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1、冠状动脉瘤样扩张冠状动脉瘤样扩张合并心肌梗死的特点合并心肌梗死的特点 南方医科大学珠江医院心内科 李公信2009-03-10冠状动脉瘤样扩张的冠状动脉瘤样扩张的 概念概念 冠状动脉扩张症(coronary artery dilatation CAD)是指冠状动脉管径扩大超过邻近正常冠状动脉1.5倍者。有学者把病变范围弥漫性者（长度7mm）称为冠状动脉瘤样变（coronary artery ectasia CAE）,而把病变范围局限性者（长度7mm为冠状动脉瘤（coronary aneurysm CA）,可引起心绞痛，甚至心肌梗死。 临床资料临床资料: 例例例例1 1 1 1：男，男，5454岁
2、，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史岁，以阵发性心前区疼痛半月入院。吸烟史1010年，高血压病年，高血压病史史7 7年。查体：心率年。查体：心率8585次分，血压次分，血压150/90mmHg150/90mmHg，心尖区可闻及，心尖区可闻及级收级收缩期吹风样杂音。血缩期吹风样杂音。血CHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/LCHOL5.25mmol/L,TG3.36mmol/L。心脏彩超：左心。心脏彩超：左心房内径房内径40mm40mm，左心室舒张末期内径，左心室舒张末期内径55mm,55mm,下壁节段性运动减弱。心电图：下壁节段性运动减弱。心电图：、aVFaVF导联可见病理性波，
3、波倒置。入院后行冠状动脉造影导联可见病理性波，波倒置。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（LADLAD）左回旋支（）左回旋支（LCXLCX）前向）前向血流血流TIMITIMI级；右冠状动脉（级；右冠状动脉（RCARCA）血流）血流TIMITIMI级，第二段与第三段反级，第二段与第三段反折处可见血栓影（见附图）。折处可见血栓影（见附图）。RCARCA第二段与第三段反折处可见血栓。给第二段与第三段反折处可见血栓。给予抗凝、抗血小板、予抗凝、抗血小板、ACEIACEI、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物治疗，患、他汀类调脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者
4、胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。者胸痛症状消失。随访二年，无胸痛症状发生。 例例1：RCA 临床资料临床资料:例例例例2 2 2 2：男，：男，4040岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体：岁，以发作性胸闷三年，加重一月入院。查体：心界扩大，心率心界扩大，心率7474次分，心尖区可闻及次分，心尖区可闻及级收缩期杂音。级收缩期杂音。心电图：心电图：V1V1V4V4导联呈导联呈QSQS型，型，STST段抬高。冠状动脉造影示：段抬高。冠状动脉造影示：LCXLCX、RCARCA弥漫扩张，前向血流弥漫扩张，前向血流TIMI3TIMI3级；级；LADLAD开口开口100100闭闭塞。心脏彩超示
5、：左心室前壁节段性运动减弱，心尖段室塞。心脏彩超示：左心室前壁节段性运动减弱，心尖段室壁瘤形成；左心房内径壁瘤形成；左心房内径39mm39mm，左心室舒张末期前后径，左心室舒张末期前后径70mm70mm；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；EFEF：4141。行冠状动脉搭桥手术（行冠状动脉搭桥手术（CABGCABG）及室壁瘤切除术，术后随访）及室壁瘤切除术，术后随访4 4个月，无胸闷症状发生。个月，无胸闷症状发生。例例2：CAG临床资料临床资料:例例例例3 3 3 3：男：男,50,50岁岁, ,因突发胸痛伴恶心、呕吐因突发胸痛伴恶心、呕吐9 9小时
6、入院。高血压病史小时入院。高血压病史4 4年，无烟酒年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：心率8686次分，血压次分，血压128/57mmHg128/57mmHg，心界，心界左下扩大，无杂音。血左下扩大，无杂音。血CHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/LCHOL5.72mmol/L,TG0.7mmol/L。心脏彩超：左心房。心脏彩超：左心房内径内径30mm30mm，左心室舒张末期内径，左心室舒张末期内径47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 47.2mm,IVS 13.6mm LVPW 14.6mm 下壁节下壁节段性运动减弱。
7、心电图：段性运动减弱。心电图：、aVFaVF导联可见病理性波，波倒置导联可见病理性波，波倒置,X-,X-ray,ray,主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动主动脉增宽，主动脉型心脏。入院后行冠状动脉造影示：三支冠状动脉严重扩张；左前降支（脉严重扩张；左前降支（LADLAD）左回旋支（）左回旋支（LCXLCX）前向血流）前向血流TIMI 3TIMI 3级；右冠级；右冠状动脉（状动脉（RCARCA）血流）血流TIMI0TIMI0级，第三段闭塞可见血栓影。给予行血栓抽吸术，级，第三段闭塞可见血栓影。给予行血栓抽吸术，术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加之动脉瘤样
8、改变术后右冠再通，但仍可见血栓，考虑到患者右冠远端细加之动脉瘤样改变未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物未植入支架，术后加强抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访4 4月，无胸痛症状发生。月，无胸痛症状发生。 例例3CAG例例3行血栓抽吸行血栓抽吸例例例例4 4 4 4：女：女,78,78岁岁, ,因心悸因心悸1 1月，胸痛月，胸痛2 2周入院。高血压、心房纤颤病史周入院。高血压、心房纤颤病史1010年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。查体：血压年，无烟酒嗜好，其父卒于心肌梗死。
9、查体：血压139/72mmHg139/72mmHg，心界左下扩大，心率，心界左下扩大，心率9191次分，房颤律。血次分，房颤律。血CHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/LCHOL4.74mmol/L,TG0.92mmol/L。心脏彩超：左心房内径。心脏彩超：左心房内径39mm39mm，左心室舒张末期内径，左心室舒张末期内径51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 51.2mm,IVS 117mm LVPW 9.6mm 室间隔室间隔下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：下段、心尖部节段性运动减弱。心电图：V2V2、V3V3、V4V4、V5V5导联导联可见病理性波，波倒置
10、。入院后行可见病理性波，波倒置。入院后行CAGCAG示：左冠粗大，左示：左冠粗大，左前降支（前降支（LADLAD）近端闭塞可见血栓影，左回旋支（）近端闭塞可见血栓影，左回旋支（LCXLCX）前向血）前向血流流TIMI3TIMI3级；右冠状动脉（级；右冠状动脉（RCARCA）开口低，粗大似瘤样改变，血）开口低，粗大似瘤样改变，血流流TIMI3TIMI3级级 。给予。给予PCI, PCI, 球囊扩张后血流再通，植入球囊扩张后血流再通，植入4 .0*29mm 4 .0*29mm 支架，血流支架，血流 TIMI2 TIMI2 级，术后抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、级，术后抗凝、抗血小板、转换酶抑制剂、
11、他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随他汀类降脂药物及硝酸酯类药物治疗，患者胸痛症状消失。随访月，无胸痛症状发生。访月，无胸痛症状发生。 临床资料临床资料:例例4CAG例例4 PCI 讨讨 论论-病因病因病因病因 病机病机病机病机 n n冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管冠状动脉瘤样扩张病因主要是动脉粥样硬化病变累及血管中膜后引起肌中膜后引起肌- -弹力纤维成分破坏弹力纤维成分破坏, ,在管内压力的作用下在管内压力的作用下, ,薄薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张 n n冠状动脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使冠状动
12、脉瘤样扩张处病理性改变及局部血流动力学异常使其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞其易发生血栓，导致心肌梗死；其次，可能由于内膜细胞受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张受损且有足够能产生痉挛的平滑肌细胞导致冠状动脉扩张处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。处的近端和远端与正常血管交界处的血管痉挛。n n新近研究发现，新近研究发现，CADCAD患者血浆患者血浆C C反应蛋白和反应蛋白和IL-6IL-6等炎症介质等炎症介质水平显著增加，提示水平显著增加，提示CADCAD发生与炎症反应关系密切。另有研发生与炎症反应关系密切。另有研究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂
13、间的失衡与究显示，血浆基质金属蛋白酶及其组织抑制剂间的失衡与CADCAD的形成也密切相关。的形成也密切相关。 讨论讨论 发生率发生率发生率发生率n n LamLam等观察等观察86418641例行冠状动脉造影患者发现，例行冠状动脉造影患者发现，CADCAD发病率为发病率为1.21.2，7474为男性患者，为男性患者，RCARCA受累者占受累者占6464，LADLAD受累者占受累者占4848，LCXLCX受累着占受累着占4343，LMLM受累者占受累者占2 2，单支病变者占，单支病变者占6262, ,三支冠状动脉三支冠状动脉同时受累者少见。儿童同时受累者少见。儿童CADCAD多为川崎氏病后遗症，
14、多为川崎氏病后遗症，成人成人CADCAD多与动脉粥样硬有关。多与动脉粥样硬有关。n n史冬梅等报道史冬梅等报道90009000余例冠心病患者行冠脉造影发余例冠心病患者行冠脉造影发现现219219例冠状动脉瘤样扩张例冠状动脉瘤样扩张, ,约占约占2.4%.2.4%. 讨论讨论-治疗措施治疗措施治疗措施治疗措施 n n例1药物治疗；n n例2药物治疗的基础上，行冠状动脉搭桥术及室壁瘤切除术；n n例3在血栓抽吸术后加强抗凝、抗血小板治疗及控制血压等；n n例4为 LAD病变，予球囊扩张后植入支架，结合抗血小板等治疗。 随访例随访例3例例3结结 论论 n n该4例患者均为多支冠状动脉严重扩张，血流缓慢，血管内膜相对缺血，导致内皮功能受损，继发血栓形成，可能是该4例患者心肌梗死的主要原因。 n n尽管CAD病因尚不十分清楚，此类患者治疗应以抗凝、抗血小板及改善内皮功能治疗为主。严重病变者可行血栓抽吸、或外科搭桥手术 谢谢 谢谢 ！
