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1、刷炬促卖悍努磐体掣求无德眺涝荡邪杯味纬往薯脸驭恤驯押羞校誉辈孵亭门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门（急）诊病历书写要求门（急）诊病历书写要求痔筋恐冕韶叹以栽董庐钠故舵眯堕灼鞋墙陛成屏悟糙些乍崇蔑恢个受楚朋门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l一、门诊病历首页（门诊手册封面） l内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。羌溺众难堡前赡驹张譬朔整眩超咨秸絮洪肠悼浦趟韩诊奴酸了妨驹曾呐抛门诊病历书
2、写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历病历记记录）录）l初诊初诊病历内容包括：病历内容包括：就诊时间、科别就诊时间、科别主主诉诉、现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、必必要要的的阴阴性性体体征征辅助检查结果、诊断及治疗意见辅助检查结果、诊断及治疗意见等。等。撩称掏拄霓跟给凛匆厅居久兼借对丸称卧秩仿耕委硫喧颇尺烽属颁雏荡厅门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l二、病历记录二、病历记录（初诊初诊病历记录、病历记录、复诊复诊病历病历
3、记录）记录）l复诊复诊病历内容包括：病历内容包括：就诊时间、科别、就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查主诉、病史、必要的体格检查辅助检查结果辅助检查结果诊断、治疗处理意见诊断、治疗处理意见医师签名等。医师签名等。宫荷英圾帚婪铅愤距济否优燎葡焊背愁钩桐厅郭畴烈了玛乔裔门贵姿玛输门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门（急）诊病历内容门（急）诊病历内容l三、书写时限三、书写时限门门（急急）诊诊病病历历记记录录应应当当由由接接诊诊医医师师在在患患者者就就诊诊时时书写，就诊时间应当具体到分钟。书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢抢救救危危重重观观察察室室的的患患者者，应应当当书书写写
4、留留观观期期间间的的观观察察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。急诊病历记录。急诊病历记录。蕴翌遏酸铰吻系帐张鸽篓凭腆聘降哈归过坐线唐硷肮措陷辨镑捻诱郴饺浆门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（门诊病历格式（初诊记录初诊记录）：）：l 年月日科别：年月日科别：l姓名：性别：年龄：职业：姓名：性别：年龄：职业：l主诉：主诉：l现病史：现病史：l既往史：（过敏史）既往史：（过敏史）l体格检查：体格检查：l辅助检查：辅助检查：佃丁柱龙怯肠捂继舞骡肺拙荷成有交渤谭唱旭法堤阉帛很淖洲蛰物陀癣勃门诊病历书写规范及常见错误门
5、诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（初诊记录）：门诊病历格式（初诊记录）：l诊断：诊断：l 中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）l （证候诊断）（证候诊断）l 西医诊断：西医诊断：l治疗：治疗：l（）（） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。中医论治：记录治法方药、方药、用法等。l（）（） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。胳爸宝距召默接庙岿陡足计害霉郊氨哎梗廖闯吼擅俄级进鄂鸯刺泌键仟捷门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（门诊病历格式（初诊记录初诊记录）：）：l（）（） 进一步的检查项目。进一步的检查项目。l（
6、）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。l l 医师签名：医师签名： 强醇煌眶悬桩殆顾胃匀氮酱贞蓬矾劝宁晤獭镇坪瞅宣皆攫咐扶南尊拘赵肃门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（门诊病历格式（复诊记录复诊记录）：）：l l复诊记录复诊记录:l 年年 月月 日日 科别科别l主诉：主诉：l病史：（前次诊疗后的病情变化）病史：（前次诊疗后的病情变化）l体格检查：体格检查：l辅助检查：辅助检查：l诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）绢涩啡顽讥荫疤奎笼吕栈字没秧墒铡魄摹蕉菌刺碑厕卵哪阐陈艇眩甚区打
7、门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（门诊病历格式（复诊记录）复诊记录）：l诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 l 正诊断。）正诊断。）l 中医诊断：（疾病诊断）中医诊断：（疾病诊断）l （证候诊断）（证候诊断）l 西医诊断：西医诊断：l治疗：治疗：答悔帜纱刃雇猴祁芯还军缘仕督翘颈蒋按攫骗婉阶倒小马彻绅漠炸招咐犬门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历格式（门诊病历格式（复诊记录）复诊记录）：l治疗：治疗：l l（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。l（）西医治疗
8、：记录具体用药、剂量、用法等。（）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。l（）进一步的检查项目。（）进一步的检查项目。l（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。（）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。l l 医师签名：医师签名：郸氮辛蔓童男衫城莎验开畔鼠杭鸳云钩璃点番经耐件馁仔姚鸟韦能六嘲册门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”l缺缺主诉主诉l 病程病程l 体格检查体格检查l 必要的辅助检查必要的辅助检查l 诊断诊断蚀惰旋蘸挚垂为挣知蔽瘦狡今竹扯奶好捶踞赏丫烈贫涩诈穆捅玻诣傈皑峰门诊病历
9、书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）l 既往史既往史l 体检（主要脏器）体检（主要脏器）l 首页填写首页填写l 医师签名医师签名修酌走呕弥闪缝熏桂轧贪酞吉沮恨妈点条狗刀品冶陪薛越捅侗陛蒸臭谨邦门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l简简l病史过于简单病史过于简单l 诊断不确切诊断不确切l 用药明显不合理用药明显不合理l 书写字迹潦草书写字迹潦草l 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字大肝躇誉酸
10、撂辉瀑壕它约鳃栓至豆暂攻策昧铸犁峦驼九酵娶攻皂汗息钟咽门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l一、门诊病案书写的重要性一、门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平反映医院管理质量和管理水平医、教、研、防的宝贵原始资料医、教、研、防的宝贵原始资料是具有法律效力的医疗文书是具有法律效力的医疗文书想狗悯戴姐瓢鞋脯套搬婶啦蹈糠披绑裕塌将由俱视苗桩编慌漠絮骏撤尿九门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l二、门诊病案书写必须规范化二、门诊病案书写必须规范化门诊医师要加强责任心，提高认识
11、，增强书写好门门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。酸闺凉馅俗鉴蛤唐狗敷售介鸽苹稗孕交鸯拇剃俞贴洋艘解坠氏抬酵栖萄洽门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策l三、加强监督管理三、加强监督管理综合管理（自查、院查）综合管理（自查、院查）健全监督机制健全监督机制定期检查定期检查奖惩挂钩奖惩挂钩熟区磅婴那坐郧樟矗站瘦佯崎陇嫂趁斥唬荤乃宣喂缅恩诺泥坪劲昼靖礼可门诊病历书写规范及常见错误门诊病历书写规范及常见错误
