同济医科大学刘养洲：急性腹痛

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1、急性腹痛同济大学附属东方医院急诊创伤外科刘养洲定义急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间1周。特点：急、重、快，误诊、治疗不当 会给患者带来严重危害甚至死亡。1000例成人急诊中，急性腹痛44；流行病学调查，18-42成人曾经患过急性腹痛。20急性腹痛病人需手术治疗。病例男性，32岁，上腹部疼痛8小时伴有肩部疼痛及恶心、呕吐。查体：右上腹压痛阳性，Murphysign(+)辅助检查：血常规、血生化、B超、X线等诊断（鉴别诊断）治疗：对症消炎、手术发病机制真性内脏痛真性内脏痛 内脏痛内脏痛

2、 壁痛壁痛 躯体痛躯体痛牵涉痛牵涉痛 牵涉性壁痛牵涉性壁痛 牵涉性内脏痛牵涉性内脏痛内脏痛 牵扯牵扯(张张)剌激：剌激： 平滑肌痉挛或强烈收缩、平滑肌痉挛或强烈收缩、 管壁或脏器突然扩张、管壁或脏器突然扩张、 牵扯剌激内脏传入神经；牵扯剌激内脏传入神经； 早期缺血、或炎症剌激：早期缺血、或炎症剌激： 强烈化学剌激：强烈化学剌激：内脏痛特点 隐痛、极力胀痛、绞痛隐痛、极力胀痛、绞痛 定位含糊，由胚胎发生决定定位含糊，由胚胎发生决定 前肠器官（胃、十二指肠、胆管）前肠器官（胃、十二指肠、胆管） 上腹痛；上腹痛；中肠器官（小肠、阑尾、盲肠）中肠器官（小肠、阑尾、盲肠） 脐周痛；脐周痛；后肠器官（结肠

3、、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部后肠器官（结肠、乙状结肠、泌尿生殖系腹内部 分）分） 下腹、腹股区下腹、腹股区壁(腹膜)痛特点病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维病变剌激支配壁层腹膜的神经纤维。 定位正确；位于剌激部表面皮肤区。定位正确；位于剌激部表面皮肤区。 病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛病程进展：内脏病变刺激壁腹膜疼痛, ,压痛；压痛； 刺激肌层：反跳痛、肌卫板状刺激肌层：反跳痛、肌卫板状 腹腹牵扯痛牵扯痛：牵扯痛：又称放散痛或又称放散痛或关连痛。痛。特点：特点： 1、远离病变部位；、远离病变部位； 2、疼痛部位与病变部位同属一节段神经、疼痛部位与病变部位同属一节段神经支配；支配； 3、常位于病变

4、同侧、常位于病变同侧。牵扯性壁痛腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。腹壁躯体神经剌激引起相应远隔部位疼痛。肝、脾破裂肝、脾破裂 同侧同侧锁骨上区域痛锁骨上区域痛胆囊、胆道胆囊、胆道 右右肩胛区肩胛区阑尾炎后期阑尾炎后期 右下右下腹痛腹痛心肌缺血心肌缺血 上上腹、颈、上肢痛腹、颈、上肢痛牵扯性内脏痛剌激内脏神经冲动。剌激内脏神经冲动。阑尾炎早期渉及胃；阑尾炎早期渉及胃；肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。肾结石绞痛，牵扯同侧睾丸。食管、胃十二指肠食管、胃十二指肠-剑突至脐部；剑突至脐部；小肠小肠-脐周围；脐周围；结肠结肠-脐下正中；脐下正中；结肠肝、脾曲、乙状结肠与其投影相似。结肠肝、脾曲、乙状结肠与其

5、投影相似。急性腹痛病因学分类 腹腔内脏器疾病腹腔内脏器疾病 腹外脏器疾病腹外脏器疾病 全身性病变全身性病变 腹外脏器病变 1、心：冠心病、心肌缺血、心：冠心病、心肌缺血 2、肺：肺炎、肺梗塞、肺：肺炎、肺梗塞、 3、胸膜：胸膜炎、胸腔积液、胸膜：胸膜炎、胸腔积液 4、腹壁：疝、腹壁：疝全身性病变 1、中毒性、中毒性 2、神经源性、神经源性腹腔内脏器疾病腹腔内脏器疾病1、3G ： 即即GI（ gastrointestinal消化道）、消化道）、 GU（ genitourinary泌尿系）、泌尿系）、 GYN（ gynecology妇科）脏器：妇科）脏器： 炎症、炎症、 穿孔穿孔(破裂破裂)、 梗

6、阻梗阻(套叠、扭转、绞窄套叠、扭转、绞窄)等等;2、血管急诊、血管急诊 (腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺腹部动脉瘤、肠系膜血管栓塞、缺血血 性结肠炎性结肠炎) 特点：发病急、变化快、病情重。特点：发病急、变化快、病情重。“急腹症急腹症”。急性腹痛病因学概貌急性腹痛病因学概貌 腹内腹内 腹外腹外 中毒及代谢性中毒及代谢性 神经源性神经源性消化系消化系 泌尿系统泌尿系统 妇科妇科 血管病血管病 心肺心肺阑尾炎阑尾炎 结石结石 盆腔炎盆腔炎 腹部动脉瘤腹部动脉瘤 腹壁疝腹壁疝胆道疾病胆道疾病 急性尿瀦留急性尿瀦留 宫外孕宫外孕 肠系膜缺血肠系膜缺血 其它其它腹膜炎腹膜炎 精索睪丸疾病精索睪丸疾病 缺

7、血性结肠炎缺血性结肠炎溃疡病穿孔溃疡病穿孔肠梗阻肠梗阻胰腺炎胰腺炎憇室炎憇室炎10000例急性腹痛病因统计例急性腹痛病因统计 最后诊断最后诊断 最后诊断最后诊断 内科急腹症内科急腹症 34 急性妇科病急性妇科病 4 阑尾炎阑尾炎 28 输卵管炎输卵管炎 68 胆系病胆系病 10 卵巣囊肿卵巣囊肿 21 肠梗阻肠梗阻 4 宫外孕宫外孕 6 胰腺炎胰腺炎 3 不全流产不全流产 5 溃疡病穿孔溃疡病穿孔 3 肾绞痛肾绞痛 3 癌癌 2 憇室炎憇室炎 2 其它其它 6 急性腹痛病因年龄分布急性腹痛病因年龄分布 50(N=2406) 50(N=6317) 胆系疾病胆系疾病 21 6 非特异性非特异性 1

8、6 40 阑尾炎阑尾炎 15 32 肠梗阻肠梗阻 12 2 胰腺炎胰腺炎 7 2 憇室炎憇室炎 6 0.1 癌癌 4 0.1 疝疝 3 0.1 血管病血管病 2 0.1 急性婦科病急性婦科病 500u急性阑尾炎：转移性右下腹痛急性阑尾炎：转移性右下腹痛个案诊断胃肠急性穿孔诊断胃肠急性穿孔诊断特点特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减小小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。消失肠鸣音消失、隔下游离气体。胃、十二指肠穿孔胃、十二指肠穿孔：化学期：化学期：剧烈持续剧烈持续“刀割刀割”样全腹剧样全腹剧痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期

9、：痛；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、终端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样板样”腹、腹、肝浊音界减小肝浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。消失肠鸣音消失、隔下游离气体。急性肠穿孔急性肠穿孔：见于肠坏死：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音界减小减小/消失、隔下游离气体。消失、隔下游离气体。个案诊断腹腔脏器阻塞或扭转诊断腹腔脏器阻塞或扭转诊断 急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、急性肠梗阻

10、：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平线见气液平面。面。 下列为绞窄表现：下列为绞窄表现： 1、 持续绞痛阵发加重；持续绞痛阵发加重； 2、 伴休克表现；伴休克表现； 3、腹膜刺激征、腹膜刺激征、WBC、T、P升高；升高； 4、 胃肠减压、肛门血性排出物；胃肠减压、肛门血性排出物； 5、腹部不对称、腹部不对称、 6、严重水电紊乱。、严重水电紊乱。个案诊断腹腔脏器破裂出血诊断腹腔脏器破裂出血诊断急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱、进行性红细胞与血红蛋白减少进行性红细胞与血红蛋白减少，休克，休克，腹部移动性浊音、腹部移动性浊音、B超

11、腹腔积液，超腹腔积液，腹腔穿刺抽出不疑血液。腹腔穿刺抽出不疑血液。个案诊断腹腔脏器血管病变诊断腹腔脏器血管病变诊断肠系膜动脉栓塞：肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超/MRI明确诊断。明确诊断。肠系膜静脉栓塞：肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续发病较动脉栓塞慢，持续/阵发阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状较轻，症状-体征不对称应

12、提高警惕。彩超体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明明确诊断。确诊断。急性腹痛的治疗急性腹痛的治疗根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。非手术治疗：非手术治疗： 适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明确，需延期手术处理者。确，需延期手术处理者。 方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗感染；禁用止痛剂；感染；禁用止痛剂；手术治疗：手术治疗： 适用于：诊断明确适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病需急诊手术处理腹内脏器病变变。需抗休克需抗休克/或边抗休克、边手术处理或边抗休克、边手术处理，如肝、如肝、脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。急性腹痛手术指征急性腹痛手术指征溃疡病穿孔溃疡病穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎肝胆管结石胆管炎肝胆管结石胆管炎急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血( (肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞) )。肝、脾破裂，内出血、休克肝、脾破裂，内出血、休克