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1、一例呼吸衰竭合并重症肺结核气管切开患者的护理徐州市传染病医院徐州市传染病医院 吴小玲吴小玲前言由于气管切开可使气管、支气管黏膜损伤，切开后患者丧失了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠，所以，气管切开本身就容易导致肺部感染。【1】气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制。【3】【1】梁聪美脑外伤病人气管切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策J中国实用神经疾病杂志，2008，2：99100【2】胡婧颅脑损伤气管切开患者肺部感染的原因及护理对策J北方药学，2012，9(9)：114115【3】许立民，孔磊，盘晓荣，等.气管切
2、开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗J.中华医院感染学杂志，2011，21(24)：5287-5290有文献报道，气管切开术后肺部感染发生率高达32.9-88.3气管切开可导致各种细菌直接经气管切口人侵患者的支气管与肺部加之患者自身机体抵抗能力的严重下降，从而引致肺部感染的发生。【2】一.气管切开的知识介绍二.患者资料三.护理四.护理中存在的思考目录气管切开是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或经气管内插管无效的病人。定义气管套管常见类型金属气管套管点击添加文本点击添加文本塑料气管套管点击
3、添加文本点击添加文本硅胶气管套管1.呼吸调节功能吸O2排CO2的通道，平滑肌收缩、舒张，调节呼吸。阻力、压力变化。2.清洁功能粘液、纤毛协同作用。3.免疫功能分泌IgA为主，IgG、IgM、IgE。4.防御性咳嗽放射迷走神经的传入神经末梢气管、支气管对机械性刺激较敏感；肺叶支气管以下的感受器对化学性刺激较敏感。气管支气管主要生理功能保持呼吸道通畅，保证有效通气。气管切开的目的咽喉部手咽喉部手术时为保持保持呼吸道通呼吸道通畅也常行也常行预防性气管切开。防性气管切开。 1.深昏迷、颅内及周围神经疾病所致的咳嗽、排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不张等，造成肺泡通气不足。适应证2
4、.由于肺功能不全所致的呼吸功能减退或衰竭，需要进行机械通气。3.各种急、慢性咽喉阻塞，严重颌面，颈部外伤，以及上呼吸道外伤、异物、肿瘤、感染，中枢神经系统功能障碍，导致呼吸道阻塞。气切术后常见的并发症出血皮下气肿伤口感染内套管阻塞脱管纵膈气肿和气胸人工气道对病人的影响u干扰正常的抵抗力，导致下呼吸道感染的正常防御机制被破坏u抑制了正常的咳嗽反射u影响病人的语言交流，导致沟通障碍u病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制7月24日，因咳嗽、咳痰、纳差、发热半月余，憋喘半天收于17:00入结核三区PH:7.512SO2:93%血红蛋白：88g/l7月月25日日18时时50分患者突发呼分患者突发呼
5、吸骤停，心率血压下降，呼之吸骤停，心率血压下降，呼之不应，不应，BP：37/17mmHg P:40次/分7月25日19时17分，经积极抢救，P108次/分，SPO270-80%7月25日20时14分，病情稳定转ICU进一步治疗患者入我科治疗前的简介Patient dataPatient data现病史患者刘保江，男，71岁，因“因咳嗽、咳痰、纳差、发热半月余，憋喘半天”入院。医疗诊断：继发性肺结核、呼吸衰竭。尘肺病史，治疗史不详；2月前因胸椎骨折卧床休息颅脑CT示双侧基底区小腔隙，脑萎缩；过敏史无药物过敏史Patient data一般状态平车推入病室被动体位神志不清营养状况差T:37.4（腋表
6、）R:30次/分P:138次/分BP:55/25SPO2:65%饮食营养鼻饲流质肠内营养1000ml/天，Patient data自理等级自理等级生活自理能力评分4分，级，生活完全依赖跌倒坠床评分5分，有发生跌倒/坠床的危险压疮评分压疮评分12分，有发生压疮的危险Patient data肌力正常表情淡漠无法语言交流无不良嗜好社会支持社会支持退休员工家庭支持良好Patient data7月月25日日 气管插管，呼吸机辅助通气气管插管，呼吸机辅助通气,模式压力控制模式压力控制PRVC;插胃插胃 管尿管管尿管7月月26日日 右侧腹股沟处置入双腔中心静脉导管，血红蛋白右侧腹股沟处置入双腔中心静脉导管，
7、血红蛋白73g/l, 输入输入o型少白红悬型少白红悬4u8月月2日日 感染性休克，白蛋白低，输入感染性休克，白蛋白低，输入O型血浆型血浆600ml8月月3日日 更换中心静脉导管置入于左侧，仍为感染性休克，白蛋更换中心静脉导管置入于左侧，仍为感染性休克，白蛋白低白低,输入输入O型血浆型血浆600ml，患者出现发热，患者出现发热38.5，P140 SO289%,尿量少，入超尿量少，入超1000ml。于安乃近退热，西地兰强心，利尿剂应用。于安乃近退热，西地兰强心，利尿剂应用8月月4日日 血压白蛋白仍偏低，输入血压白蛋白仍偏低，输入O型血浆型血浆600ml8月月5日日 经皮行气管切开术，持续呼吸机辅助
8、通气，夜间经皮行气管切开术，持续呼吸机辅助通气，夜间T38.5， 安乃近，冰袋应用安乃近，冰袋应用8月月6日日 间断发热，对症处理间断发热，对症处理8月月8日日 请外院呼吸科专家会诊调整用药请外院呼吸科专家会诊调整用药8月月12日日 要求转院，签字出院要求转院，签字出院病史资料实验室检查项目2017-7-252017-7-262017-7-272017-8-032017-8-52017-8-12正常值WBC（109/L）7.739.3313.729.5910.1911.043.5-9.5中性粒细胞（%）7.1379.194.290.992.187.540-75C反应蛋白（mg/L）118.41
9、20.1220.5356.80-8血红蛋白（g/L）8895121.01109591115-175项目7/257/268/38/58/88/12正常值PH7.367.467.437.487.477.467.357.45PO278757565675180100mmHgPCO244.5494642.34763.43545mmHg血气分析pH：7.357.457.45：碱中毒Pa02：80100mmHg。100ml暂停1.观察早期DVT症状。触摸足背动脉、皮肤温度，观察皮肤颜色、肿胀情况，有无异常，被动牵拉足趾是否疼痛，测量双下肢髌上、髌下及踝上10cm处的周径，如两侧周径差大于0.5cm，及时通知
10、医生进行诊断。2.保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉回流。3.注意双下肢的保暖，以利于静脉回流。4.被动运动：踝泵运动。护理评价（2017年8月12日）患者气道通畅，未发生堵塞患者满足每日所需热卡，未发生低血糖患者未发生压疮患者能采取点头等动作进行简单沟通患者未发生误吸患者未出现护理并发症气管切开患者堵管拔管方法的循证Heffner【1】认为拔管条件包括上呼吸道梗阻得以解除，气道分泌物得到控制，无需机械通气，咳嗽有力及不存在误吸。Hernandez等【2】报道的拔管标准为成功连续脱机24h，解除气道阻塞，具有管理呼吸道分泌物的能力，即每h吸痰次数次，低误吸率。刘玲玲等【3】选择拔管指征
11、为更换金属气管套管后患者生命体征稳定，能自主呼吸，无痰或少痰，体温正常，咳嗽反射存在，无严重气道梗阻。拔管的指征国际关于拔管的标准指征尚无统一定论，目前主要靠临床医师的经验来指导拔管【1】Heffner JE The technique of weaning from tracheostomyCriteria for weaning ； practical measures to prevent 0 failureJ J Crit Illn ，2010 ，10（10）：729-733 【2】Hernandez G ，Ortiz R ，Pedrosa A ，et al The indicatio
12、n of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.拔管前的准备【1】Halum SL ，Ting JY ，Plowman EK ，et al A multiinstitutional analysis of tracheotomy complicationsJ Laryngoscope
13、，2012,122（1）：38-45.【2】顿志平，尚景瑞，马传青，等气管切开术后气管狭窄七例临床分析J 临床误诊误治，2011,24（10）：49-50.因此对置管时间超过个月者，拔管前可行胸部CT三维重建，以检测长期置管有无造成严重气管狭窄或气管断裂。Halum等【1】研究表明气道狭窄是气管切开术后最常见的晚期并发症。国内有文献报道气道狭窄发生在气管切开术后32-117d【2】。传统的拔管方法即先行试堵管或逐渐减小气管套管后再堵管，患者耐受24或48h后再将套管移除【1】。拔管或堵管前首先应根据患者情况更换相应型号金属套管（临床常用为7-10号），待患者耐受、拔管条件成熟后再行拔管。Bea
14、rd等【2】报道带气囊的气管套管，不论气囊充气或排气时都会增加患者的呼吸做功，因此推荐当堵管或拔管时须先更换为无气囊套管，以提高患者拔管时的受力。【1】Pandian V ，Miller CR ，Schiavi AJ ，et al Utilization of a Standardized Tracheostomy Capping and Decannulation Protocol to Improve Patient Safety J Laryngoscope ，2014 ，12（90）：51-76.【2】Beard B ，Monaco MJ Tracheostomy discontinu
15、ation ：impact of tube selection on resistance during tube occlusion J Respir Care ，1993,38（3）：267-270.Gao等【1】认为对不能耐受堵管的患者，为解决由套管引起的涡流阻力，在具备拔管条件时可以直接拔除气管套管。Hernandez等【2】报道堵管具有较低的敏感性及特异性，有些不能耐受堵管或不经过堵管的患者可以成功直接拔管。Wasserzug等【4】研究结果显示24例头颈肿瘤术后患者直接拔管全部成功，拔管成功率100%。Shrestha等【5】用渐进式拔管及直接拔管两种方法研究了118例重度颅脑损伤
16、患者的拔管效果，结果显示直接拔管一样具有可行性。直接拔管的文献支持刘玲玲【6】等研究显示直接拔管组与堵管组拔管成功率均为96.16（失败率仅3.84，2%-5%的失败率在临床上是可认可的【3】）。【1】Gao C ，Zhou L ，Wei C ，et al The evaluation of physiologic decannulation readiness according to upper airway resistance measurementJ.Otolaryngol Head Neck Surg ，2008,139（4）：535-540.【2】Hernandez G ，Ort
17、iz R ，Pedrosa A ，et al The indication of tracheotomy conditions the predictors of time to decannulation in critical patients J.Med Intensiva ,2012，36（8）:531-539【3】Stelfox HT ，Crimi C ，Berra L ，et al Determinants of tracheostomy decannulation ： an international survey J Crit Care ，2008,12（1）：26-39.【4
18、】Wasserzug O ，Adi N ，Cavel O ，et al Onestage decannulation procedure for patients undergoing oral and oropharyngeal oncological surgeries and prophylactic tracheotomyJ.Open Otorhinolaryngol J ，2010,4（1）：73-76.【5】Shrestha KK ，Mohindra S ，Mohindra S How to decannulate tracheostomised severe head traum
19、a patients ： a comparison of gradual vs abrupt technique J Nepal Med Coll J ，2012,14（3）：207-211. 【6】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.意识不清的患者可以拔管吗？气道分泌物多的患者可以拔管吗？刘玲玲【2】等研究表明不必等到患者清醒后才拔管，意识障碍并不影响患者的拔管结果。有学者认为气道分泌物多少、意识状态、GCS评分高低与拔管无明显相关性【1】。【1】Chan LY, Jones AY, Chung RC, et al. Peak flow rate during induced cough: a predictor of successful decannulation of a tracheotomy tube in neurosurgical patients J. Am J Crit Care, 2010, 19: 278-284.【2】刘玲玲，尤春景.脑损伤患者气管切开术后直接拔管的临床研究J.中国康复 .2014,10(5):359-361.
