢慢，甚甚至至出出现完全性传导阻滞。现完全性传导阻滞。3相对相对延长有效不应期延长有效不应期:缩缩短短心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的APD和和ERP ,但但 缩缩 短短 AP
48、D更更 为为 显显 著著 ,使使ERP/APD比比值值加加大大，相相对对延延长长ERP，有利于消除折返。有利于消除折返。【临床应用】【临床应用】仅用于治疗室性心律失常仅用于治疗室性心律失常，特别适用，特别适用于危急病例于危急病例.是治疗急性心肌梗死引起的室性心律是治疗急性心肌梗死引起的室性心律失常的首选药失常的首选药;对强心苷中毒所致者也有效。对强心苷中毒所致者也有效。【不良反应】【不良反应】不不良良反反应应发发生生率率较较低低（约约6%，多多在在静静脉注射时出现）。脉注射时出现）。1中中枢枢神神经经系系统统反反应应:思思睡睡、头头痛痛、视视力力模模糊糊，过过量量可可引引起起惊惊厥厥，甚甚至至
49、呼呼吸吸抑制。抑制。2心心血血管管反反应应:窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦性性停停搏搏、房房室室传传导导阻阻滞滞、血血压压下下降降，多多见见于用药剂量过大时。于用药剂量过大时。【用药护理要点】【用药护理要点】1.禁忌证禁忌证禁用于严重室内和房室传导阻滞者禁用于严重室内和房室传导阻滞者。2.应用注意应用注意与西咪替丁和与西咪替丁和-受体阻滞剂合用，受体阻滞剂合用，利多卡因经肝脏代谢减慢，血浓度升高，利多卡因经肝脏代谢减慢，血浓度升高，不良反应加重；不良反应加重；与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英与肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等）和异丙肾上腺素合用，钠、利福平等）和异丙肾上腺素合用，利多
50、卡因的代谢加快，血浓度降低。利多卡因的代谢加快，血浓度降低。与与-受体阻滞剂合用可致窦房停受体阻滞剂合用可致窦房停顿。顿。与普鲁卡因胺或苯妥英钠合用，与普鲁卡因胺或苯妥英钠合用，对心脏的抑制作用增强，且易出现中对心脏的抑制作用增强，且易出现中枢神经系统不良反应。枢神经系统不良反应。苯妥英钠（苯妥英钠（phenytoinsodium）作用作用：与利多卡因相似与利多卡因相似，并并能与强心苷竞争能与强心苷竞争Na+，K+ATP酶，酶，抑制强心苷中毒所致迟后除极，抑制强心苷中毒所致迟后除极，改善被强心苷抑制的房室传导改善被强心苷抑制的房室传导。应用应用：主要用于室性心律失常，：主要用于室性心律失常，对
51、强心苷对强心苷中毒所致快速室性心律失常疗效显著中毒所致快速室性心律失常疗效显著。首选之一首选之一不不良良反反应应：静静脉脉注注射射过过快快可可引引起起心心律律失失常常，如如窦窦性性心心动动过过缓缓、窦窦性性停停搏搏、心心室室颤颤动动等等，以以及及血血压压降降低低和和呼呼吸吸抑抑制。制。禁禁忌忌症症：窦窦性性心心动动过过缓缓、心心功功能能不不全及全及、度房室传导阻滞者禁用。度房室传导阻滞者禁用。美西律美西律（mexiletine,慢心律）慢心律）作用作用：与利多卡因相似与利多卡因相似。应用应用：室性心律失常室性心律失常，对急性心肌梗死、，对急性心肌梗死、强心苷中毒所致者疗效好，且强心苷中毒所致者
52、疗效好，且对利多卡因对利多卡因治疗无效者仍有效治疗无效者仍有效。不良反应不良反应：神神经经系系统统反反应应：用用量量过过大大可可有有眩眩晕晕、复视、共济失调、震颤等；复视、共济失调、震颤等；胃肠道反应：见于口服；胃肠道反应：见于口服；心心血血管管反反应应：静静脉脉注注射射可可出出现现低低血血压、心动过缓、传导阻滞。压、心动过缓、传导阻滞。禁禁忌忌症症：窦窦房房结结功功能能不不全全、房房室室或或心心室室内内传传导导阻阻滞滞、重重度度心心功功能能不不全全、低低血血压者禁用。压者禁用。（三）（三）c类类本本类类药药物物的的主主要要电电生生理理作作用用是是：高高度度阻阻滞滞钠钠通通道道，明明显显抑抑制
53、制Na+内内流流，降降低低自律性，对传导的抑制作用强。自律性，对传导的抑制作用强。代表药物是普罗帕酮。代表药物是普罗帕酮。普罗帕酮（普罗帕酮（propafenone，心律平），心律平）是广谱抗心律失常药。是广谱抗心律失常药。【体内过程】【体内过程】1.吸吸收收：口口服服吸吸收收好好，用用药药初初期期首首过过效效应应强强而而生生物物利利用用度度低低（20%），长长期期给给药药后后，首首过过效效应应减减弱弱，生生物物利利用用度度几几乎乎达达到到100%。口口服服后后30分分钟钟起起效效，23小小时时作作用用达达峰峰值值，作作用用可持续可持续11小时。小时。2.消消除除：主主要要经经肝肝脏脏代代谢谢
54、，99%以以代代谢谢物物形形式经肾脏排出，式经肾脏排出，t1/2为为2.411.8小时。小时。【作用】【作用】作用机理：作用机理：抑制抑制0期及舒张期期及舒张期Na+内流的作用强于奎尼丁；内流的作用强于奎尼丁；较弱的较弱的受体阻滞作用；受体阻滞作用；钙通道阻滞作用。钙通道阻滞作用。1降降低低自自律律性性：降降低低浦浦肯肯野野纤纤维维和和心心室室肌肌细细胞胞的自律性。的自律性。2明明显显减减慢慢传传导导速速度度：可可使使心心房房、心心室室和和浦浦肯肯野纤维的传导速度明显减慢。野纤维的传导速度明显减慢。3延长延长APD和和ERP：但但是是，减减慢慢传传导导的的程程度度延延长长ERP的的程度程度易引
55、起折返，易引起折返，导致心律失常导致心律失常。4轻度抑制心肌收缩力轻度抑制心肌收缩力。【应应用用】可可用用于于室室性性、室室上上性性早早搏搏及及心动过速。心动过速。因因有有致致心心律律失失常常作作用用，故故宜宜限限用用于于危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常。【不良反应】【不良反应】1.常常见见的的不不良良反反应应有有：恶恶心心、呕呕吐吐、味觉改变、头晕等。味觉改变、头晕等。2.心心血血管管反反应应：心心律律失失常常、房房室室传传导导阻滞、心功能不全、低血压等。阻滞、心功能不全、低血压等。【用药护理要点】【用药护理要点】1.禁忌证禁忌证窦窦房房结结功功能能低低下下、严严重重房房室室传传
56、导导阻阻滞滞、心心源性休克者禁用。源性休克者禁用。低血压和肝、肾功能不良者慎用。低血压和肝、肾功能不良者慎用。2.应用注意应用注意其其它它抗抗心心律律失失常常药药合合用用：对对心心脏脏的的抑抑制制作作用用加强，加重心脏不良反应。加强，加重心脏不良反应。可可使使地地高高辛辛、华华法法林林的的清清除除率率降降低低，血血浓浓度度升高，作用增强，合用时应注意调整剂量。升高，作用增强，合用时应注意调整剂量。其他其他c类药物有：类药物有：氟卡尼（氟卡尼（flecainide）恩卡尼（恩卡尼（encainide）劳卡尼（劳卡尼（lorcainide）对室上性及室性心律失常均有效。对室上性及室性心律失常均有效
57、。但其致心律失常作用较强：增加房扑病但其致心律失常作用较强：增加房扑病人的心室率、增加折返性室速的发作频率、人的心室率、增加折返性室速的发作频率、使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为使心肌梗死病人的病死率增加（有报道，为安慰剂的安慰剂的2倍），故一般不用，仅保留用于倍），故一般不用，仅保留用于危及生命的室性心动过速。危及生命的室性心动过速。国内国内应用不多应用不多二、二、类类肾上腺素受体阻滞药肾上腺素受体阻滞药本本类类药药物物主主要要通通过过阻阻滞滞受受体体而而发发挥挥抗抗心律失常作用，代表药物为普萘洛尔。心律失常作用，代表药物为普萘洛尔。普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol，心得安）
58、，心得安）是是应应用用最最早早的的受受体体阻阻滞滞药药，具具有有抗抗高高血血压压、抗抗心心绞绞痛痛及及抗抗心心律律失失常常等等作作用用，在此仅介绍其抗心律失常作用。在此仅介绍其抗心律失常作用。【作用】【作用】交交感感神神经经兴兴奋奋时时，儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放增增多多，激激动动心心脏脏1受受体体，使使心心肌肌自自律律性性升升高高，传传导导速速度度加加快，不应期缩短，易引起快速型心律失常。快，不应期缩短，易引起快速型心律失常。普普萘萘洛洛尔尔通通过过阻阻滞滞心心脏脏的的1受受体体而而发发挥挥抗抗心心律失常作用。律失常作用。1降低自律性：降低自律性：降降低低窦窦房房结结、心心房房内内传传导导组组
59、织织及及浦浦肯肯野野纤纤维维的自律性；的自律性；也也能能抑抑制制儿儿茶茶酚酚胺胺所所引引起起的的迟迟后后除除极极而而防防止止触发活动。触发活动。2减慢传导速度：减慢传导速度：在大剂量时，在大剂量时，除除受体阻滞作用外受体阻滞作用外减慢房室结及浦肯减慢房室结及浦肯还有膜稳定作用还有膜稳定作用3延延长长房房室室结结的的有有效效不不应应期期：明明显显延延长长房房室室结结的的ERP，这这与与减减慢慢房房室室结结传传导导的的作作用用构成其抗室上性心律失常的作用基础。构成其抗室上性心律失常的作用基础。传导速度传导速度纤维纤维【临床应用】【临床应用】室上性心律失常室上性心律失常：心心房房颤颤动动、心心房房扑
60、扑动动及及阵阵发发性性室室上上性性心心动动过速等。过速等。窦性心动过速（焦虑、甲亢等引起者）。窦性心动过速（焦虑、甲亢等引起者）。室性心律失常：室性心律失常：对对由由于于运运动动、情情绪绪激激动动、甲甲亢亢等等引引起起的的室室性心律失常疗效显著。性心律失常疗效显著。对对急急性性心心肌肌梗梗死死患患者者，长长期期使使用用可可减减少少心心律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。律失常的发生及再梗死率，从而降低病死率。三、三、类类延长动作电位时程药延长动作电位时程药本本类类药药物物又又称称钾钾通通道道阻阻滞滞药药，对对心心肌肌电生理的影响是：电生理的影响是：减减少少K+外外流流，明明显显抑抑制制心心
61、肌肌的的复复极极过过程，延长程，延长APD和和ERP；但但对对动动作作电电位位幅幅度度和和去去极极化化速速率率影影响响小。小。代表药物是胺碘酮。代表药物是胺碘酮。胺碘酮胺碘酮（amiodarone）【体内过程】【体内过程】1.吸收：吸收：口服口服:吸收缓慢且不完全吸收缓慢且不完全，生物利用度约，生物利用度约40%50%。静脉注射静脉注射:10分钟起作用，可维持分钟起作用，可维持12小时。小时。2.分分布布：广广泛泛，脂脂肪肪组组织织及及含含脂脂肪肪丰丰富富的的组组织织分分布布多多。3.消消除除：主主要要经经肝肝脏脏代代谢谢，经经胆胆汁汁和和粪粪便便排排泄泄，t1/2为为1426天天。本本药药需
62、需连连续续服服药药1周周才才起起效效，3周周作作用用达达高高峰峰，停停药后作用可维持药后作用可维持1个月左右个月左右。【作用】【作用】作用机理：作用机理：阻滞心肌细胞膜钾通道阻滞心肌细胞膜钾通道；还可阻滞钠通道和钙通道；还可阻滞钠通道和钙通道；并并且且可可轻轻度度非非竞竞争争性性地地阻阻滞滞受受体体和和受受体。体。1延延长长有有效效不不应应期期：明明显显延延长长房房室室结结、心心房房肌肌、心心室室肌肌和和浦浦肯肯野野纤纤维维的的APD和和ERP（较其它类抗心律失常药强）。较其它类抗心律失常药强）。机机理理：阻阻滞滞钾钾通通道道抑抑制制K+外外流流明明显显抑制复极过程。抑制复极过程。2降降低低自
63、自律律性性：降降低低窦窦房房结结和和浦浦肯肯野野纤纤维维的自律性。的自律性。3减减慢慢传传导导：减减慢慢房房室室结结和和旁旁路路以以及及浦浦肯肯野纤维的传导速度。野纤维的传导速度。4拮拮抗抗T3、T4与与受受体体的的结结合合：是是其其抗抗心心律律失常机理之一。失常机理之一。5扩张冠状动脉扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；，增加冠脉血流量；扩张外周血管，降低心脏作功，减少心肌耗氧扩张外周血管，降低心脏作功，减少心肌耗氧量。量。【临临床床应应用用】为为广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，可可用用于于各各种室上性和室性心律失常：种室上性和室性心律失常：对对心心房房扑扑动动、心心房房颤颤动动和和室室上上性性
64、心心动动过过速速疗疗效效好好，对对合合并并预预激激综综合合征征者者有有效效率率达达90%以上。以上。因因可可减减少少心心肌肌耗耗氧氧量量，故故适适用用于于冠冠心心病病并并发的心律失常。发的心律失常。v预激是一种房室传导异常的现象。预激是一种房室传导异常的现象。v病因是在正常房室传导系统之外，存在着先天病因是在正常房室传导系统之外，存在着先天性附加通道（旁束），连接心房与心室。性附加通道（旁束），连接心房与心室。v其表现为部分或全部心室或心房在正常房室传其表现为部分或全部心室或心房在正常房室传导系统顺传或逆传的冲动抵达心室或心房之导系统顺传或逆传的冲动抵达心室或心房之前，前，经附加通道（旁束）提
65、早激动的心电异常。经附加通道（旁束）提早激动的心电异常。【不不良良反反应应】较较多多，大大部部分分较较轻轻，但但剂剂量大或用药时间长亦可引起严重毒性反应量大或用药时间长亦可引起严重毒性反应。1心血管反应：心血管反应：心心律律失失常常：窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞及及Q-T间间期期延延长长，偶偶致致尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过速。过速。静脉注射过快：血压下降、心力衰竭。静脉注射过快：血压下降、心力衰竭。2心血管外反应：心血管外反应：甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下在角膜形成棕黄色药物颗粒沉着在角膜形成棕黄色药物颗粒沉着偶致肺间质纤维化，但预后严重偶致肺间质
66、纤维化，但预后严重胃肠道反应及皮肤光过敏症等胃肠道反应及皮肤光过敏症等长长期期服服用用者者应应定定期期进进行行肺肺部部X光光检检查查、肝功能检查肝功能检查、监测血清监测血清T3、T4。【用药护理要点】【用药护理要点】1.禁忌证禁忌证心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、Q-T间间期期延延长长综综合征、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。合征、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。2.应用注意应用注意避避免免与与其其它它延延长长Q-T间间期期的的药药物物合合用用，因因有有诱诱发尖端扭转型室性心动过速的危险。发尖端扭转型室性心动过速的危险。避避免免与与-受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂（
67、硝硝苯苯地地平平除除外外）和和地地高高辛辛（可可升升高高后后者者血血浓浓度度）合合用用，因因对对窦窦房房结结和和房房室室结结的的抑抑制制作作用用加加重重，易易致致心心动过缓和房室传导阻滞动过缓和房室传导阻滞四、四、类类钙通道阻滞药钙通道阻滞药本本类类药药物物通通过过阻阻滞滞钙钙通通道道，抑抑制制依依赖赖于于Ca2+的的慢慢反反应应细细胞胞的的电电生生理理活活动动，产产生生抗抗心心律律失常作用。失常作用。代表药物为维拉帕米。代表药物为维拉帕米。维拉帕米（维拉帕米（verapamil）【体内过程】【体内过程】1.吸收：吸收：口口服服：吸吸收收迅迅速速，但但首首过过效效应应明明显显，生生物物利利用用
68、度度低低（10%35%）。服服后后0.51小小时时起起效效，作用维持作用维持6小时左右。小时左右。静静脉脉注注射射：剂剂量量仅仅为为口口服服量量的的1/10，注注射射后后立即起效，但仅维持立即起效，但仅维持20分钟左右。分钟左右。2.血浆蛋白结合率约血浆蛋白结合率约90%。3.消消除除：大大部部分分在在肝肝脏脏代代谢谢，消消除除t1/2为为410小时，肝功能不良者消除减慢，小时，肝功能不良者消除减慢，t1/2延长。延长。【作用】【作用】作用机理作用机理（1）阻阻滞滞心心肌肌细细胞胞膜膜的的钙钙通通道道，抑抑制制Ca2+内流内流（2）抗）抗受体受体因因而而对对属属于于慢慢反反应应细细胞胞的的窦窦
69、房房结结和和房房室室结结具有以下作用：具有以下作用：1降低自律性降低自律性：因因舒舒张张期期4相相自自动动除除极极化化速速率率减减慢慢而而自自律律性性降低。降低。减少或取消后除极所引起的触发活动。减少或取消后除极所引起的触发活动。2.减慢传导速度减慢传导速度此作用可此作用可终止房室结的折返激动；终止房室结的折返激动；减慢心房颤动、心房扑动时减慢心房颤动、心房扑动时的心室率。的心室率。3.延长延长APD和和ERP：对房室结的作用明显；对房室结的作用明显；高高浓浓度度时时也也延延长长浦浦肯肯野野纤纤维维的的APD和和ERP。4.抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力5.扩张冠脉、扩张外周血管扩张冠脉、扩张外
70、周血管。【临床应用】【临床应用】1.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：为首选治疗药物。：为首选治疗药物。2.心房颤动和心房扑动：可减慢心室率心房颤动和心房扑动：可减慢心室率,但但合并预激综合征者禁用合并预激综合征者禁用。3.强心苷中毒引起的室性早搏强心苷中毒引起的室性早搏对冠心病、高血压伴发心律失常者尤其适用对冠心病、高血压伴发心律失常者尤其适用【不良反应】【不良反应】1.静脉注射过快或剂量过大可引起：静脉注射过快或剂量过大可引起：心心动动过过缓缓、房房室室传传导导阻阻滞滞、心心脏脏停停搏搏、血血压压下下降降，诱诱发发心心力力衰衰竭竭（多多见见于于合合用用或或近近期期用过用过受体阻滞剂
71、的患者）；受体阻滞剂的患者）；2.其它不良反应有：其它不良反应有：恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘头痛、眩晕、面部潮红等。头痛、眩晕、面部潮红等。【用药护理要点】【用药护理要点】1.禁忌证禁忌证病病态态窦窦房房结结综综合合征征、心心力力衰衰竭竭、及及度度房房室传导阻滞、心源性休克、低血压患者。室传导阻滞、心源性休克、低血压患者。2.应用注意应用注意1.应应避避免免与与-受受体体阻阻滞滞剂剂合合用用：易易诱诱发发低低血血压压、心心动动过过缓缓、心心力力衰衰竭竭甚甚至至心心脏脏停停搏搏。两两药合用须间隔药合用须间隔2周以上周以上。2.与与地地高高辛辛合合用用：使使后后者者清清除除减减少少，血血浓浓
72、度度升升高高，若若必必须须合合用用，应应减减少少地地高高辛辛剂剂量量35%-50%。地尔硫卓地尔硫卓（diltiazem，硫氮卓酮），硫氮卓酮）作作用用：与与维维拉拉帕帕米米相相似似，可可减减慢慢Ca2+内内流流，抑抑制制窦窦房房结结和和房房室室结结的的自自律律性性，减减慢慢传传导导，延延长长ERP，并并可可扩扩张张冠冠脉脉和和外外周周血血管管，降降低低心肌耗氧量。心肌耗氧量。应应用用：阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速、频频发发性性房房性性早早搏搏和和心心房房颤颤动动。也也用用于于心心绞绞痛痛和和轻轻、中中度度高血压。高血压。不不良良反反应应：与与维维拉拉帕帕米米相相似似。禁禁忌忌证证
73、同同维维拉帕米。拉帕米。苄普地尔苄普地尔（bepridil，苄丙咯），苄丙咯）作作用用：是是长长效效钙钙通通道道阻阻滞滞药药，兼兼有有、类类抗心律失常药的电生理作用特点抗心律失常药的电生理作用特点：阻滞钙通道；阻滞钙通道；有奎尼丁样作用（阻滞钠通道）；有奎尼丁样作用（阻滞钠通道）；溴苄胺样效应（抑制溴苄胺样效应（抑制K+外流，延长外流，延长APD）；）；抑抑制制心心肌肌收收缩缩力力和和扩扩张张血血管管的的作作用用弱弱于于维维拉拉帕米。帕米。应应用用：室室上上性性及及室室性性心心动动过过速速，尤尤适适用于兼有心绞痛的心律失常患者。用于兼有心绞痛的心律失常患者。不不良良反反应应：最最严严重重的的毒
74、毒性性反反应应是是致致心心律律失失常常（可可引引起起尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过速）。过速）。五五其它抗心律失常药其它抗心律失常药腺苷（腺苷（adenosine）为一天然核苷酸，是体内的代谢产物，也是体内为一天然核苷酸，是体内的代谢产物，也是体内的重要的活性成分之一（正常水平为的重要的活性成分之一（正常水平为0.030.3mol/L）。）。【作用】【作用】1.降低窦房结、房室结和心房肌的自律性降低窦房结、房室结和心房肌的自律性。2.延长房室结的不应期，减慢传导延长房室结的不应期，减慢传导。作用机理：作用机理：激活腺苷受体，激活钾通道，促进激活腺苷受体，激活钾通道，促进K+外流外流使细
75、胞膜超极化；使细胞膜超极化；抑制抑制cAMP激活的激活的Ca2+内流。内流。【应用】【应用】迅速中止阵发性室上性心动过速迅速中止阵发性室上性心动过速。因因t1/2短短（约约10秒秒），故故应应快快速速静静脉脉注注射射给给药药，否否则则药药物物在在到到达达心心脏脏发发挥挥作作用用之之前前即即可被酶所灭活。可被酶所灭活。【不良反应】【不良反应】1.头头晕晕、恶恶心心、胸胸闷闷、呼呼吸吸困困难难、颜颜面面潮潮红；红；2.心动过缓、传导阻滞、心脏停搏。心动过缓、传导阻滞、心脏停搏。3.吸入给药可诱发支气管痉挛，加重哮喘。吸入给药可诱发支气管痉挛，加重哮喘。本药不宜用于：本药不宜用于：支气管哮喘及阻塞性
76、肺部疾患患者支气管哮喘及阻塞性肺部疾患患者，病病态态窦窦房房结结综综合合征征和和房房室室传传导导阻阻滞滞患患者者。抗心律失常药的选用抗心律失常药的选用快速型心律失常类型快速型心律失常类型可选用的药物可选用的药物室上性室上性窦性心动过速窦性心动过速受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米早搏早搏受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮、受体阻滞剂、维拉帕米、胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮等普鲁卡因胺、普罗帕酮等心房颤动或扑动心房颤动或扑动复律可用奎尼丁（先给强心苷），或与复律可用奎尼丁（先给强心苷），或与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用预防复发可用胺碘酮预防复发可用胺碘酮控制心率可用强心苷、控制心率可用强心苷、受
77、体阻滞剂、受体阻滞剂、维拉帕米维拉帕米阵发性心动过速阵发性心动过速维拉帕米、腺苷、维拉帕米、腺苷、受体阻滞剂、胺碘受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮等，或强心苷酮、普罗帕酮等，或强心苷室性室性早搏早搏美西律、胺碘酮、美西律、胺碘酮、受体阻滞剂、受体阻滞剂、普罗帕酮、普鲁卡因胺、丙吡胺普罗帕酮、普鲁卡因胺、丙吡胺急性心肌梗死引起的宜用利多卡因急性心肌梗死引起的宜用利多卡因心动过速心动过速普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、苯妥英钠、美西律、普鲁卡因胺苯妥英钠、美西律、普鲁卡因胺心室颤动心室颤动利多卡因、普鲁卡因胺利多卡因、普鲁卡因胺强心苷中毒引起的强心苷中毒引起的室上性心律失常
78、室上性心律失常受体阻滞剂、维拉帕米受体阻滞剂、维拉帕米室性心律失常室性心律失常苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因第四节、第四节、抗心律失常药的抗心律失常药的合理用药合理用药到目前为止，现有的抗心律失常药均有不同程度到目前为止，现有的抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用（的致心律失常作用（proarrhythmia），包括：），包括：v原有的心律失常加重或恶化（发作的持续时原有的心律失常加重或恶化（发作的持续时间、频率增加），以及病情加重间、频率增加），以及病情加重；v引起新的心律失常（包括临床所能见到的各引起新的心律失常（包括临床所能见到的各类心律失常）。类心律失常）。v常见的药物所致心
79、律失常是室性心动过速，其常见的药物所致心律失常是室性心动过速，其中尖端扭转型室性心动过速（中尖端扭转型室性心动过速（Tdp）最为严重。最为严重。药物促心律失常作用的发生机理：药物促心律失常作用的发生机理：Q-T间期过度延长，如间期过度延长，如a类和类和类药物等，类药物等，可引起早后除极并介导触发活动。可引起早后除极并介导触发活动。传导减慢促使折返发生，以传导减慢促使折返发生，以c类药物多类药物多见。见。其他因素：其他因素：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧例如：冠状动脉的某一分枝闭塞后，可使例如：冠状动脉的某一分枝闭塞后，可使药物在局部心肌分布不均匀。药物在局部心肌分布不均匀。电解质紊乱电解质紊乱血药浓
80、度过高血药浓度过高不适当的药物联用，包括：不适当的药物联用，包括：抗心律失常药的联用抗心律失常药的联用与其他药物的联用，如：与其他药物的联用，如：抗微生物药（金刚烷胺、磺胺甲恶唑、甲氧苄抗微生物药（金刚烷胺、磺胺甲恶唑、甲氧苄嘧啶、红霉素及氯喹）嘧啶、红霉素及氯喹）抗精神分裂症药（氟哌啶醇）抗精神分裂症药（氟哌啶醇）抗抑郁症药（丙米嗪及阿米替林）抗抑郁症药（丙米嗪及阿米替林）抗组胺药（特非那定）抗组胺药（特非那定）为减少和防止药物促心律失常为减少和防止药物促心律失常作用的发生，应注意：作用的发生，应注意：去除诱发因素是最基本治疗措施去除诱发因素是最基本治疗措施选用抗心律失常药应更选用抗心律失常
81、药应更侧重于病人对药物侧重于病人对药物不良反应的耐受性不良反应的耐受性。严格掌握抗心律失常药的适应症严格掌握抗心律失常药的适应症，强调用，强调用药的药的个体化个体化，避免滥用。，避免滥用。对无器质性心脏病患者发生的室性心律对无器质性心脏病患者发生的室性心律失常，又无明显症状者，失常，又无明显症状者，原则上不必用原则上不必用抗心律失常药治疗。抗心律失常药治疗。用药期间应常规监测心电图（用药期间应常规监测心电图（Q-T、QRS、P-R），），一旦出现一旦出现可疑或确定的与可疑或确定的与药物使用有关的恶性心律失常（药物使用有关的恶性心律失常（Tdp、持持续性单一形态或多型性室性心动过速）续性单一形态
82、或多型性室性心动过速）、室性早搏或非持续性室性心动过速次数增室性早搏或非持续性室性心动过速次数增加加310倍倍，应立即停药，并对症处理。应立即停药，并对症处理。思考题：思考题： 1 1何何药药是是治治疗疗急急性性心心肌肌梗梗死死引引起起的的室室性心律失常的首选药？如何给药？性心律失常的首选药？如何给药？ 2 2维维拉拉帕帕米米与与-受受体体阻阻滞滞剂剂均均具具有有抗抗心心律律失失常常及及抗抗高高血血压压、抗抗心心绞绞痛痛作作用用，能否合用？为什么？能否合用？为什么？ 3.3.试试述述I Ia a类类和和I Ib b类类抗抗心心律律失失常常药药对对APDAPD和和ERPERP的作用及其消除折返激动的机理。的作用及其消除折返激动的机理。4.4.请请列列举举出出分分别别属属于于三三类类，适适用用于于治治疗疗合合并并冠冠心心病病的的心心房房颤颤动动的的抗抗心心律律失失常常药药，并并说说明其适用于合并冠心病者的理由。明其适用于合并冠心病者的理由。 5.5.结结合合胺胺碘碘酮酮的的体体内内过过程程特特点点，试试述述其其口口服给药在起效、作用持续时间方面的特点。服给药在起效、作用持续时间方面的特点。 6.6.为为减减少少和和防防止止药药物物促促心心律律失失常常作作用用的的发发生，应注意什麽？生，应注意什麽？
