《精神病学第七版配套课件07精神分裂症及其他精神病性障碍》由会员分享，可在线阅读，更多相关《精神病学第七版配套课件07精神分裂症及其他精神病性障碍（81页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精神病学精神病学精神分裂症精神分裂症及其他精神病性障碍及其他精神病性障碍中南大学湘雅二医院精神卫生研究所刘铁桥刘铁桥, MD., MD.刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、 治疗原则和预防复发策略2.了解精神分裂症疾病的预后特征3.了解精神分裂症疾病的病因学4.了解其它精神病性障碍的概念建议理论讲授：3-4学时临床见习：3-4学时刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所 第一部分概述刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症的描述性概念 l精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常
2、缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 精神分裂症概念的演变l早发性痴呆(法 Morel,1860)l青春型痴呆(德 Hecker,1870)l紧张症(德 Kzhlbaum,1874) l克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)lE.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）刘铁桥. 中南大学精神卫生
3、研究所4A症状lM.Bleuler 子承父业，提出4A症状：Association disorderApathyAmbivalenceAutism刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所Schneider首级症状(firstranksymptoms)l思维化声 l争论性幻听、评论性幻听 l思维被夺、被插入、被广播或被扩散l强加的情感、强加的冲动、强加的行为l躯体被动体验 l妄想性知觉刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症的流行病学资料(1)l1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中l2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。 l3.对发表于1965-2002年间的188项研
4、究系统回顾认为:l该病的时点患病率中位值分别为4.6l和终生患病率中位置： 7.2l4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为：l年发病率中位置为0.15，l年发病率平均值为0.24 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症的流行病学资料(2)5.性别、发病年龄：l男女患病率总体大致相等l性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上l90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间l发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。l中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后l女性患者总体预后好于男性 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂
5、症的流行病学资料(3)6.共病状况l物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90l遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人l平均寿命缩短约8年-16年刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症的流行病学资料(4)7.疾病负担lWHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：l精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担l以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担 在发达国家l该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%l约占所有精神疾病花费的1/5刘
6、铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症的流行病学资料(5)8.国内资料l终生患病率：全国：6.55（1993）；5.69（1982）河北：6.62（2004）l时点患病率： 15岁及以上人群3.01（浙江省，2001）18岁及以上人群5.46（河北省，2004）刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第二部分 病因与发病机制刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所病因学概述 100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病 一、生物学因素 1遗传因素 2神经发育异常 3生化研究 4. 个性特征 二、心理、社会环境因素郝伟. 中南大学精神卫生研究所这个复杂
7、的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所遗传因素(1) 遗传学研究方法l临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究l实验遗传学研究连锁分析基因组扫描其他刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所遗传因素 (2)研究结果遗传风险度l与患者血源关系越近，患病的风险度越高l患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大l风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传l分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所遗传因素（3）双生子研究结果lMZ同病率为DZ的3倍，为普通人群的40-60倍lMZ约有一半
8、不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显l双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所 遗传因素（4）寄养子研究结果l方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养l研究均表明遗传因素对发病起主导作用刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所遗传因素（5） l精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清 l分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关l最可能的致病候选基因包括：精神分裂
9、症1断裂基因（DISC1）代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）, G蛋白信号调节基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30) 神经发育异常（1）l临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一l分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分刘铁桥. 中南大学精神
10、卫生研究所神经发育异常（2）神经发育异常的某些证据l非进展性的脑结构损害l非进展性的认知损害l细胞结构异常不伴有胶质细胞增生l儿童期就有认知和社会功能损害l神经系统软体征l过多的冬季出生和产科并发症刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所生化假说（1）多巴胺（DA）假说l1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关l这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人l以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说l阳性症状可能与DA功能亢进有关l阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关l具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系l多种原因（病毒感染
11、、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所生化假说（2）兴奋性氨基酸假说 lPCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状lPCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体lPCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放l动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起lDA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所生化假说（3）5-HT假说l5-HT激动剂麦角
12、胺二乙酰胺 （LSD）能导致幻觉 l5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关l第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状l尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所生化假说（4）氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：l患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；l患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少l患者GABAA受体表达异常l此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所生化假说（5） 其它
13、l血小板单胺氧化酶活性减低l神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所心理、社会因素l素质应激模式（stress-diathesis model）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病l精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素l心理、社会因素包括: 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等l目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第
14、三部分临床表现刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所概述l临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现l因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群 l不同的症状对分裂症有不同的诊断意义 前驱期症状显症期症状慢性期症状刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所前驱期症状l心境变化: 抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等l认知改变: 奇怪或含糊观念, 学习工作退化l感知觉改变：对自身或外界l行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等l生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等 绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常
15、可持续数月甚至数年之久刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（1）1感知觉障碍l幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大l幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素l内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人l错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素l感知综合障碍：较常见，特异性一般l人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（2）2.妄想（思维内容障碍）l包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。l形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、
16、宗教和躯体妄想等多见 l原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（3）3.瓦解症状群瓦解症状群包括：l思维形式障碍（formal thought disorders）l怪异行为（bizarre behaviors）l紧张症行为（catatonic behaviors）l不适当的情感 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（4）3.瓦解症状群（续）l思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。l行为障碍：单
17、调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作 ，意向倒错 ，紧张性木僵，紧张性兴奋等 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（5）3.瓦解症状（续）l不适当的情感：l指情感表达与外界环境和内心体验不协调l为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑l情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）l持续的独自发笑l幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（6）4.阴性症状l意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失l快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉
18、快感l情感迟钝（affective blunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。l社交退缩（social withdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏l言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（7）5.焦虑、抑郁症状l大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见l精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心l以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪l焦虑抑郁情
19、绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（8）6.激越症状群（1）攻击暴力：l部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为l分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍l但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大l分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高l暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。l预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（9）6
20、.激越症状（续）（2）自杀行为l约20%-40%的患者会出现自杀企图l约5%最终死于自杀l引起自杀最可能的原因是抑郁症状l虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素l自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所显症期症状（10）7.定向、记忆和智能 l时间、空间和人物定向一般正常l意识通常清晰l一般的记忆和智能没有明显障碍l作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷注意执行功能工作记忆情节记忆（episodic memory）抽象概括和创造力等l认知缺陷可能是一种素质特征，是疾病核心症状或内表型l改善认知是目前治疗干预的重要目标之一刘铁桥.
21、中南大学精神卫生研究所显症期症状（11）8.自知力l患者常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知l自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因l估患自知力包括：对症状的自知，与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因l自知力评估有利于治疗策略的制定 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所慢性期症状l以阴性症状为主l可残留个别阳性症状l社会功能受损刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第四部分临床分型刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所概述l疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。l不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同l不同亚型也许还有病因学的不同l临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有
22、一定的指导意义单纯型青春型 紧张型偏执型 其它类型 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所单纯型（simplex typesimplex type） l少见，约占精神分裂症病人的2%l多为青少年起病，病情进展缓慢，持续l以阴性症状为主，极少有幻觉妄想l自动缓解者少，治疗和预后差l一个“懒”字比较能概括疾病的概貌刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所青春型（hebephrenic typehebephrenic type） l本型约占群体普查资料的11%左右l青年期起病，起病常为急性或亚急性l以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现l常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）
23、l可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变l病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发l系统治疗、维持服药，可望获得较好预后l一个“乱”字比较能概括疾病的概貌刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所紧张性（catatonic typecatatonic type） l本型患者目前少见l大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程l以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见l此型预后较好l一个“僵”字能较好的概括此型的概貌刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所偏执型（paranoid typeparanoid type） l在群体普查中约占半数l多中年
24、起病，缓慢发展l初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化l幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见l多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中l部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现l自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好l一个“疑”字能较好的概括此型的概貌刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所其他一些类型l其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症l未定型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人l精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上，
25、此时仍残留有精神症状刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第五部分病程与结局刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症病程演变的主要形式l单次发作，完全持久的恢复l多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解l首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重l首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所精神分裂症病人的结局状况1.完全持久的恢复正常2.病情多次复发，间歇期正常或基本正常3.社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促4.维持在慢性状态5.衰退至终末期 多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局刘铁桥. 中南大学精神
26、卫生研究所提示结局良好的因素患者以下条目越多，可能预后越好l女性病人l文化程度高l已婚l初发年龄较大l急性或亚急性起病l病前性格良好l人际关系好l病前职业功能水平高l阴性症状不明显l症状表现中情感症状成份较多l家庭社会支持多，家庭情感表达适度l治疗及时、系统，维持服药依从性好刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第六部分诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所诊断要点（1）1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出2.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播（2）各种被动体验；妄想性知觉（3）评论
27、、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉（4）与文化不相称的怪异性妄想（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作（7）紧张性行为（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所诊断要点（2）3病程特点l大多为持续性病程l既往有类似发作者对诊断有帮助l首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5
28、到8中至少两组症状群中的十分明确的症状l第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所诊断要点（3）4. 其他特点l家族中特别是一级亲属的阳性家族史l躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现l脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考l需排除：心境障碍分裂情感性障碍脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍其他刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（1）与某些神经症性障碍鉴别鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.有些分裂症病人早期需有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症
29、病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（2）与抑郁性木僵鉴别l两者的情感障碍有本质的不同l抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流l紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（3）与躁狂发作的鉴别l躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋l躁狂病人常主动接触别人l分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋l分裂症病人虽然行为动作多，
30、但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人l分裂症动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调l有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等l谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（4）与应激所致精神障碍鉴别l应激所致精神障碍患者常主动陈述病情，以求得同情和支持症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续亦短暂常能配合医生的诊治，与周围接触较好l分裂症患者病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和接受求治刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（5）l偏执性精神障碍妄想结构严密系
31、统,有一定现实基础病前常有性格基础思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退l精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（6）与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所鉴别诊断（7）与人格障碍鉴别鉴别要点
32、：l详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期l人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状l精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，l精神分裂症具有某些重性精神病性症状刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所第七部分 治疗与康复刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所治疗历史回顾l中世纪的驱魔疗法l上世纪初期的心理分析治疗l1918年发明发热疗法l1920S的白质切除术l1933年电休克治疗l1937年胰岛素休克疗法l1952年CPZ的问世l1960S氯氮平的出现l1990S后利培酮、奥氮平等新药的出现 治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。 刘铁桥. 中南
33、大学精神卫生研究所总体治疗原则l不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施l健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程l药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所药物治疗基本原则（1）1一般原则 l系统而规范l强调早期、足量（个体化的最低有效剂量）、足疗程l一般单一用药、个体化用药的原则l小剂量开始、逐渐加到有效推荐剂量l药物剂量增加速度视药物特性及患者特质而定l维持期剂量可酌情减少，要个体化l密切评估药物的治疗反应和不良反应并给予合理的调整，高剂量时更要注意l一般情况下不能突然停药刘铁桥. 中南大学精神卫生
34、研究所药物治疗基本原则（2）2选药原则l主要依据：治疗依从性，疗效，不良反应，长期治疗计划，年龄，性别及经济状况等而定l英国NICE指南（2009）建议：药物治疗时要尊重患者的选择对于两者不同作用机制的抗精神病药物治疗不佳者，建议选用氯氮平治疗对于治疗依从性不佳者，可以选择长效制剂治疗l我国的治疗指南建议：一般推荐第二代抗精神药物作为一线药物选用刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所药物治疗基本原则（3）3药物治疗程序与时间l治疗程序包括急性治疗期（至少4-6周）l巩固治疗期（46个月）l维持治疗期（至少一年以上，具体情况具体决定）如为首次发作，且在一年的维持治疗期间无阳性症状及病情波动，可试行停药
35、观察方案，但要告知患者和家属复发的先兆症状和应对措施对症状控制良好已一年，但既往有1次或多次发作的患者，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证的出现刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所药物治疗基本原则（4）4合并用药 l如患者持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，应合用辅助药物l如患者已接受合适的抗精神病药物治疗，甚至包括了氯氮平，但仍表现持续的阳性症状，应合用增效药物，或ECT，或经颅磁刺激治疗，或联用不同种类的抗精神病药物，亦可单独应用ECTl辅助药物包括苯二氮类、情绪稳定剂、抗抑郁药、其他抗精神病药物等l联合用药以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适l作用机制相似的药物原则
36、上不宜合用l如果联用无效，则要恢复单一用药或换用其他药物刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所药物治疗基本原则（5）5安全原则 l在开始抗精神病药物治疗前均应常规检查血压、心率、血象、肝、肾、心功能、血糖和血脂l在服药期间要定期复查对比，发现问题及时分析处理刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所心理与社会干预（心理与社会干预（1 1） 1行为治疗（社会技能训练）l训练各种技能：正确决策和解决问题处理好人际关系正确应对应激和不良情绪某些生活技能等l本法能使患者获得某些有目的的技能，能改进个体的社会适应能力刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所心理与社会干预（心理与社会干预（2 2）2. 家庭干预（1）心理教育：目
37、的在于提高患者和监护人对疾病的理解。具体内容包括向家庭成员讲解：疾病的性质特征。精神疾病和药物治疗的基本知识。正确的态度对待患者。如何为患者提供某些支持（如督促服药）。如何分析与解决家庭矛盾与冲突等。（2）家庭危机干预：指导患者及其家庭成员应付应激的方法，减轻患者压力。要求家庭：能接受患者症状的存在。能确认可能诱发精神病的应激源。能预防可能导致下次急性发作的应激源。能提供避免或降低疾病发作的对策，包括复发先兆症状的识别等。（3）家庭为基础的行为治疗：指导家庭成员如何同患者相处，如何解决日常生活中所遇到的问题，如何强化与保持患者所取得的进步等刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所心理与社会干预（心理与
38、社会干预（3 3）3社区服务 l个案管理（case management，CM）：在社区中由个案管理者负责协调、组织给每一个患者提供个体化的综合服务模式l最终目的：提高患者在社区中的适应和生存能力，促进患者心身的全面康复l个案管理为基础的社区服务模式主要包括：主动性社区治疗（assertive community treatment，ACT）职业康复（occupation rehabilitation）刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所妄想性障碍妄想性障碍l一组病因不明、发展缓慢、以系统妄想为主要表现的精神障碍，妄想多持久，有时持续终生l多起病于30岁以后l妄想内容以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大
39、、疑病等常见l很少出现幻觉，也不出现精神分裂症的其他典型症状l在不涉及妄想内容的情况下，其他方面的精神功能相对正常l部分患者可有与妄想内容相一致的情绪和行为反应，l药物治疗对症状有一定效果，但治疗依从性差l治疗应围绕患者对于妄想信念产生的主观痛苦来进行 刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所急性短暂性精神病acute and transient psychosis）l一组起病急骤、缓解彻底、持续时间短暂的精神病性障碍l此类疾病的定义、类别及诊断标准国内外意见不统一l共同的观点是：这类疾病不是由于脑器质性疾病、躯体疾病、中毒或精神活性物质滥用所致l病因不明，应激因素和躯体素质因素可能起重要的作用l患者通常在2周或更短时间内出现急性的精神病状态，表现为片断的妄想或幻觉，妄想和幻觉形式多种多样亦可表现为言语和行为紊乱情绪可表现为淡漠、迷惑恍惚、焦虑激越等l病程一般为一个月以内，少部分患者可达3个月l不符合躁狂和抑郁发作的诊断l对以精神分裂症性症状为主，持续时间不超过1个月者，应诊断为分裂样精神病刘铁桥. 中南大学精神卫生研究所
