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1、LOGO尿毒症与组合型人工肾尿毒症与组合型人工肾郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院李素珍李素珍1尿毒症与组合型人工肾尿毒症与组合型人工肾尿毒症毒素及并发症尿毒症毒素及并发症1认识组合型人工肾认识组合型人工肾2组合型人工肾操作组合型人工肾操作3小结小结42PiorryPiorry、HeritierHeritier尿毒症概念尿毒症概念18401840年年200200余种余种毒素毒素尿毒症症状尿毒症症状机体代谢紊乱机体代谢紊乱细胞与组织器官细胞与组织器官结构损伤与功能结构损伤与功能失常失常尿毒症毒素与血液透析并发症尿毒症毒素与血液透析并发症3 尿毒症毒素尿毒症毒素 小小分分子子水水溶溶性性溶溶
2、质质 与与蛋蛋白白质质结结合合的的小小分分子子化化合合物物 中中分分子子物物质质 蛋蛋白白质质类类 尿毒症毒素尿毒症毒素 4现在认为尿毒症毒素分为四类：现在认为尿毒症毒素分为四类：(1)(1)游离的小分子水溶性溶质（毒素）游离的小分子水溶性溶质（毒素） 如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约4545种。其相对分子种。其相对分子质量多质量多300D300D，这些毒素能被低、高通量透析器清除。，这些毒素能被低、高通量透析器清除。尿毒症毒素尿毒症毒素5(2)(2)中分子物质（毒素）中分子物质（毒素） 为多肽、细胞因子。共为多肽、细胞因子。共 22 22 种种 ，分子质量，分子质量5
3、55D-555D-3.2KD3.2KD；如：甲状旁腺激素；如：甲状旁腺激素PTH(MW9000D)PTH(MW9000D)、TNF-TNF-、氧、氧化蛋白产物（化蛋白产物（AOPPAOPP）、肾素及血管紧张素）、肾素及血管紧张素(MW4000D) (MW4000D) 、IL-6(MW26KD) IL-6(MW26KD) 、IL-1(MW17.5KD)IL-1(MW17.5KD)、Leptin(MWl6KD)Leptin(MWl6KD)和和视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(MW21.2KD)(MW21.2KD)。常规血液透析不能清除；。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能
4、将之维高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维持在正常范围。持在正常范围。 尿毒症毒素尿毒症毒素6(3)(3)与蛋白质结合的小分子化合物（毒素与蛋白质结合的小分子化合物（毒素) ) 共共2525种，多为分子质量种，多为分子质量500D500D以下毒素，多数具以下毒素，多数具有疏水有疏水/ /亲脂性；如同型半胱氨酸亲脂性；如同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)、3-3-羟基羟基- -4-4-甲基甲基-5-5丙基丙基-2-2呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很
5、多完全不能被清除，如析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。吲哚和呋喃丙酸。尿毒症毒素尿毒症毒素7(4)(4)蛋白质（毒素），分两类：蛋白质（毒素），分两类： 低分子量蛋白质：低分子量蛋白质：22MG (MG (导致淀粉样变性导致淀粉样变性) )、瘦素、瘦素( (参与营养不良的发生参与营养不良的发生) )、肌球蛋白、肌球蛋白( (导致肾小管损伤导致肾小管损伤) )、D D因因子子( (参与补体活化参与补体活化) )、粒细胞抑制蛋、粒细胞抑制蛋(GIP(GIP）（抑制粒细胞功）（抑制粒细胞功能能) )等。等。 由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为由于正常肾脏对蛋白质的截留
6、相对分子质量为60KD60KD，故，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60KD60KD。 经化学修饰的蛋白质：经化学修饰的蛋白质：晚期氧化蛋白产物晚期氧化蛋白产物(AOPP)(AOPP)、甲氨、甲氨酰化蛋白质等。酰化蛋白质等。 修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。尿毒症毒素尿毒症毒素8尿毒症毒素名称尿毒症毒素名称主要相关并发症主要相关并发症甲状旁腺激素甲状旁腺激素PTHPTH肾性骨病，异位钙化肾性骨病，异位钙
7、化 2 2微球蛋白微球蛋白淀粉样变及腕管综合症淀粉样变及腕管综合症瘦素瘦素营养不良营养不良氧化蛋白产物氧化蛋白产物动脉粥样硬化动脉粥样硬化终末期糖基化产物终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸同型半胱氨酸心血管并发症心血管并发症肾素、血管紧张素肾素、血管紧张素顽固性高血压顽固性高血压白细胞介素白细胞介素1 1，6 6全身微炎症状态全身微炎症状态甲酚、对甲酚甲酚、对甲酚肝细胞毒性肝细胞毒性吲哚吲哚肾小球硬化肾小球硬化马尿酸马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并发症尿毒症毒素与并发症9心律失常心律失常高血压高血压尿毒症性心肌、心包炎尿毒症
8、性心肌、心包炎 冠心病冠心病23456心血管并发症转移性心血管钙化转移性心血管钙化 尿毒症心血管并发症尿毒症心血管并发症心力衰竭心力衰竭110 重视维持性血液透析并发症重视维持性血液透析并发症 西安，西安，9 9名不堪忍受长期透析带来的身心双重名不堪忍受长期透析带来的身心双重 折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人11认识组合型人工肾12 “组合型人工肾组合型人工肾”概念概念 20042004年年1010月月2626日，加拿大日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的大学国际会议厅作的“世界血世界血液灌流的现状和新技术
9、液灌流的现状和新技术”学术学术报告中提出了：报告中提出了： 组合型人工肾组合型人工肾(HD+HP)(HD+HP)13组合型人工肾组合型人工肾 就是血液透析就是血液透析联合联合树脂灌树脂灌 流（血液灌流），利用优流（血液灌流），利用优 势互补的两种不同的血液势互补的两种不同的血液 净化方式全面清除终末期净化方式全面清除终末期 肾病的代谢产物、毒物、肾病的代谢产物、毒物、 致病因子以及调节水、电致病因子以及调节水、电 解质平衡，从而达到内环解质平衡，从而达到内环 境的平衡。境的平衡。14组合型人工肾治疗机制组合型人工肾治疗机制透析：无选择性透过小分子透析：无选择性透过小分子 和部分中分子物质和部分
10、中分子物质吸附（嵌顿）：筛孔大小的物吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质质-中大分子物质及与蛋白结中大分子物质及与蛋白结合的物质合的物质15陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用.中国血液净化2005年11月第4卷第11期清除物清除物/ /方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附
11、吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高尿毒症毒素的清除效率的比较尿毒症毒素的清除效率的比较16王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-3611 1、HDHDHPHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其 生活质量及生存率；生活质量及生存率； 2 2、长期、长期HDHDHPHP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙 痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高
12、 凝状态；凝状态；3 3、HD+HPHD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复 时间，减少透析次数；时间，减少透析次数； 组合型人工肾的临床意义组合型人工肾的临床意义17组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案v 治疗原则：预防为主，治疗为辅治疗原则：预防为主，治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在在3 35 5年左右发生，故对尿毒症相关的中大年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以分子毒素、蛋白
13、结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。延缓并发症的发生、改善预后。18预防治疗方案预防治疗方案 每两到四个星期治疗一次。每两到四个星期治疗一次。 适应症适应症 1 1、透析年数比较短、透析年数比较短, ,并发症比较轻微。并发症比较轻微。 2 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄 积的治疗。积的治疗。 3 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳 定的维持性治疗。定的维持性治疗。 组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案19维持治疗方案维持治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次，持续一使用的第一个月每周治疗一次，持续一个月后
14、每两个星期治疗一次，待病情得到完个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为预防治疗方案。全控制后可改为预防治疗方案。适应症适应症 透析年数较长，出现并发症透析年数较长，出现并发症( (皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、周围神经病变等周围神经病变等) )的患者。的患者。组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案20冲击治疗方案冲击治疗方案 使用的第一个月每周治疗使用的第一个月每周治疗2 23 3次，待病情次，待病情得到控制后改为维持治疗方案。得到控制后改为维持治疗方案。适应症适应症 1 1、皮肤瘙痒特别明显，体内、皮肤瘙痒特别明显，体内PTHPTH水平很高水平很高 的患者，或者是并发症较严重的病人
15、。的患者，或者是并发症较严重的病人。 2 2、实现常规治疗疗效不显的患者。、实现常规治疗疗效不显的患者。组合型人工肾的治疗方案组合型人工肾的治疗方案21组合型人工肾的操作组合型人工肾的操作22组合型人工肾连接示意图组合型人工肾连接示意图23（二）灌流器准备（二）灌流器准备1 1、预冲液的配制：、预冲液的配制：5%5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml（选用），含肝素的生理（选用），含肝素的生理盐水盐水3000ml3000ml、不含肝素的生理盐水、不含肝素的生理盐水500ml500ml（必须保证）。（必须保证）。5%5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml2500m
16、l生理盐水按每生理盐水按每500ml500ml生理盐水加入肝素生理盐水加入肝素10-15mg10-15mg、后、后500ml500ml生理盐水加入生理盐水加入肝素肝素100mg100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。配置成含肝素的生理盐水预冲液。2 2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效 日期等。日期等。24预冲操作预冲操作v1 1、低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲：旋开灌：旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的液回路的动脉管充满预冲液后，连接
17、灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%5%葡葡萄糖萄糖500ml500ml、低浓度的肝素生理盐水、低浓度的肝素生理盐水2500ml2500ml先后先后预冲灌流器和管路，泵流速为预冲灌流器和管路，泵流速为100ml/min100ml/min。预冲。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。流器内的气体。25预冲操作v2 2、用含肝素100 mg的生理盐水500ml缓慢预冲（或按温馨提示进行闭式循环15-20分钟）：使
18、用使用延长管将透析器串联在后，用含肝素延长管将透析器串联在后，用含肝素100 mg100 mg的生的生理盐水理盐水500ml500ml以低于以低于50 ml/min50 ml/min的流速缓慢预冲，的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流并排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流器、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面器、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。备用。注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有
19、利于回血保温，避免透析脱注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节。26费森尤斯4008S27 费森尤斯费森尤斯ADM08ADM0828百特机百特机29贝朗的透析机30珠海弘升公司瑞士珠海弘升公司瑞士HF400HF40031 贝朗贝朗 DiapactDiapactCRRTCRRT串联串联32（七）回血方法（七）回血方法v 空气回血法v 生理盐水回血法生理盐水回血法（推荐）（推荐）33（八）讨论（八）讨论血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌血液灌流的并发症
20、主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要有：流特有的。主要有： （1 1）失衡综合征）失衡综合征 （2 2）容量负荷过重）容量负荷过重 （3 3）精神紧张、恐惧、焦虑）精神紧张、恐惧、焦虑 （4 4）体外循环凝血）体外循环凝血 （5 5）出血）出血 （6 6）低血压）低血压 （7 7）心律失常）心律失常 （8 8）空气栓塞）空气栓塞 （9 9）恶心呕吐）恶心呕吐 （1010）发热）发热 等，严密观察，及时对症处理，一般不会发生危等，严密观察，及时对症处理，一般不会发生危及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较高的。及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较高的。34 组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素组合型人工肾已经成为清除尿毒症毒素的首选，应用的首选，应用HA130HA130型树脂吸附血液灌流器更型树脂吸附血液灌流器更加有效清除尿毒症毒素，减少患者的近期和加有效清除尿毒症毒素，减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期远期并发症，提高长期存活率是治疗终末期肾病肾病(ESRD)(ESRD)的必由之路。的必由之路。 李洪李洪. .尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用尿毒症毒素研究进展与血液吸附的再应用. .中国血液净化中国血液净化. .小小 结结35LOGO36
