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1、创造ICU环境建立ICU文化邵逸夫医院监护室庄一渝重症监护的历史与发展1863FlorenceNightingaleDr.W.EDandy1927第一间新生儿监护中心（Chicago)50年代早期肺科监护室60年代专业监护人员需求,CCU的建立70年代各类监护协会相继成立80年代中国监护开始发展（协和医院）1989年ICU列为等级医院评审标准国内ICU现状资料医护人员及管理形式技术设备主要面临问题：领导重视，病源，人才培养，待遇尹培刚黄勇等：首次全国ICU现状调查(2002)21世纪展望医疗中心转移未来医院的病人：创伤，疑难病，重症病，不能在社区进行的手术老人护理机构社区护理围手术期护理青春期
2、，学生护理高级护士(APN)在ICU的角色接受过高级监护课程训练至少有50%的时间是床边护士是临床护士的咨询者，指导者，协作者协助或独立诊断，处理各类紧急情况采集病史，体检评估床位情况，出院计划保持与家属联系高级护士(APN)在ICU的角色开医嘱，处方胸片，化验独立操作：气管插管，呼吸机维持，置有创测压管，临时起搏导管，胸管等科研NP&CNS美国重症监护护士学会AACN1967年NormaShepard1969年第一次AACN会议1974年第一次全国学术交流及教育年会监护护士资格考试（CCRN)1980年重视监护护士科研1996年高级护士资格考试(CCNS)学会现况分会270个，会员65000
3、名网址：http:/www.aacn.org创造ICU环境ICU团队组建理想中的ICU专业发展医院内抢救小组急诊救治程序员工培训什么是重症监护？由医生，护士，呼吸治疗师，药剂师及相关技术人员组成的一支专业队伍，通过其独特的专业技术，对疑难问题的处理能力，对高难仪器的操作能力，对个体的全面支持与护理,使危重病人的预后达到最佳。http:/www.sccm.orgICU团队组建目的：一支训练有素的专业队伍，为重危病人提供持续的，全面的，专业的监护与管理。保证危重病人的每一系统得到最适当的治疗与支持。为专科创造条件避免重复治疗与操作人员ICU专业医生ICU专业护士ICU呼吸治疗师ICU药剂师工人高级
4、护士其他：秘书。ICU医生日常工作查房：回顾病史和诊断，生命体征，化验，检查，用药。找出存在问题决定当日计划（家属参与）常规工作：置管，换药，复苏，与家属交流理想中的ICU工作人员的期望病人的期望病人家属的期望工作人员的期望足够的空间大的储藏室床边洗手装置无纸病历，电脑管理系统不离开床边就能拿到所需物品精练的工作服减少来自家属的干扰与压力病人的期望值得信赖的医护人员良好的，恰当的24小时的照顾声光干扰减少到最小隐私保护愉悦的环境放松探视制度病人家属的期望能随时了解病情放松探视制度参与治疗得到医护人员的指导被告知有希望有休息的场所。理想的布局与设置储藏间休息室心电监护仪有窗房间污物间医生值班室压
5、力指数隔音转运通道管理人员办公呼吸指数床帘配餐间药房供氧指数钟和日历特殊处置室洗手池其它指数电视电话隔离房间内部通话系统床边插座家属休息室化验室氧气空气接头床边储物柜示教室急救按钮理想中的ICU多考虑病人及家属的需求工作人员参与设计PROGRESSIVE CARE Telemetry/Step Down/Intermediate Care/Direct Observation Units /Transitional Care Units 为病人提供一个无需重症监护，但需仔细观察的病房需简单监护，限制范围内有创操作需频繁测量生命体征，胸部物理治疗等需持续心电监护但病情稳定满足监护需要病人感觉舒适
6、更经济，更灵活医院内抢救小组制度CodeTeam心肺骤停急救称为“CodeBlue”急救委员会急救抢救车管理抢救小组人员：病房主管医生，麻醉师，呼吸治疗师，急诊科护士，监护室护士，运送人员，值班护士长抢救专线急救委员会职责建立各项急救标准*急救器材和药品*急救管理程序*整个医院复苏活动实施的协调*定期总结员工培训心肺复苏课程（CPR）：所有注册护士、所有医生、呼吸治疗师、康复治疗师、放射技师、检验技师、药剂师、EKG/EEG医务人员、其他由部门负责人指定的人员模拟抢救课程MockCode：所有注册护士进一步心脏生命支持课程（ACLS）：ICU、ER、神经外科、心胸外科、大内科、麻醉科医生、呼吸
7、治疗师；ICU、CCU、ER、PACU护士；其他部门负责人指定的人员建立ICU文化文化是部门成员所共持的理念与期盼*部门的宗旨，观念与价值观*工作态度，方式，气氛，工作行为如何塑造文化？*宗旨与价值观*组织结构，制度与操作规程（P&P）教育培训*奖惩制度，工作习惯*沟通技巧，工作环境建立ICU文化我们倡导的文化：*职业化（Professionalism）*以顾客为中心，适应顾客需求（Customer-Centered）*给予者与接受者双赢的关系（Win-Win）StandardsofProfessionalPracticeforAcuteandCriticalCareNursing（AACN1
8、998）护理质量QualityofCare个人发展IndividualPracticeEvaluation教育Education专业分享Collegiality伦理Ethics合作Collaboration研究Research资源利用ResourceUtilizationFromNovicetoExpert从新手到专家新手护士（初级新手、高级新手）合格护士熟练护士护理专家PatriciaBenner(1984)ICU护士专业需求特性关护技巧临床合作技能临床判断能力BarbaraHaag-Heitman(1999)临床判断能力关护技巧临床合作技能初级新手熟悉部门制度与操作规程，具备基本的病情观察
9、能力，对潜在的危险性能采取适当的预防措施掌握与ICU病人及家属沟通技巧的理论知识，能初步认识ICU的压力尽快熟悉ICU部门流程，能进行一般的抢救配合高级新手合格护士进一步提高专业技能、培养临床带教的能力以及主动了解最新的医疗护理动态。情境教育“结果（Outcome）”的注重熟练护士在掌握专业技能的基础上，进一步提高临床教学能力，能用循证护理的方法解决临床上的护理问题并指导低年资护士。与病人和家属建立一种更专业的治疗关系对病房管理有一定的认识，能以科学的角度分析和解决问题，在部门建立良好的合作关系。护士专家顾问型专家。参与科室制度与规程的制订，承担评估部门制度与规程的合理性与实用性的职责，并参与
10、部门质量的监督与管理。岗前培训第1-3个月课程设置实践上岗前评估*岗前培训技能考核表*基础心电图考试*血流动力学测试*ABG分析考试*常用仪器操作测试*带教老师评估MONDAY环境介绍制度讲解安全管理TUESDAYICU常见流程WEDNESDAY基础心电图课程（1）THURSDAY血流动力学监测FRIDAY呼吸系统评估ICU病人评估ICU护理文件外科引流管ICU常用药物基础心电图课程（2）床边监护系统压力监测呼吸道管理MONDAY神经系统评估TUESDAYICU营养支持营养支持SIRSWEDNESDAY化验报告ICU沟通与交流THURSDAYEKG考核FRIDAY呼吸机设置与人工气道管理鼻饲致
11、命创伤高血压降温毯临时起搏器微泵、病床、血糖仪、抗血栓仪综合考核岗前培训技能考核表（OrientationChecklist）项目独立完成指导下完成口头讲解带教老师签名制度学习表格书写工作程序仪器操作各系统临床评估与护理操作临床化验给药管理院内感染与安全疼痛心理社会制度、常规和操作规程的制定（3P）发现问题（QI,差错事故，护士。）查找有关资料初稿组织有关人员讨论，听取多方意见修改提交相关委员会通过后实施评估护理教育者(NurseEducator)在ICU的角色在护士长指导下工作参与制度和操作规程的制订负责岗前培训课程安排及授课负责各带教老师的培训，制定实习生学习目标，安排业务学习和查房制订及
12、安排年度学习计划建立在岗护士教育档案协助护士长对护士的评估护理表格书写的监测持续质量改进（CQI）整体观念整体指的是整个机构，包括所有部门之间，部门之内应共同合作，提倡团队精神。以顾客为中心，适应顾客需求给予者(Supplier)与接收者(Customer)双赢关系输入输出(QC,KQC)给予者行动接收者QCQualityCharacteristics质量特性KQCKeyQualityCharacteristics关键质量特性CQI的中心思想大部分的质量问题与工作设置不当，制度不明有关。质量问题常存在于操作程序中。（80/20定律）CQI不是指责错误，而是改进程序。过程中的差异可以造成不良后果
13、，应尽量减少常见原因造成的普通差异和特殊原因造成的特殊差异。运用科学的方法分析每日工作，以满足服务需要及改进服务。ICU的特殊问题安全管理循证护理探视问题伦理问题ICU的安全管理对安全的理解：MakingitSafeforPatientsMeansaCultureofSafetyforNurses JCAHOsSixGoalforPatientsSafety（2003）提升病人身份辨认的正确性提升医护之间的有效沟通提升使用需高度注意药品的安全性消除错误手术部位、术式和病人提升使用输液装置的安全性提升临床报警系统的有效性JCAHOsPatientSafetyGoal（2005）提升病人身份辨认的
14、正确性提升医护之间的有效沟通提升用药安全提升输液泵使用安全减少医护人员相关感染提升药物管理的持续性减低因坠床导致的损害提升临床报警系统的有效性目的：保证监护室的各种仪器有效报警，确保医护人员能够及时发现重要的监护仪的监测信息及相关仪器的操作信息常规开放状态报警：心率、心律失常、血压、指氧饱和度可以关闭除心率/心律报警之外的情况：临终、放弃抢救和治疗各报警参数设定要求报警管理中央站报警设定及管理其它仪器报警管理非计划性拔管定义与发生率：病人未按计划或自行计划将气管插管拔除。发生率在0.7%-25%。非计划性拔管延长机械通气的时间、ICU天数和住院天数、增加护理工作量。成功的非计划性拔管缩短插管时
15、间，但对死亡率、ICU天数和住院天数没有明显影响。发生特点：以蓄意拔管为多数。几乎所有完全机械通气的病人（81.5%）均需要重新置管，仅15.6%的撤机阶段病人需要重新置管，说明有一部分的病人插管的时间比实际需要时间要长。高发人群：镇静程度较轻和GCS评分较高的病人高危因子：经口插管，镇静不到位，缺乏有效固定，未合适约束，治疗和护理操作过程中。重置的预测：拔管前高氧浓度（50%）、低PaO2/FiO2比值、意外拔管、无撤机计划，肺炎引起的呼吸衰竭 。预防措施：规范操作程序、改进交流技巧、界定和管理重点病人，合理的撤机计划、经鼻插管，合理的护士-病人比，护士教育等1AmyL.Richmond.U
16、nplannedExtubationinAdultCriticalCareCriticalCareNurseFeb.2004;24(1):32-372EpsteinSK.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1755-6.3CoppoloDP.Self-extubations.A12-monthexperience.Chest.1991May;99(5):1319-20.4ChiangAA.Effectivenessofacontinuous
17、qualityimprovementprogramaimingtoreduceunplanned extubation:aprospectivestudy.IntensiveCareMed.19971AmyL.Richmond.UnplannedExtubationinAdultCriticalCareCriticalCareNurseFeb.2004;24(1):32-372EpsteinSK.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1755
18、-6.3CoppoloDP.Self-extubations.A12-monthexperience.Chest.1991May;99(5):1319-20.ChiangAA.Effectivenessofacontinuousqualityimprovementprogramaimingtoreduceunplannedextubation:aprospectivestudy.IntensiveCareMed.1997Feb;23(2):143-5.5TominagaGT.Decreasingunplannedextubationsinthesurgicalintensivecareunit
19、.AmJSurg.1995Dec;170(6):586-9。6MoonsP.Developmentofariskassessmenttoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMed.2004Mar.7YehSH.Implicationsofnursingcareintheoccurrenceandconsequencesofunplannedextubationinadultintensivecareunits.IntJNursStud.2004Mar;41(3):255-62.8PhoaLL.Un
20、plannedextubation:alocalexperience.SingaporeMedJ.2002Oct;43(10):504-8.9ChristieJM.Unplannedendotrachealextubationintheintensivecareunit.JClinAnesth.1996Jun;8(4):289-93.10.BetbeseAJ.Aprospectivestudyofunplannedendotrachealextubationinintensivecareunitpatients.CritCareMed.1998Jul;26(7):1148-9.11.Tindo
21、lGAJr.Unplannedextubations.Chest.1995Mar;107(3):887-8.12. EpsteinSK.Effectofunplannedextubationonoutcomeofmechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed.2001Jun;163(7):1755-6.13. ChenCZ.Factorspredictingreintubationafterunplannedextubation.JFormosMedAssoc.2002Aug;101(8):542-6.14. RazekT.Assessingtheneed
22、forreintubation:aprospectiveevaluationofunplannedendotrachealextubation.JTrauma.2000Mar;48(3):466-9.15. ChevronV.Unplannedextubation:riskfactorsofdevelopmentandpredictivecriteriaforreintubation.CritCareMed.1999Sep;27(9):2071.16.方力争。气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析。护士进修杂志。2003；18；(5)404-406。17.方静等。ICU病人气管插管非计划性拔
23、管原因分析及护理对策。护理学杂志。2004；19;(2)37-38。约束问题为什么要约束？预防治疗干扰(53%),控制激越(17%),预防坠床(13%).控制行为,保持体位,人手不够约束的并发症：(1)因制动造成的肌肉萎缩、皮肤损伤、压疮(2)骨折(3)呼吸影响(4)感染(5)抑郁、害怕、愤怒、丧失自尊约束具的使用考虑病人自主选择的自由和医疗安全的需要的冲突，寻找最佳解决方案约束指征：保证必要的治疗通路通畅；减少因意识改变造成的自我伤害；特殊操作期间的临时制动约束病人的管理谨慎评估至少每2小时评估约束的需要性明确停约束的指征了解造成病人行为失控的原因约束停止后应明确防止再约束共识给药差错ICU
24、的病人接受比普通病房病人两倍以上的药物，并且，由于ICU病人常常因为器官功能障碍引发呼吸、进食、排泄等方面的困难，他们比普通病房的病人更容易暴露在职业不良事件中。VandeVoordeKM（2002）给药管理给药错误常见原因：包装或标识相似，药名相似，医嘱不明或错误，缩写药名须高度注意药物的管理：氯化钾，浓氯化钠，血管活性药物等ICU病人的院内转运转运目的：诊断性检查：CT、MRI、血管造影、X片监护室无法完成的治疗：介入治疗、胃镜止血院内转运能增加监护病人的并发症神经系统：ICP增高、脑缺氧呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺
25、血胃肠系统：恶心、呕吐AACNHandbookofCriticalCareNursing(P225)转运病人的程序原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人VS需要诊断性检查或治疗禁止转运的情况：心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物转运病人的程序决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症实施：转运前确认、转运途中监测转运前准备解释，焦虑与疼痛的处理气道管理颈椎固定纠正异常ABG，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分有创测压管的管理明显标记血管活性
26、药物整床转运引流管管理生命体征的记录探视问题FamilyCenteredCriticalCare是以病人为中心的延伸家属成为治疗的一部分病人的需要总是首要伦理问题自主原则不伤害原则行善原则公平原则TheCriticalCareNurseasPatientAdvocateICU护士是病人的支持者、指导者、教育者通过生理，心理，精神护理，维持病人处于良好状态提供持续的护理良好的交流维护病人的利益驱除压力源满足家属需求TheCriticalCareNurseasPatientAdvocateCindyHyltonRushton星期五晴。在夜查房的时候去看了昨天肺叶切除的那个男孩。他无助的眼神一直留在
27、我的脑海中。昨天他的情况很糟，需要紧急插管，接着还有一系列可能的治疗，最后的可能措施是切除两叶肺。可是这样大的决定，没有一个人告诉他。医生们似乎都在忙，忙着讨论怎样处理，怎样拿掉他的肺，他们跃跃欲试，他们摩拳擦掌，他们与男孩的家人早已确定了治疗方案，在一个很不严肃的地方。我很辛酸，我俯在他的耳边，简单地告诉了他将要在他身上发生的事，并将插管的医生描绘成一位无所不能的神医。他只是问了一句：“会痛吗？”“会给你用一些药，你不会痛的。放心，我会一直在这里。”我握住他的手说。我相信，在那一刻我对他说的话他一定会永生难忘。果然，在我今天再次拜访他时，他一下就认出了我的声音，那个他在深渊里听见的一个声音。他冲我一笑，虽然在挂着氧气的情况下还是显得有些气急。我的眼眶湿了。ICU的循征护理U=VR/WU:usefulness有价值V:validity真实性R:relevance相关性W:workneededtoaccess易得性Slawson&Shaughnessy(1997)
