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1、会计学1强直性脊柱炎合并强直性脊柱炎合并(hbng)Andersson损损害害第一页，共21页。病史病史(bnsh)(bnsh)回顾回顾uu患者患者2020余年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以静止后明显，活动后稍好转，诊断为余年前无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以静止后明显，活动后稍好转，诊断为“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”，予止痛药及，予止痛药及中药治疗后稍好转，未予进一步治疗。中药治疗后稍好转，未予进一步治疗。uu患者患者1010余年前开始出现腰颈部活动受限，伴晨起僵硬余年前开始出现腰颈部活动受限，伴晨起僵硬1-21-2小时，活动后好转，伴腰骶部、前胸处、两侧髋关节处持续小时，活动后好转，伴腰骶
2、部、前胸处、两侧髋关节处持续性疼痛，静止后明显，活动后稍好转，自行布洛芬口服后疼痛可好转，性疼痛，静止后明显，活动后稍好转，自行布洛芬口服后疼痛可好转，1010余年来，患者上述症状逐渐加重，逐渐出现余年来，患者上述症状逐渐加重，逐渐出现驼背、右侧肢体缩短等体征。驼背、右侧肢体缩短等体征。uu患者患者2 2月余前为求诊治，来我院门诊，查月余前为求诊治，来我院门诊，查HLA-B27HLA-B27阳性，阳性，X X线示两侧骶髂关节融合，符合强直性脊柱炎表现，耻骨联合线示两侧骶髂关节融合，符合强直性脊柱炎表现，耻骨联合边缘略毛糙，右侧股骨头关节面下局部骨质密度减少，伴髋关节间隙稍窄，诊断为边缘略毛糙，
3、右侧股骨头关节面下局部骨质密度减少，伴髋关节间隙稍窄，诊断为“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”，予类克对症治，予类克对症治疗（疗（2018-06-252018-06-25、2018-07-092018-07-09分别予类克分别予类克200mg200mg静滴）。患者腰骶部、前胸处、两侧髋关节处疼痛较前明显缓解静滴）。患者腰骶部、前胸处、两侧髋关节处疼痛较前明显缓解(hun(hunji)ji)，仍有腰颈部活动受限，晨起僵硬等症状。，仍有腰颈部活动受限，晨起僵硬等症状。uu患者患者为求进一步诊治，来我院门诊，门诊拟患者患者为求进一步诊治，来我院门诊，门诊拟“强直性脊柱炎，胸腰椎高密度灶待查强直性脊柱炎，胸
4、腰椎高密度灶待查”收住入院。收住入院。uu自病来，神清，精神可，睡眠、胃口无殊，二便无殊，体重无明显下降。自病来，神清，精神可，睡眠、胃口无殊，二便无殊，体重无明显下降。第1页/共20页第二页，共21页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)1.1.强直性脊柱炎2.2.慢性浅表性胃炎(wiyn)伴糜烂3.3.胸腰椎病变待查（肿瘤性？结核性？强直性脊柱炎病变？）第2页/共20页第三页，共21页。入院入院(ryun)(ryun)后检验报告后检验报告无殊：无殊：血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白HBsAgHBsAg、HCVAbHCVAb、HIVHIV、TPTP降钙素原降钙素原肿瘤标志物肿瘤标志物查结核感染查
5、结核感染T T细胞细胞(xbo)(xbo)检测检测(TSPOT)(TSPOT)PPDPPD试验试验血常规血常规 凝血功能凝血功能异常(ychng)：HLA-B27阳性第3页/共20页第四页，共21页。T11、T12椎体及附件(fjin)异常信号灶，感染性病变考虑，请结合临床。强直性脊柱炎。脊柱(jzh)胸腰段MR平扫增强（1.5T）第4页/共20页第五页，共21页。ECTT11、12椎体、右侧髋关节骨质改变伴骨质代谢活跃，结合病史首先考虑强直性脊柱炎合并Andersson 损害，感染性病变不除外，建议治疗(zhlio)后复查。第5页/共20页第六页，共21页。修正修正(xizhng)(xizh
6、ng)诊断诊断感染科会诊意见：患者无发热，咳嗽咳痰等，目前无结核感染依据，感染科会诊意见：患者无发热，咳嗽咳痰等，目前无结核感染依据，暂无需特殊处理，定期复查血暂无需特殊处理，定期复查血T-spotT-spot，肺部，肺部CTCT。骨科会诊意见：骨科会诊意见：ASAS患者，基本处于静止期。胸腰段后凸患者，基本处于静止期。胸腰段后凸3636度，相应椎度，相应椎管狭窄，但脊髓尚未受压，严重矢状位失平衡。管狭窄，但脊髓尚未受压，严重矢状位失平衡。X X线、线、MRMR示示T11/12T11/12椎椎间隙病变，局部后凸。考虑间隙病变，局部后凸。考虑ASAS并发并发AnderssonlesionsAnd
7、erssonlesions。建议治疗。建议治疗(zhlio)(zhlio)骨质疏松，行后路内固定植骨融合手术。骨质疏松，行后路内固定植骨融合手术。第6页/共20页第七页，共21页。修正修正(xizhng)(xizhng)诊断诊断1.1.强直性脊柱炎合并Andersson损害2.2.慢性浅表性胃炎伴糜烂3.3.甲状腺弥漫性病变伴右侧(yuc)结节TI-RADS3类4.4.两肺支气管病变第7页/共20页第八页，共21页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)予钙片、阿仑膦酸钠维D3片等对症(duzhng)治疗。转骨科手术（强直性脊柱炎多椎截骨矫正术）。第8页/共20页第九页，共21页。ASAS诊断标
8、准（诊断标准（诊断标准（诊断标准（19841984年修订年修订年修订年修订(xidng)(xidng)的纽约标准的纽约标准的纽约标准的纽约标准内容）内容）内容）内容） ( (一一一一) )、临床标准、临床标准、临床标准、临床标准(biozhn)(biozhn)：1.1.腰痛、晨僵腰痛、晨僵腰痛、晨僵腰痛、晨僵33月；活动后改善；月；活动后改善；月；活动后改善；月；活动后改善； （）2.2.腰椎额状面和矢状面活动受限；腰椎额状面和矢状面活动受限；腰椎额状面和矢状面活动受限；腰椎额状面和矢状面活动受限； （）3.3.胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人胸部活动度
9、小于相应年龄、性别的正常人胸部活动度小于相应年龄、性别的正常人 （） ( (二二二二) )、放射学标准、放射学标准、放射学标准、放射学标准(biozhn)(biozhn)：骶髂关节炎，双侧骶髂关节炎，双侧骶髂关节炎，双侧骶髂关节炎，双侧 级或单侧级或单侧级或单侧级或单侧 级级级级 （） ( (三三三三) )、诊断标准、诊断标准、诊断标准、诊断标准(biozhn)(biozhn)：可疑：可疑：可疑：可疑：1.31.3项临床标准项临床标准项临床标准项临床标准(biozhn)(biozhn)，无放射学诊断依据，无放射学诊断依据，无放射学诊断依据，无放射学诊断依据2.2.符合放射学标准符合放射学标准符
10、合放射学标准符合放射学标准(biozhn)(biozhn)不伴临床症状不伴临床症状不伴临床症状不伴临床症状确诊：确诊：确诊：确诊：符合放射学标准符合放射学标准符合放射学标准符合放射学标准(biozhn)(biozhn)和和和和1 1项临床症状者项临床症状者项临床症状者项临床症状者第9页/共20页第十页，共21页。强直性脊柱炎合并强直性脊柱炎合并(hbng)Andersson(hbng)Andersson损害损害1.1.Andersson 损害（AL）的定义(dngy)2.2.AL的分型3.3.AL的发病机制4.4.AL的诊断5.5.AL与脊柱结核的鉴别诊断6.6.AL的治疗第10页/共20页第
11、十一页，共21页。Andersson 损害损害(snhi)（AL）的）的定义定义n nAL 是AS 后期的一种少见并发症。最早由 Andersson 报道2 例,故以其名字命名。n n它是一种发生于椎间盘-椎体界面的破坏性病变,可累及三柱,多发生于胸腰段,导致(dozh)局部疼痛加重、后凸畸形,甚至神经损伤等并发症。文献报道其发病率为 1.5% 28%。第11页/共20页第十二页，共21页。AL的分型的分型1.1.I 型病损：椎间盘-椎体中央部分损害,被软骨终板覆盖,与Schmorl 结节有相似的外观。2.2.II型病损：累及椎间盘-椎体的周围部分,无软骨终板覆盖。3.3.III型病损：椎间盘
12、-椎体的周围、中央均受累,通常见于AS 的晚期(wnq)阶段,与脊柱骨折及强直的关节突关节愈合不良有关。（）第12页/共20页第十三页，共21页。AL的发病的发病(f bng)机制机制n n感染、炎症反应、创伤及应力骨折等n nn n创伤及应力骨折：AS后期由于脊柱(jzh)骨性强直、椎体骨质疏松,导致脊柱(jzh)骨脆性增加,加之胸腰段为骨化的胸椎、肋椎关节区与下腰椎的交界区,承受的应力最大,在轻微外力、甚至无外力的情况下即可发生应力骨折。第13页/共20页第十四页，共21页。AL的诊断的诊断(zhndun)1.1.X X 线：病变多累及三柱线：病变多累及三柱; ;椎间盘椎间盘- -椎体界面
13、可见破坏性病变椎体界面可见破坏性病变, ,表现为椎间表现为椎间隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化隙狭窄或增宽、骨质破坏、周围骨质硬化, ,伴有假关节形成及局部后凸伴有假关节形成及局部后凸畸形畸形; ;部分骨质吸收而出现断端分离部分骨质吸收而出现断端分离, ,类似于长管状骨骨不连的类似于长管状骨骨不连的X X线片征线片征象。象。2.2.CTCT：在观察病损的范围和程度方面，：在观察病损的范围和程度方面，CTCT优于优于X X线，可显示脊柱后方的骨线，可显示脊柱后方的骨折情况及关节突关节的不融合状态折情况及关节突关节的不融合状态(zhungti)(zhungti)。CTCT横断面可以准确的横断面
14、可以准确的定位病变锥体的部位、损害程度以及椎管的部位、损害程度以及椎管狭定位病变锥体的部位、损害程度以及椎管的部位、损害程度以及椎管狭窄情况。窄情况。3.3.MRIMRI：有助于了解椎管狭窄的程度、椎管内脊髓、神经：有助于了解椎管狭窄的程度、椎管内脊髓、神经受压的情况。受压的情况。4.4.ECTECT第14页/共20页第十五页，共21页。AL的诊断的诊断(zhndun)n n在AL的诊断方面(fngmin),除特征性的影像学检查外,实验室检查的诊断价值非常有限。ESR、CRP在病变过程中可以升高,但不能作为AL的诊断依据。因为AS炎症反应期就可引起两者升高。白细胞计数在诊断中亦无特异性。n n
15、n n基本依赖影像学检查第15页/共20页第十六页，共21页。AL与脊柱结核与脊柱结核(jih)的鉴别诊断的鉴别诊断n nAL：AS的中晚期并发症，破坏椎体或椎间盘的非感染性病变，表现为剧烈疼痛、脊柱畸形、椎体假关节及不可逆性神经损害。 n n脊柱结核：低热、盗汗、乏力、食欲不振、贫血等全身性 结核中毒症状, 腰背(yo bi)疼痛较轻,患者翻身、行走多无困难。X 线片可见椎体终板破坏和椎间隙进行性狭窄。CT 上有时可见到病灶内死骨形成。MRI 表现为椎体前柱损害严重,一般不累及后柱。多伴有胸腰椎后凸畸形、椎旁或腰大肌脓肿。MRI 的敏感性最高,对于鉴别诊断最具价值。 第16页/共20页第十七
16、页，共21页。AL合并感染(gnrn)或结核？多学科MDT第17页/共20页第十八页，共21页。AL的治疗的治疗(zhlio)n n治疗原则：AL病变累及三柱，为不稳定(wndng)骨折，同时由于假关节的形成，极易并发骨折移位或脱位，导致神经损失的发生率也明显高于一般骨折。因此在AL的治疗上，最重要的原则是恢复脊柱的稳定(wndng)性。第18页/共20页第十九页，共21页。AL的治疗的治疗(zhlio)1.1.保守治疗：通过石膏固定或保守治疗：通过石膏固定或HaloHalo背心固定来恢复脊柱的稳定性。禁忌体背心固定来恢复脊柱的稳定性。禁忌体育锻炼。疗效不肯定。育锻炼。疗效不肯定。2.2.手术
17、治疗适应症：手术治疗适应症：(1)(1)腰背疼痛剧烈腰背疼痛剧烈, ,不能忍受不能忍受(rnshu);(2)(rnshu);(2)症状持续症状持续进展进展;(3);(3)后凸畸形进行性加重以及出现神经损害的表现。后凸畸形进行性加重以及出现神经损害的表现。3.3.手术治疗包括椎管减压、固定以及融合几个方面手术治疗包括椎管减压、固定以及融合几个方面, ,目的在于解除脊髓压目的在于解除脊髓压迫、获得脊柱稳定、融合病变节段。手术入路包括前路手术、后路手术迫、获得脊柱稳定、融合病变节段。手术入路包括前路手术、后路手术以及前后路联合手术。对于严重胸腰段后凸畸形的患者以及前后路联合手术。对于严重胸腰段后凸畸
18、形的患者, ,可通过前路开可通过前路开放楔形截骨或后路经椎弓根楔形截骨以获得更好的治疗效果。放楔形截骨或后路经椎弓根楔形截骨以获得更好的治疗效果。4.4.强直性脊柱炎多椎截骨矫正术强直性脊柱炎多椎截骨矫正术第19页/共20页第二十页，共21页。内容(nirng)总结会计学。AS诊断标准（1984年修订的纽约标准内容）。第10页/共20页。AL 是AS 后期(huq)的一种少见并发症。ESR、CRP 在病变过程中可以升高,但不能作为AL 的诊断依据。保守治疗：通过石膏固定或Halo背心固定来恢复脊柱的稳定性。手术入路包括前路手术、后路手术以及前后路联合手术。对于严重胸腰段后凸畸形的患者,可通过前路开放楔形截骨或后路经椎弓根楔形截骨以获得更好的治疗效果。强直性脊柱炎多椎截骨矫正术第二十一页，共21页。
