精神分裂症的康复与预防复发

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1、精神分裂症的康复与预防复发精神分裂症的康复与预防复发中国罹患精神分裂症的人口高达800万n n相当于西方一个国家的人口相当于西方一个国家的人口终生患病率终生患病率终生患病率终生患病率 (12 (12 (12 (12 个地区个地区个地区个地区 ) : 5.69) : 5.69) : 5.69) : 5.69 (1982) (1982) (1982) (1982) : 6.55 : 6.55 : 6.55 : 6.55 (1994) (1994) (1994) (1994)城市人口患病率城市人口患病率城市人口患病率城市人口患病率 7.117.117.117.11 (1994) (1994) (19

2、94) (1994)精神科临床治疗目前的困境精神科临床治疗目前的困境精精 神神 分精分精 神神 分分 裂裂 症症 症症 状状 及及 特特 点点 特特 点点阴性症状阴性症状阴性症状阴性症状情感淡漠情感淡漠情感淡漠情感淡漠言语贫乏言语贫乏言语贫乏言语贫乏意志缺乏意志缺乏意志缺乏意志缺乏快感缺失快感缺失快感缺失快感缺失社会退缩社会退缩社会退缩社会退缩社交社交社交社交/ /职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍职业功能障碍工作工作工作工作人际关系人际关系人际关系人际关系自我照顾自我照顾自我照顾自我照顾认知缺陷认知缺陷认知缺陷认知缺陷注意注意注意注意记忆记忆记忆记忆执行功能执行功能执行功能执行功能( (如

3、如如如, , 抽象思维抽象思维抽象思维抽象思维) )共病共病共病共病物质依赖物质依赖物质依赖物质依赖强迫强迫强迫强迫躯体疾病躯体疾病躯体疾病躯体疾病心境症状心境症状心境症状心境症状抑郁抑郁抑郁抑郁焦虑焦虑焦虑焦虑绝望绝望绝望绝望自杀自杀自杀自杀躁狂躁狂躁狂躁狂攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对攻击、敌对兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击兴奋、攻击敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作敌对、不合作激越、躁狂激越、躁狂激越、躁狂激越、躁狂阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状妄想妄想妄想妄想幻觉幻觉幻觉幻觉言语混乱言语混乱言语混乱言语混乱紧张症紧张症紧张症紧张症精神分裂症自然病程精神分裂症自然病程Deterior

4、ation健康健康 症状体征症状体征恶化恶化妊娠妊娠 / 出生出生1020304050年年预防区域预防区域前驱前驱发病发病 / 恶化恶化慢性慢性 / 后遗后遗青春期青春期大脑发育异常大脑发育异常大脑发育异常大脑发育异常神经化学物质失调神经化学物质失调神经化学物质失调神经化学物质失调神经变性神经变性?多巴胺感受性增强多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性谷氨酸兴奋性神经毒性 病程病程发病前发病前Lieberman et al 2001现在的治疗模式和过去已经大不一样现在的治疗模式和过去已经大不一样减少攻击性减少攻击性减少自伤减少自伤在家属帮助下在家属帮助下可以院外治疗可以院外治疗控制阳性控制阳性

5、症状症状延缓复发延缓复发改善阴性症状和改善阴性症状和认知症状认知症状1960-70s1960-70s1980s1980s1990s1990s全病程治疗全病程治疗回归社会回归社会2121世纪世纪1960s1960s前前康康 复复 的的 体体 系系 (1) (1)传统的康复体系传统的康复体系传统的康复体系传统的康复体系 发病发病发病发病诊断诊断诊断诊断治疗治疗治疗治疗功能损害功能损害功能损害功能损害/ /部分残疾部分残疾部分残疾部分残疾康复康复康复康复 全面残疾全面残疾全面残疾全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。康复目标：减轻残疾程

6、度。康复始于残疾出现之后。康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)(2)目前的康复体系目前的康复体系目前的康复体系目前的康复体系 发病发病发病发病诊断诊断诊断诊断治疗治疗治疗治疗/ /康复同步康复同步康复同步康复同步 功能损害功能损害功能损害功能损害X X残疾残疾残疾残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)(3)理想的康复体系理想的康复体系理想的康复体系理想的康复体系

7、前驱症状前驱症状前驱症状前驱症状 发病发病发病发病诊断诊断诊断诊断治疗治疗治疗治疗/ /康复同步康复同步康复同步康复同步X X功能损害功能损害功能损害功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。 康康 复复 治治 疗疗 任任 务务 1.1.不仅要去疾病化，还要功能最大化不仅要去疾病化，还要功能最大化不仅要去疾病化，还要功能最大化不仅要去疾病化，还要功能最大化(1)(1)去疾病化去疾病化去疾病化去疾病化(2)(2)功能最大化

8、功能最大化功能最大化功能最大化2.2.要运用一切技术手段实现功能最大化要运用一切技术手段实现功能最大化要运用一切技术手段实现功能最大化要运用一切技术手段实现功能最大化(1)(1)技术手段：狭义的技术手段：狭义的技术手段：狭义的技术手段：狭义的/ /广义的治疗手段广义的治疗手段广义的治疗手段广义的治疗手段(2)(2)药物治疗：不能解决所有问题药物治疗：不能解决所有问题药物治疗：不能解决所有问题药物治疗：不能解决所有问题3.3.要调动一切有效资源促进功能最大化要调动一切有效资源促进功能最大化要调动一切有效资源促进功能最大化要调动一切有效资源促进功能最大化(1)(1)有效资源：医疗资源有效资源：医疗

9、资源有效资源：医疗资源有效资源：医疗资源/ /家庭资源家庭资源家庭资源家庭资源/ /社会资源社会资源社会资源社会资源(2)(2)资源整合：全方位，多角度资源整合：全方位，多角度资源整合：全方位，多角度资源整合：全方位，多角度维持长时间症状改善维持长时间症状改善维持长时间症状改善维持长时间症状改善 防止复发防止复发防止复发防止复发再建立人际关系与独立生活技能再建立人际关系与独立生活技能再建立人际关系与独立生活技能再建立人际关系与独立生活技能 生活技能训练生活技能训练生活技能训练生活技能训练改善心理处境，促进再社会化改善心理处境，促进再社会化改善心理处境，促进再社会化改善心理处境，促进再社会化 社

10、会心理功能康复社会心理功能康复社会心理功能康复社会心理功能康复帮助达到满意的生活质量帮助达到满意的生活质量帮助达到满意的生活质量帮助达到满意的生活质量帮助提高药物自我管理帮助提高药物自我管理帮助提高药物自我管理帮助提高药物自我管理学习求助医生的技能学习求助医生的技能学习求助医生的技能学习求助医生的技能精神分裂症的治疗阶段精神分裂症的治疗阶段急性期急性期缓解解临床痊愈床痊愈康康 复复严重程度时间有效有效精神分裂症的临床痊愈标准精神分裂症的临床痊愈标准要求（阳性与阴性症状量表要求（阳性与阴性症状量表要求（阳性与阴性症状量表要求（阳性与阴性症状量表PANSSPANSSPANSSPANSS的条目）的条

11、目）的条目）的条目）所有以下症状所有以下症状所有以下症状所有以下症状评分评分评分评分均为均为均为均为3 3 3 3（轻度）、（轻度）、（轻度）、（轻度）、2 2 2 2（极轻）或（极轻）或（极轻）或（极轻）或1 1 1 1（无）至少（无）至少（无）至少（无）至少6 6 6 6个月个月个月个月 n n妄想（妄想（妄想（妄想（P1P1P1P1）n n概念紊乱（概念紊乱（概念紊乱（概念紊乱（P2P2P2P2）n n幻觉行为（幻觉行为（幻觉行为（幻觉行为（P3P3P3P3）n n不寻常思维内容（不寻常思维内容（不寻常思维内容（不寻常思维内容（G9G9G9G9）n n装相装相装相装相/ / / /作态（

12、作态（作态（作态（G5G5G5G5）n n情感迟钝（情感迟钝（情感迟钝（情感迟钝（N1N1N1N1）n n被动被动被动被动/ / / /淡漠所致社交退缩（淡漠所致社交退缩（淡漠所致社交退缩（淡漠所致社交退缩（N4N4N4N4）n n交谈缺乏自发性和流畅性（交谈缺乏自发性和流畅性（交谈缺乏自发性和流畅性（交谈缺乏自发性和流畅性（N6N6N6N6） 防止复发，进一步缓解症状防止复发，进一步缓解症状恢复社会功能，回归社会恢复社会功能，回归社会改善认知功能改善认知功能帮助患者及家属帮助患者及家属应对社会或躯体应激应对社会或躯体应激减少不良反应减少不良反应预防自杀预防自杀精神分裂症各阶段的治疗目标精神分

13、裂症各阶段的治疗目标2快速缓解症状快速缓解症状防止危害防止危害减少不良反应减少不良反应为恢复社会功能、为恢复社会功能、回归社会做准备回归社会做准备急性期治疗急性期治疗恢复期治疗恢复期治疗维持期治疗维持期治疗Reference2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月 英国英国NICENICE指南：指南： 急性期治疗的目标是急性期治疗的目标是 在无过度镇静的同时减少激越或攻击在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1 1】 急性行为控制北美专家共识指南：急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐强力推荐控制急性期症状且无过度镇静控制急性期症状且无过度镇静 是急性期

14、治疗的目标是急性期治疗的目标【2 2】1 National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London2 Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108 精神分裂症急性期治疗的目标急性期对药物的要求n n快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议

15、）（国际专家共识建议）（国际专家共识建议）（国际专家共识建议）n n能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药）（尽量不中途换药）（尽量不中途换药）（尽量不中途换药）n n同一化合物具有多种剂型可用同一化合物具有多种剂型可用同一化合物具有多种剂型可用同一化合物具有多种剂型可用n n兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性精神分裂症的长期治疗目标精神分

16、裂症的长期治疗目标n n控制核心症状控制核心症状 症状有效缓解症状有效缓解 降低复发和住院的风险降低复发和住院的风险n n避免疾病的进一步加重避免疾病的进一步加重3 3 疾病本身疾病本身 临床损害临床损害n n恢复功能恢复功能 ( (社交、职业的社交、职业的) ) 提高患者的自立能力提高患者的自立能力n n改善生活质量改善生活质量 将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:243502Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56

17、:24173Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S1814 精神分裂症治疗进展：精神分裂症治疗进展：19501950年代之前年代之前 镇静及限镇静及限制行动制行动传统抗精神病传统抗精神病药物药物传统长效抗精传统长效抗精神病药物神病药物新一代抗精神新一代抗精神病药物病药物让患者保持安静让患者保持安静 治疗精神病治疗精神病 方便，方便，确保药物的输送确保药物的输送 优异的疗效、优异的疗效、安全性及耐受性安全性及耐受性 19501950年代早期年代早期19601960年代早期年代早期19901990年代早期年代早期抗精神病药物抗精神病药物 典典典典

18、型型型型 非非非非 典型典型典型典型1 1、 D2D2拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂 5HT5HT、 D2D2拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂2 2、适用：阳性症状、适用：阳性症状、适用：阳性症状、适用：阳性症状 阳性症状阳性症状阳性症状阳性症状3 3、可加重阴性症状、可加重阴性症状、可加重阴性症状、可加重阴性症状 改善阴性症状改善阴性症状改善阴性症状改善阴性症状4 4、致抑郁症状、致抑郁症状、致抑郁症状、致抑郁症状 改善情感障碍改善情感障碍改善情感障碍改善情感障碍5 5、加重认知障碍、加重认知障碍、加重认知障碍、加重认知障碍 改善认知障碍改善认知障碍改善认知障碍改善认知障碍6 6、不良反应严重、不良反应严

19、重、不良反应严重、不良反应严重 不良反应较轻不良反应较轻不良反应较轻不良反应较轻 如如如如 EPSEPS发生率高、发生率高、发生率高、发生率高、 如如如如 EPSEPS少、少、少、少、 催乳素升高明显催乳素升高明显催乳素升高明显催乳素升高明显 催乳素升高不多催乳素升高不多催乳素升高不多催乳素升高不多 APAAPA精神分裂症的治疗指南：精神分裂症的治疗指南：精神分裂症的治疗指南：精神分裂症的治疗指南：3 3n n“在没有维持治疗的情况下，在没有维持治疗的情况下，在没有维持治疗的情况下，在没有维持治疗的情况下，60607070的患者将在的患者将在的患者将在的患者将在1 1年之内年之内年之内年之内复

20、发，大约复发，大约复发，大约复发，大约9090的患者在的患者在的患者在的患者在2 2年年年年之内复发之内复发之内复发之内复发” ”n n抗精神病药物的维持治疗被视抗精神病药物的维持治疗被视抗精神病药物的维持治疗被视抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素为预防再住院的最重要因素为预防再住院的最重要因素为预防再住院的最重要因素多次复发的影响4连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 16

21、1(2):234.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性Reference达到缓解的天数精神分裂症的高复发风险精神分裂症的高复发风险 104例例首发患者首发患者首发患者首发患者5 5年的年的年的年的1 1次累计复发率为次累计复发率为次累计复发率为次累计复发率为81.9%81.9%，2 2次为次为次为次为78.0%78.0%Robinson D et al. Robinson D et al. Arch Gen Psy

22、chiatry.Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241 1999;56:241247247. .依从性和复发n n治疗的不依从是导致再入院的最常见原因治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1n n依从倾向可以使我们判断复发的可能性依从倾向可以使我们判断复发的可能性n n未用药精神分裂症患者的月复发率大约为未用药精神分裂症患者的月复发率大约为1021.Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Sch

23、izophrenia Bull 1998;24:87-98 2.Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.停药:复发几乎无法避免Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835421.00.80.60.40.20012243648607284无精神病性症状的病人恶化或复发 (%)周复 发保持保持稳定定抗精神病药的服药依从性很差抗精神病药的服药依从性很差Cramer J

24、, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196201依从性 (%)广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者020406080100抗精神病药物(324 月）(24 项研究)抗抑郁药 (1.512 月)(10 项研究)非精神科 (0.2510 月)(12 项研究)Data shown are mean and range影响依从性的因素1n n与患者有关的因素与患者有关的因素与患者有关的因素与患者有关的因素 ( (如：年轻、如：年轻、如：年轻、如：年轻、男性男性男性男性) ) 缺乏耐心，难以等待疗效完全显现缺乏耐心，难以等待疗效完全显现缺乏耐心，难以等待疗

25、效完全显现缺乏耐心，难以等待疗效完全显现n n与医生有关的因素与医生有关的因素与医生有关的因素与医生有关的因素 没有认识到长期治疗的必要性没有认识到长期治疗的必要性没有认识到长期治疗的必要性没有认识到长期治疗的必要性n n环境因素环境因素环境因素环境因素 花费花费花费花费, , 社会支持社会支持社会支持社会支持, , 监督监督监督监督n n与治疗有关的因素与治疗有关的因素与治疗有关的因素与治疗有关的因素 疗效疗效疗效疗效 副作用副作用副作用副作用 给药途径给药途径给药途径给药途径 合并用药合并用药合并用药合并用药依从性不良带来的后果依从性不良带来的后果（1）自动减药和停药；）自动减药和停药；（

26、2）导致病情恶化或复发；）导致病情恶化或复发；（3）消耗资源；）消耗资源；（4）加重长期经济负担。）加重长期经济负担。抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用抗胆碱能副作用体位性低血压体位性低血压癫痫癫痫镇静作用镇静作用转氨酶升高转氨酶升高催乳素相关不良催乳素相关不良反应反应血液学血液学:粒缺等粒缺等血栓栓塞血栓栓塞2体重增加体重增加TDEPS糖尿病糖尿病1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psy

27、chiatry 1998;44(8):77883Q-T间期延长间期延长抗精神病药物抗精神病药物的副作用的副作用中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无效或症状恶化其他原因包括：不符合入组标准其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访失访 (11.89%), 不依从不依从(1.96%), 患者决定患者决定 (19.98%), 医师决定医师决定 (3.93%), 疗效满意疗效满意 (0.2%), 赞助者决定赞助者决定 (1.27%).Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.患患者者百百分分比比无效或恶化无效或恶化不能耐受不

28、能耐受02040608010036%315 / 86612%106 / 866持久的有效性有效性有效性有效性有效性 = = 疗效疗效疗效疗效 + + 副作用副作用副作用副作用CATIE期基线结果期基线结果1谬误谬误谬误谬误: : 抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。APA 2004 壁报壁报:中止治疗原因的汇总分析中止治疗原因的汇总分析21. Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York

29、. 2004.2. Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004.中止治疗者中止治疗者36%缺乏疗效缺乏疗效中止治疗者中止治疗者12%副作用副作用中止治疗的原因中止治疗的原因: 31%缺乏疗效缺乏疗效中止治疗的原因中止治疗的原因: 18%副作用副作用多次复发导致患者永久性多次复发导致患者永久性的脑损伤的

30、脑损伤 许多停止治疗后复发的患者， 其功能将不能再达到先前的水平Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 精神分裂症的MRI研究 预后不佳预后不佳预后不佳预后不佳: :1. 1. 丘脑丘脑2. 2. 3. 侧脑室侧脑室4. 4. 第三脑室第三脑室Staal et al., Am J Psychiatry 2001健康者健康者预后不佳预后不佳 预后良好预后良好 侧脑室侧脑室 第三脑室第三脑室 丘脑体积丘脑体积St

31、aal et al., Am J Psychiatry 2001小小 结结n n精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样n n康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，防止复发防止复发防止复发防止复发n n精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键n n终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症状恶化状恶化状恶化状恶化n n多次复发会导致患者永久性的脑损伤多次复发会导致患者永久性的脑损伤多次复发会导致患者永久性的脑损伤多次复发会导致患者永久性的脑损伤谢谢 谢！谢！