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1、结核性脑膜炎结结核核性性脑脑膜膜炎炎是是小小儿儿结结核核病病最最严严重重的的一一种种类类型型。常常在在原原发发感感染染1 1年年内内发发生生，尤尤其其在在初初染染结结核核3-63-6月月最最易易发发生生结结脑脑, , 多多见于见于3 3岁以内婴幼儿，约占岁以内婴幼儿，约占60%60%。 一、发病机理结核性脑膜炎是全身结核性脑膜炎是全身血行播散血行播散的结果的结果直接蔓延直接蔓延蛛网膜下腔蛛网膜下腔炎症形成炎症形成原发病灶原发病灶血血脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶破溃破溃外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 二、病 理1.脑膜弥漫性充血、水肿、炎性
2、渗出、干酪样弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样 坏死、形成结核结节。坏死、形成结核结节。2.蛛网膜下腔大量渗出物在脑底聚集。大量渗出物在脑底聚集。颅神经损害颅神经损害:VII:VII，IIIIII，VIVI。3.脑实质有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。4.脑血管早期急性动脉炎早期急性动脉炎中晚期动脉内膜炎中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞脑软化灶脑软化灶脉络膜充血脉络膜充血脉络膜充血脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少脑脊液
3、回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第大脑导水管及第大脑导水管及第交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水交通性脑积水四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑萎缩脑萎缩脑萎缩 5.脑积水三、临床表现一）、早期（前驱期）12周1.1.结核中毒症状：发热、盗汗、食欲下降等。结核中毒症状：发热、盗汗、食欲下降等。2.2.性格改变：如情绪多变、好动性格改变：如情绪多变、好动少动。少动。3.3.其他其他 ： 头痛、呕吐等头痛、呕吐等此期脑脊液有改变二）、中期（脑膜刺激期）12周11、结核中毒症状更明显、结核中毒症状更
4、明显 22、颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿。、颅内压增高：头痛、呕吐、视乳头水肿。33、颅神经损害：、颅神经损害：、44、脑膜刺激征、脑膜刺激征55、脑实质受累、脑实质受累、脑实质受累、脑实质受累66、脊髓受累脊髓受累脊髓受累脊髓受累此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型面神经麻痹可较早出现且较多见，占所有脑神经损害发生率的首位，主要表现为面肌不对称，一侧鼻唇沟较浅。其次为动眼神经障碍也可在早期出现，表现为眼睑下垂、外斜视、瞳孔不等大等。有头痛、呕吐、颈抵抗，克氏征阳性、布氏征阳性及有踝阵挛等表现为肢体偏瘫，有时可为神经系统首现症状。也可失语、多动、尿崩，严重者呈去大脑皮质强直或精神障碍等表
5、现神经根性疼痛，下肢活动障碍呈弛缓性软瘫，有尿潴留或尿失禁左动眼神经麻痹左动眼神经麻痹右侧面瘫三）、晚期（昏迷期）13周1.1.一般情况极差一般情况极差2.2.昏迷昏迷 3.3.频繁惊厥频繁惊厥4.4.水盐代谢失调水盐代谢失调5.5.其他其他三、临床表现恶病质四、并发症n n脑积水n n脑实质损害是结脑死亡的主要原因n n脑出血n n颅神经障碍n n水、电解质紊乱：稀释性低钠血症脑性失盐综合征五、婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状；2.病情发展快、病情重；3.颅内高压症状不明显；4.脑膜刺激征不典型，而前囟饱满或膨隆明显。六、实验室检查1.脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分
6、类、薄膜片，外观、压力、白细胞数及分类、薄膜片，蛋白、糖和氯化物，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养。结核杆菌培养。2.胸部X线检查常规进行胸片检查常规进行胸片检查3.PPD4.头颅CT或磁共振扫描（MRI）七、诊七、诊 断断（一）病史：年龄、季节、接触史、（一）病史：年龄、季节、接触史、BCG接种史、传染病史接种史、传染病史（二）临床特征：（二）临床特征：七、诊七、诊 断断（续）（续）（续）（续）（三）脑脊液检查（三）脑脊液检查1、常规：外观毛玻璃状、压力高、常规：外观毛玻璃状、压力高、细胞数细胞数 （淋巴为主）（淋巴为主）絮状物或薄膜絮状物或薄膜2、生化：蛋白、生化：蛋白 、糖和氯化物、糖和氯
7、化物 （三）脑脊液检查（三）脑脊液检查（续）（续）3、其他：、其他：1）结核菌抗原检测）结核菌抗原检测2）抗结核）抗结核抗体抗体（早期诊断依据之一）（早期诊断依据之一）（早期诊断依据之一）（早期诊断依据之一）3）腺苷氨酶（）腺苷氨酶（ADA）活性测定）活性测定4）免疫球蛋白：）免疫球蛋白：IgG 明显明显5）PCR检测检测DNA片断片断6）结核菌培养结核菌培养涂片和培养可明确诊断。涂片和培养可明确诊断。七、诊七、诊 断断（续）（续）（续）（续）（四）（四）X线检查线检查约约85%TBM胸片有结核病灶胸片有结核病灶（五）头颅（五）头颅CT或或MRI基底节阴影增强、脑池密度基底节阴影增强、脑池密度
8、 ，模糊、，模糊、钙化、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶脑室扩大、脑水肿或梗塞灶（六）（六）PPD试验试验阳性有助诊断阳性有助诊断八、鉴别诊断一）、化脓性脑膜炎二）、病毒性脑膜炎三）、新隐球菌脑膜炎结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表结脑、化脑、病毒脑鉴别续表九、治 疗原则：早期、彻底治疗原则：早期、彻底治疗抗结核和降颅内压是治疗的关键。一）、一般治疗： 卧床休息 加强营养 护理、空气 昏迷病人鼻饲、翻身拍背、防褥疮 注意水电解质平衡二）、抗结核治疗：1.1.强化治疗阶段强化治疗阶段 ：方案方案INH+RFP+PZA+SMINH+RFP+PZA+SM疗程疗程
9、3434月月2.2.巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：方案方案INH+RFP(INH+RFP(或或/ /和和PZAPZA）疗程疗程15-2115-21月月总疗程：INH18-24月(1.5-2年)三）、肾上腺皮质激素：常规使用常规使用1.1.作用：作用：2.2.药物：药物： 地塞米松或强的松地塞米松或强的松 3.3.疗程：疗程：812812周周四）、颅内高压的治疗：1.1.脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇（甘油果糖）甘露醇（甘油果糖）2.2.肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：3.3.利尿剂利尿剂 ： 速尿速尿五）、对症处理：1.惊厥处理：安定、鲁米那2.退热3.纠正水电解质紊乱：低钠血症、低血症。六
10、）、并发症的治疗n n1.1.脑积水的治疗脑积水的治疗乙酰唑胺乙酰唑胺 减少减少CSFCSF分泌分泌腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF压力，疗程压力，疗程1 13W3W, ,有效有效22/24)22/24)脑室引流脑室引流 治交通性脑积水治交通性脑积水( (例例) )脑室分流脑室分流 治梗阻性脑积水治梗阻性脑积水链霉素脑室注入：链霉素脑室注入：0.1/d 20.1/d 23 3周周, ,2 2例常规疗法无效者均有效。例常规疗法无效者均有效。开颅减压术：用于即将脑疝者，开颅减压术：用于即将脑疝者，4 4例全存活，例全存活，93%93%。n n2.脑脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：5001
11、000单位，每周一次。Courie报告鞘内注射15例，14例有效，1例死亡;另分流术15例，8有效，4死亡，3无效。邱惠兰报告，鞘内注射94例蛋白3g/L的疑椎管梗阻者，7501000u，2周1次，10次为一疗程，有效80.8%。脑脊液冲洗置换术CSF蛋白3g/L者 先放CSF510ml 缓注NS 510ml 35遍为一次，每周34次十、预 后1.抗结核治疗的早晚2.年龄3.抗结核治疗是否正确4.是否原发耐药菌株感染5.与脑实质损伤程度及有无脑积水有关十一、治愈标准临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后2年无复发，再继续随访45年。总 结 (Summary)n n发病机理（了解）发病机理（了解）n n病理（了解）病理（了解）n n临床表现（重点、掌握）临床表现（重点、掌握）n n并发症（熟悉、掌握）并发症（熟悉、掌握）n n辅助检查（熟悉、掌握）辅助检查（熟悉、掌握）n n诊断（重点、掌握）诊断（重点、掌握）n n鉴别诊断（熟悉、掌握）鉴别诊断（熟悉、掌握）n n治疗（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握）n n预后（了解）预后（了解）n n治愈标准治愈标准( (（熟悉、掌握）（熟悉、掌握）
