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1、急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)(ARDS)科科 室：呼吸内科室：呼吸内科姓姓 名：汪名：汪 玲玲指导老师：杨亚婷指导老师：杨亚婷病因病因治疗治疗护理护理概述概述ARDS概述n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrom 属于急性肺损伤（属于急性肺损伤（ALI） 特征特征:呼吸频速和窘迫及进行性低氧血症呼吸频速和窘迫及进行性低氧血症 X线线 :弥漫性肺泡浸润弥漫性肺泡浸润创伤性湿肺!肺泡肺泡毛细血管损伤毛细血管损伤严重感染严重感染创伤创伤休克休克定义定义n原心肺功能正常者，肺外或肺内严重疾病引原心肺功能正常者，肺外或
2、肺内严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭衰竭n呼吸频速、困难，顽固性低氧血症和非心源呼吸频速、困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭n早期阶段为急性肺损伤早期阶段为急性肺损伤病因（病因（1） 引起引起ARDS的原发病多达的原发病多达100余种余种 直接损伤直接损伤 间接损伤间接损伤 误吸误吸 败血症败血症 肺挫伤肺挫伤 非胸部创伤非胸部创伤 弥漫性肺部感染弥漫性肺部感染 大量输血输液大量输血输液 溺水溺水 体外循
3、环体外循环 吸入毒性气体吸入毒性气体 胰腺炎胰腺炎 病因（病因（2）nGarber(1996)脓血症脓血症多发伤多发伤大量输血大量输血胃内容物吸入胃内容物吸入 肺挫伤肺挫伤重症肺炎重症肺炎淹溺淹溺nPepe&Fowle(1980-1990) 脓毒综合症胃脓毒综合症胃内容物吸入内容物吸入休克休克严重创伤严重创伤大量输血大量输血DIC肺炎长肺炎长骨、骨盆骨折骨、骨盆骨折n高危因素越多，越易引起高危因素越多，越易引起ARDS发病机制（发病机制（1）n直接损伤直接损伤 病因病因 型肺泡上皮型肺泡上皮 完整性破坏完整性破坏 基底膜暴露基底膜暴露 “肺泡溃疡肺泡溃疡“ 型肺泡上皮型肺泡上皮 表面活性物质减
4、少表面活性物质减少 1.弥散机制弥散机制 2.肺泡水肿肺泡水肿 3.肺泡萎陷肺泡萎陷发病机制（发病机制（2）n间接损伤间接损伤 致病因子致病因子 机体全身机体全身 炎症反应炎症反应 综合症（综合症（systemic inflammatory response syndrome SIRS）全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 致病因子致病因子 机体机体 单核巨噬细胞，中性粒细胞，肺血管内皮细胞单核巨噬细胞，中性粒细胞，肺血管内皮细胞 前炎细胞因子前炎细胞因子(IL-1,IL6,IL8,TNF-,PAF,LPS PL2 （细胞膜磷脂）（细胞膜磷脂） 花生四烯酸花生四烯酸 酯氧化物醇酯氧化物醇 环氧
5、化物酶环氧化物酶 白三烯白三烯 前列腺素类产物前列腺素类产物病理生理改变病理生理改变1.肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应性性（总顺应（总顺应50ml/H2O)2.肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质肺不张肺不张3.肺静肺静-动脉分流动脉分流，通气，通气/血流灌注比率降低，血流灌注比率降低，结果产生顽固性低氧血症，早期结果产生顽固性低氧血症，早期PaCO2晚晚期期临床表现临床表现呼吸频率加快，气促逐渐加重呼吸频率加快，气促逐渐加重 吸气时细小湿啰吸气时细小湿啰 音音紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安紫绀，常伴有烦躁、焦虑不安 两肺广泛间质浸润两肺广泛间质浸润 伴奇静脉
6、扩张伴奇静脉扩张 、少量胸腔积液、少量胸腔积液呼吸性碱中毒、混和性酸中毒呼吸性碱中毒、混和性酸中毒 心脏停搏心脏停搏 多器官衰竭多器官衰竭 (MODF)辅助检查辅助检查 一一. 肺功能测定肺功能测定 1.动脉血气分析动脉血气分析 2.肺顺应性测定肺顺应性测定 3.肺量计测定肺量计测定 二二. 肺血管通透性和血流动力学测定肺血管通透性和血流动力学测定 1.肺水肿液蛋白质测定肺水肿液蛋白质测定 2.肺泡肺泡-毛细血管膜通透性测定毛细血管膜通透性测定 4.肺血管外含水量测定肺血管外含水量测定 3.血流动力学监测血流动力学监测鉴别诊断治疗措施治疗措施积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供积
7、极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则防止进一步的肺损伤和肺水肿，是目前治疗的主要原则1.控制感染控制感染2.改善通气和组织供氧改善通气和组织供氧3.多环节减轻肺和全身损伤多环节减轻肺和全身损伤4.肺泡表面活性物质替代治疗肺泡表面活性物质替代治疗5.减轻肺水肿减轻肺水肿6.加强营养支持加强营养支持机械通气治疗模式机械通气治疗模式 1.高频通气高频通气 2.PEEP 3.反比通气（反比通气（IRV) 4.体外膜氧合器体外膜氧合器撤除呼吸机条件撤除呼吸机条件 1.呼吸频率呼吸频率8L 3.T.V5ml/kg 4.最大吸入压最大吸入压30cm
8、H2O 5.神志清楚神志清楚 停机技术停机技术：先短后长，行日后夜：先短后长，行日后夜急性呼吸窘迫症的护理流程急性呼吸窘迫症的护理流程评估u多在基础疾病发生后1272小时出现u突发呼吸频速和窘迫（35次/min),进行性发绀，伴烦躁、焦虑、出汗等；u两肺散在大量湿啰音uPaO28kPa(60mmHg),PaCO2通常4.7kPa(35mmHg)初步判断 急性呼吸窘迫综合症（ARDS) 立即通知医生 紧急处理 1、高浓度给氧（50%的氧浓度）；2、保持呼吸道通畅；有 效咳嗽、 排痰，多饮水， 翻身、叩背，雾化吸入及湿化痰液，洗痰；4、做好机械通气的准备；5、迅速建立静脉通道；6、安抚病人 确认有
9、效医嘱并执行 1、正确使用机械通气；2、药物治疗：抗生素，激素，抗凝剂，营养支持，肺表面活性物质替代治疗，一氧化氮；3、维持适当的液体平衡；4、积极治疗原发病，防治并发症 严密观察病情，实施专科护理 1、 监测生命体征及神志、皮肤色泽、血气分析、肺部体征、水电解质平衡、液体出入量 2、呼吸机运作状态 3、呼吸道管理 4、基础护理 5、饮食及用药指导 6、心理护理 7、安全管理 护理1.绝对卧床休息，取半卧位。2.给流质或半流质饮食，必要时协助进食。3.给高浓度氧气吸入，必要时加压给氧。为防止氧中毒，应注意观察氧分压的变化，使其维持在6070毫米汞柱即可。如氧分压始终低于50毫米汞柱，需行机械通
10、气治疗，最好使用呼气末正压通气（peep）。护理4.给予特级护理，密切观察病情变化。如发现吸气时肋间隙和胸骨上窝下陷明显，呼吸频率由快变慢，节律不整，经大流量吸氧后，紫绀仍进行性加重，应随时通知医师，并协助抢救。5.仔细观察病人有无弥漫性血管内凝血的迹象，如出现皮肤、粘膜、呼吸道、阴道等处出血时应及时通知医生。护理6.注意水电解质平衡，应遵照医嘱及时输入新鲜血液及补充液体。输入量不宜过多，滴数不宜过快，以防诱发或加重病情。随时测量中心静脉压，正常值512毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于1520毫米汞柱，示有心功能明显衰弱，应通知医师，并监护心肺功能。7.静脉应用呼吸兴奋剂时观察药物
11、的副作用，如发现患者面色潮红、抽搐等，应减慢药液滴速，通知医师。护理8.做好病情观察和出入量记录，注意观察血压和每小时尿量。9.加强口腔护理，及时清除呕吐物和分泌物，以防窒息。做好皮肤护理，防止褥疮发生，按时翻身变换体位，以免加重肺部感染。护理10.遵照医嘱随时测定血气分析，根据血氧分压调节呼吸机给氧流量，心电图检查以及有关生化送检等，以协助医师监测各生命指标的动态变化。11.备好抢救用品，如氧气、人工呼吸器、气管插管、气管切开包、吸痰器、呼吸兴奋剂、强心剂、利尿剂等，并积极配合医师进行抢救。护理进展观察俯卧位后5,30,60,120min4个不同时段患者HR、MAP、SpO2、PaO2较俯卧位前5min的变化。结果俯卧位机械通气对患者HR、MAP无显著改变(P0.05);俯卧位后5min患者SpO2无明显改变(P0.05);30,60,120min患者SpO2明显改善(P0.05)。俯卧位后60,120min患者的PaO2较俯卧位前明显改善(P0.05)。结论俯卧位机械通气能改善ARDS患者氧合状态,可做为ARDS患者辅助治疗措施之一。 谢谢 谢谢 聆聆 听听！先心先心 ARDS
