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1、连云港市中医院内分泌科连云港市中医院内分泌科李东明李东明2015-12-08甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病 （TAOTAO）甲状腺相关眼病（甲状腺相关眼病（TAOTAO）+是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害。害。+甲状腺相关眼病命名甲状腺相关眼病命名较为混乱：有混乱：有GravesGraves眼病眼病（GOGO）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸）、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼性突眼等。等。+TAOTAO绝大部分由大部分由GravesGraves病（病（97%97%）引起，但其他甲引起，但其他甲状腺疾病如状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦本甲状腺炎和甲状
2、腺功能正常者亦可可导致致TAOTAO；+故命名故命名为甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病(TAO)(TAO)更更为确切确切。TAOTAO+流行病学流行病学+发病机理病机理+临床表床表现与与诊断断+严重度判断重度判断+活活动性判断性判断+治治疗原原则及方法及方法流行病学流行病学+TAOTAO的的发病率受病率受诸多因素的影响，包括多因素的影响，包括检测方法的方法的敏感性等。敏感性等。+对于于总体人群而言，体人群而言，TAOTAO的的发病率病率为：每年每：每年每1010万万人中有人中有1919人人发病，病，男女比例男女比例为3 3：1616。+未出未出现眼征的眼征的GravesGraves病患者，病患
3、者，25%25%会出会出现TAOTAO，若，若加上已出加上已出现眼征的眼征的GDGD患者，比例将达到患者，比例将达到40%40%。+TAOTAO在在老年人及男性老年人及男性中更容易中更容易发展到展到严重状重状态，其，其原因尚不清楚，可能与吸烟原因尚不清楚，可能与吸烟这一危一危险因素相关。因素相关。+在种族差异上，欧洲人比在种族差异上，欧洲人比亚洲人更易患洲人更易患TAOTAO。发发病机理病机理遗传因素自身免疫环境因素发发病机理病机理（一）（一）遗传遗传因素因素+家系研究方面： 国内多国内多项项研究研究显显示示GDGD符合常染色体符合常染色体显显性性遗传遗传，以，以多基因多基因遗传为遗传为主。主
4、。+特异基因研究方面： 中国人中国人HLABw46HLABw46为为GDGD易感基因。易感基因。+细胞毒性T淋巴细胞抗原-4基因： 与与TAOTAO敏感性相关。敏感性相关。发发病机理病机理（二）免疫因素（二）免疫因素+共同抗原学说 甲状腺与眼病常甲状腺与眼病常见见的共同抗原有促甲状腺激素的共同抗原有促甲状腺激素（TSHTSH），甲状腺），甲状腺过过氧化物氧化物酶酶等。等。 TAOTAO患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体患者体内最重要的抗体有促甲状腺激素受体抗体（抗体（TRAbTRAb）。）。发发病机理病机理+眼外肌抗原 70%TAO70%TAO患者可表达人眼外肌抗原的抗体，抗体滴患者可表达
5、人眼外肌抗原的抗体，抗体滴度与眼病的度与眼病的临临床活床活动动性及性及严严重性密切相关。重性密切相关。+细胞免疫 至少有三种至少有三种细细胞参与了胞参与了TAOTAO发发病病过过程，即程，即B B细细胞、胞、T T细细胞、眼眶成胞、眼眶成纤维细纤维细胞。胞。 TAOTAO病人血清中存在多种病人血清中存在多种细细胞因子异常，如胞因子异常，如IL-1RaIL-1Ra、sIL-2RsIL-2R等。等。 细细胞免疫途径胞免疫途径眼眶后组织眼眶后组织眼眶后组织眼眶后组织高表达高表达高表达高表达TSHRTSHRT T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子成纤维细胞成纤维细胞成纤维
6、细胞成纤维细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞脂肪细胞球后软组织炎症球后软组织炎症球后软组织炎症球后软组织炎症球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后脂肪浸润球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿浸润眼眶浸润眼眶浸润眼眶浸润眼眶氨基葡聚糖氨基葡聚糖氨基葡聚糖氨基葡聚糖TAOTAO释放释放释放释放识别识别识别识别刺激刺激刺激刺激转化转化转化转化 分泌分泌分泌分泌？发发病机理病机理+（三）（三）环环境因素境因素+吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素。+可能机制：可能机制： 1. 1.吸烟可吸烟可导导致氧化致氧化应应激状激状态态，刺激眼部，刺激眼部纤维纤维母母细细胞增殖；胞增殖； 2.
7、2.低氧可刺激眼眶成低氧可刺激眼眶成纤维细纤维细胞增殖并胞增殖并产产生氨基葡聚糖；生氨基葡聚糖； 3.3.尼古丁和焦油可使成尼古丁和焦油可使成纤维细纤维细胞增胞增强强HLA-IIHLA-II型分子表达；型分子表达； 4.4.香烟提取物可增加香烟提取物可增加氨基葡聚糖氨基葡聚糖产产生及脂肪生成。生及脂肪生成。 临临床表床表现现症状体征GRAVESGRAVES眼病的体征与症状眼病的体征与症状体征体征患者（患者（%）眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力物模糊视力物模糊8视力下降视力下降2 B
8、artley眼球运动障碍眼球运动障碍眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤视神经损伤视神经损伤突眼突眼突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩眼睑挛缩眼睑挛缩Courtesy of Dr. Petros PerrosCourtesy of Dr. Petros Perros1.1.眼眼睑睑征征2.2.眼球突出眼球突出3.3.眼球运眼球运动动障碍、复障碍、复视视4.4.角膜病角膜病变变5.5.视视神神经经病病变变Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009Bartalena & Tanda, New E
9、ngl J Med 2009辅辅助助检查检查+甲状腺功能及甲状腺相关抗体（甲状腺功能及甲状腺相关抗体（TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb）+全面的眼科全面的眼科检查+眼部超声眼部超声+眼眶眼眶MRIMRITAOTAO的诊断的诊断+确立突眼的存在确立突眼的存在+排除其他排除其他导致突眼的疾病致突眼的疾病+了解突眼的了解突眼的严重程度重程度+确定突眼的活确定突眼的活动性性确立突眼的存在确立突眼的存在甲亢等甲状腺疾病史甲亢等甲状腺疾病史临床表床表现影像学影像学检查TAOTAO诊诊断断标标准准参照参照Bartley的的TAO诊断断标准：准：+若有眼若有眼睑退退缩 + +下列任一下
10、列任一项，即可做出，即可做出TAOTAO诊断。断。 1.甲状腺功能异常；甲状腺功能异常； 2. 2.眼球突出（突出度眼球突出（突出度20mm20mm，突出度相差，突出度相差2mm2mm）；）； 3. 3.眼外肌受累（眼球活眼外肌受累（眼球活动受限、受限、CTCT发现眼外眼外肌增粗）；肌增粗）； 4. 4.视神神经功能受功能受损（视力、瞳孔反射、色力、瞳孔反射、色觉、视野异常，排除其他疾病）；野异常，排除其他疾病）； TAOTAO诊诊断断标标准准 参照Bartley的TAO诊断标准：+若无眼若无眼睑睑退退缩缩： 1.1.必需具必需具备备甲状腺功能异常甲状腺功能异常 2.2.合并以下体征之一（眼球
11、突出、眼外肌受累、合并以下体征之一（眼球突出、眼外肌受累、 视视神神经经功能障碍）功能障碍） 3.3.排除其他排除其他类类似症状。似症状。TAOTAO的的鉴别诊鉴别诊断断+假性眼球突出假性眼球突出+炎症性眼球突出炎症性眼球突出+肿瘤性眼球突出瘤性眼球突出+血管性眼球突出血管性眼球突出+眶部病眶部病变所致眼球突出所致眼球突出+慢性全身性疾病慢性全身性疾病TAOTAOTAOTAO病情病情病情病情严严严严重度重度重度重度评评评评估估估估标标标标准（准（准（准（EUGOGO,2008EUGOGO,2008EUGOGO,2008EUGOGO,2008）级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON
12、和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活活动动期期：免免疫疫抑抑制制 治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对润眼药有效不不需需免免疫疫抑抑制制治治疗疗或手术治疗或手术治疗TAOTAO（CASCAS）活）活动动性分性分级级：+1.1.自发性眼球后疼
13、痛感自发性眼球后疼痛感+2.2.眼球运动时伴有疼痛眼球运动时伴有疼痛+3.3.眼睑充血眼睑充血+4.4.眼睑水肿眼睑水肿+5.5.球结膜充血球结膜充血+6.6.球结膜水肿球结膜水肿+7.7.眼阜水肿眼阜水肿以上各点各以上各点各1分，共分，共7分，分， CAS评分评分 3 为为TAO活动。活动。积分越高，活动度越高。积分越高，活动度越高。治治疗疗治治疗甲状腺疾病甲状腺疾病处理突眼理突眼甲状腺疾病的治甲状腺疾病的治疗疗+原原则-维持甲状腺功能状持甲状腺功能状态平衡平衡+临床甲亢床甲亢药物、放射性碘治物、放射性碘治疗、手、手术正确正确选用，用，严重眼病不主重眼病不主张放射性碘、手放射性碘、手术治治疗
14、。+亚临床甲亢床甲亢治治疗与否存在争与否存在争议+甲减甲减补充充眼病治眼病治疗时疗时机机+病情的病情的严严重性和疾病的活重性和疾病的活动动性是决定患者性是决定患者是否需要治是否需要治疗疗的两的两项项重要指重要指标标。+BartleyBartley观观察察120120名名TAOTAO患者，患者，89%89%病情病情轻轻微、微、稳稳定，不需要任何治定，不需要任何治疗疗或或仅仅需支持需支持疗疗法。法。+治治疗疗前需作眼及全身前需作眼及全身检查检查，评评价疾病活价疾病活动动性及性及严严重度。重度。TAOTAOTAOTAO病情病情病情病情严严严严重度重度重度重度评评评评估估估估标标标标准（准（准（准（E
15、UGOGO,2008EUGOGO,2008EUGOGO,2008EUGOGO,2008）级别级别表现表现治疗治疗威胁视力威胁视力DONDON和（或）角膜受损和（或）角膜受损立即干预治疗立即干预治疗中重度中重度眼睑挛缩眼睑挛缩2mm2mm中重度软组织受累中重度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm间断或持续性复视，轻度角膜外露间断或持续性复视，轻度角膜外露活活动动期期：免免疫疫抑抑制制治疗治疗非活动期非活动期: :手术治疗手术治疗轻度轻度轻度眼睑挛缩轻度眼睑挛缩2mm2mm，轻度软组织受累轻度软组织受累眼球突出眼球突出3mm3mm暂时性或无复视暂时性或无复视角膜暴露症状对润眼药有效角膜暴露症状对
16、润眼药有效不不需需免免疫疫抑抑制制治治疗疗或手术治疗或手术治疗及及时转诊时转诊病情病情变变化的病人化的病人 出出现下列情况，需立即下列情况，需立即转诊：+症状：症状：1 1）不明原因的）不明原因的视力下降；力下降； 2 2）单眼或双眼色眼或双眼色觉变化；化； 3 3）眼球突然）眼球突然“突出突出”病史。病史。 迹象：迹象：1 1）明）明显的角膜混的角膜混浊 2 2）眼）眼睑闭合不全合不全 3 3）视乳乳头水水肿 眼病的治眼病的治疗疗一般一般疗法法药物治物治疗手手术疗法法血血浆置置换疗法法眼眶放射性治眼眶放射性治疗一般治一般治疗疗低低盐、低碘、低碘饮食食保保护眼睛眼睛高枕卧位高枕卧位利尿利尿剂戒
17、烟戒烟突眼突眼药药物治物治疗疗+免疫免疫调节剂 糖皮糖皮质激素激素（给药途径与用途径与用药方法）方法） 环孢素素A A（3 3月）月） FK507FK507（TacrolimusTacrolimus） 酶酚酸酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF mycophenolate mofeti, MMF ） 细胞因子拮抗胞因子拮抗剂+生生长抑素抑素类似物（似物（3-63-6月）月）+免疫球蛋白（免疫球蛋白（4-10g4-10g，2-52-5天，天，间隔隔3-43-4周，重复周，重复5 5次）次） 突眼突眼药药物治物治疗疗（糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗） +糖皮糖皮质激素治激素治疗
18、（最常用、有效、中重度活动期TAO首选方法）免疫抑制作用免疫抑制作用 非特异性抗炎作用非特异性抗炎作用 抑制成抑制成纤维细胞分泌氨基葡聚糖（胞分泌氨基葡聚糖（GAG)GAG)抑制抑制GAGGAG合成合成原原原原理理理理 糖皮糖皮质质激素的用激素的用药药途径和方法途径和方法+口服法口服法+局部注射法局部注射法+常常规静脉注射法静脉注射法+脉冲式静脉注射法（治脉冲式静脉注射法（治疗处方）方）突眼突眼药药物治物治疗疗（糖皮糖皮质质激素治激素治疗疗）+常用方法如下：常用方法如下：+（1 1）甲波尼）甲波尼龙龙静脉静脉疗疗法：包括短期冲法：包括短期冲击疗击疗法和法和脉脉 冲冲疗疗法法。后者运用。后者运用
19、较较广泛，安全性好，广泛，安全性好，疗疗效好。效好。 目前建目前建议议方案方案为为：甲波尼：甲波尼龙龙500mg500mg，每周，每周1 1次，次， 共共6 6周，然后改周，然后改为为250mg250mg，每周，每周1 1次，次，6 6周周结结束。束。 一个一个疗疗程程1212周，甲波尼周，甲波尼龙龙的的总剂总剂量量4.5g4.5g。 （2 2）波尼松口服治）波尼松口服治疗疗：该该方法持方法持续时间长续时间长，患者，患者 的依从性差，的依从性差，疗疗效不如前者，且激素的副作用、效不如前者，且激素的副作用、 更多，不主更多，不主张张常常规规使用。使用。突眼突眼药药物治物治疗疗（糖皮糖皮质质激素治
20、激素治疗疗）+结核病糖皮核病糖皮质激素冲激素冲击疗法的禁忌症：法的禁忌症： 1.1.结核核 2.2.活活动性消化道性消化道溃疡 3.3.严重肝病重肝病 4.4.严重糖尿病重糖尿病 5.5.严重高血重高血压 6.6.青光眼青光眼 7.7.骨骨质疏松疏松 8.8.感染感染 9.9.严重低重低钾血症血症 10.10.严重精神病史重精神病史 11.11.心心肾功能不全功能不全 12.12.新近胃新近胃肠吻合手吻合手术 13.13.妊娠、妊娠、产褥期褥期 14.14.癫痫+在以上治在以上治疗期期间应严密密观察血糖、血察血糖、血压、电解解质和血常和血常规。突眼突眼药药物治物治疗疗（其他免疫抑制治（其他免疫
21、抑制治疗疗）+高高剂量糖皮量糖皮质激素不能取得良好效果激素不能取得良好效果时，可可尝试用用环磷磷酰胺或胺或环孢素与糖皮素与糖皮质激素激素联合治合治疗。突眼突眼药药物治物治疗疗（生（生长长抑素治抑素治疗疗）+抑制抑制细胞因子生胞因子生长+抑制抑制TRHTRH、TSHTSH、T3T3、T4T4分泌分泌+可减可减轻组织炎症炎症+改善眼肌运改善眼肌运动障碍障碍+减少氨基葡聚糖生成减少氨基葡聚糖生成+常用奥曲常用奥曲肽、费用昂用昂贵。眼眶放射性治眼眶放射性治疗疗 激素治激素治疗无效，同无效，同时伴有伴有进行性突眼、眼球运行性突眼、眼球运动障碍、早期障碍、早期视神神经压迫症状者，迫症状者，则对放射性治放射
22、性治疗相相对敏感。敏感。机理：机理：抗炎、减少淋巴抗炎、减少淋巴细胞浸胞浸润方法：方法：线性加速器性加速器适适应症：症：浸浸润性突眼、性突眼、单侧突眼等突眼等治治疗方案：方案：20Gy20Gy，分，分1010次照射，持次照射，持续2 2周周治治疗效果：效果：确切确切手手术疗术疗法法1.1.眼减眼减压术 严重的眼球突出引起角膜重的眼球突出引起角膜损伤； 肥大的眼外肌肥大的眼外肌压迫迫视神神经引起引起视神神经病病变； 患者患者难以接受外貌改以接受外貌改变；2.2.眼整形眼整形术 眼外肌手眼外肌手术 眼眼睑手手术TAOTAO治治疗疗流程流程所有所有所有所有TAOTAOTAOTAO患者患者患者患者轻度
23、轻度轻度轻度TAOTAOTAOTAO中重度中重度中重度中重度TAOTAOTAOTAO威胁视力威胁视力威胁视力威胁视力TAOTAOTAOTAO眼局部对症处眼局部对症处眼局部对症处眼局部对症处理随访观察理随访观察理随访观察理随访观察眼病无活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动眼病活动眼病活动眼病活动眼病活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动静滴糖皮质静滴糖皮质静滴糖皮质静滴糖皮质激素激素激素激素治疗治疗治疗治疗2 2 2 2周周周周无改善无改善无改善无改善及时眼眶及时眼眶及时眼眶及时眼眶减压术减压术减压术减压术眼病仍活动眼病仍活动眼病仍活动眼病仍活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动药物药
24、物药物药物/ / / /放射放射放射放射治疗治疗治疗治疗眼病无活动眼病无活动眼病无活动眼病无活动康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗药物药物药物药物/ / / /放射放射放射放射治疗治疗治疗治疗康复治疗康复治疗康复治疗康复治疗病情加重病情加重病情加重病情加重甲状腺相关性眼病甲状腺相关性眼病应应注意哪些注意哪些问题问题？+1.1.注意用眼注意用眼卫生生+2.2.保保护眼睛眼睛+3.3.避免加重双眼避免加重双眼负担担具体措施具体措施+1.1.外出外出时应时应佩戴深色眼佩戴深色眼镜镜以避免以避免强强光、紫光、紫外外线对线对双眼的照射，避免灰双眼的照射，避免灰尘尘和和风风沙
25、的刺沙的刺激。激。+2.2.睡眠睡眠时时抬高抬高头头部，以减部，以减轻轻眼部眼部肿胀肿胀感和感和多泪、复多泪、复视现视现象。象。+3.3.局部冷敷减局部冷敷减轻轻双眼的充血、水双眼的充血、水肿肿。+4.4.双眼双眼闭闭合不全的患者睡前可涂抗生素眼合不全的患者睡前可涂抗生素眼膏、戴眼罩，以保膏、戴眼罩，以保护结护结膜、角膜，防止膜、角膜，防止进进一步的感染。一步的感染。具体措施具体措施+5.5.双眼干双眼干涩症状明症状明显的患者，可以使用抗生素眼的患者，可以使用抗生素眼膏或者滋膏或者滋润性的滴眼性的滴眼剂润滑角膜和滑角膜和结膜，避免干膜，避免干燥。燥。+6.6.平平时注意防止用眼注意防止用眼过度，不宜度，不宜长时间面面对电脑及及电视屏幕。看屏幕。看书及使用及使用电脑时间不超不超过1 1小小时即即要要进行双眼休息。行双眼休息。+7.7.尽量避免眼部其他疾病的出尽量避免眼部其他疾病的出现，如，如结膜炎、沙膜炎、沙眼、角膜炎等疾病。眼、角膜炎等疾病。+8.8.避免吸烟。避免吸烟。谢谢谢谢
