外科学：胃十二指肠疾病

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1、 重重 点点: :1、胃十二指肠溃疡的手术适应症, 手术 方法, 选择和术后并发症2、胃十二指肠溃疡病的急性穿孔, 急性 大出血, 幽门梗阻的临床表现和治疗 原则3、胃癌的诊断, 临床表现和治疗原则 一、解剖生理一、解剖生理: 1、胃窦(L),胃体(M),胃底(U). 2、浆膜层, 浆肌层, 粘膜下 层, 粘膜层2024/8/2 胃右动脉-肝总动脉胃左动脉-腹腔动脉胃网膜右动脉-胃十二指肠动脉胃网膜左动脉-脾动脉胃短动脉-脾动脉胃后动脉-脾动脉主干或其分支胃静脉(同名)-门静脉胃的韧带: 肝胃韧带 胃膈韧带 胃脾韧带 胃结肠韧带 胃胰韧带 胃的淋巴引流胃的淋巴引流:1、胃小弯上部淋巴液引流到腹

2、腔淋巴结群2、胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群3、胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群4、胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群2024/8/2 胃的神经胃的神经 交感神经与副交感神经(抑制与促进胃的分泌和运动功能) 左迷走神经-胃前支(和肝支) 右迷走神经-胃后支(和腹腔支) 鸭爪支(距幽门5-7cm进入胃窦) 胃的生理胃的生理:胃的运动: 1、胃排空:食物由胃进入十二指肠的过程2、胃肠激素对胃运动和胃排空的调节作用3、胃运动的神经调节 胃的分泌胃的分泌 1、 头相 2、 胃相 3、 肠相 十二指肠十二指肠1、上部(冠部,球部) 2、降部3、水平部4、升部2024/8/2 胃十二指肠溃疡的病

3、因和发病机制胃十二指肠溃疡的病因和发病机制:1、病理性高胃酸分泌2、幽门螺杆菌的致病作用3、胃粘膜屏障的损害4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 胃十二指肠溃疡病的外科治疗适应症胃十二指肠溃疡病的外科治疗适应症1、各种类型的胃溃疡和胃溃疡恶变2、内科治疗无效的顽固性十二指肠溃疡3、急性穿孔,较严重有弥漫性腹膜炎4、急性大出血,内科治疗无效5、疤痕性幽门梗阻6、应激性溃疡内科治疗无效 十二指肠溃疡的外科治疗十二指肠溃疡的外科治疗适应症适应症.外科治疗适应症有： (1).出现严重并发症:穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻（）内科治疗无效;(3)病史长、发作频繁、症状重。纤镜见溃疡深大、龛影大、球部严重

4、变形。既往有并发症溃疡仍呈活动性。2024/8/2 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗适应症适应症1.内科治疗无效2.溃疡2.5cm或高位溃疡。3.疑恶变4.并发症(穿孔,大出血.幽门梗阻)。5复合溃疡手术方法手术方法胃大部切除术2024/8/22024/8/22024/8/2胃溃疡和十二指肠溃疡的鉴别诊断胃溃疡和十二指肠溃疡的鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔胃十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现临床表现 1、多有溃疡病史 2、突然起病 3、上腹剧痛 4、早期发生休克 5、腹膜炎明显 6、气腹（80%膈下可见游离气体）2024/8/2 诊诊 断断1.临床表现2.腹部X线片表现： 膈下可见游离气体 鉴别

5、诊断鉴别诊断急性胰腺炎(无气腹、淀粉酶500u)急性胆囊炎(无气腹、B-超)急性阑尾炎(无气腹、病灶区) 治治 疗疗非手术治疗非手术治疗适用于一般情况好、症状体征轻空腹的穿孔病人胃肠减压、输液和抗生素6-8小时后症状加重者立即手术 手术治疗手术治疗1、彻底性手术 胃大部切除术 (十二指肠溃疡穿孔可行以下手术) 迷走神经切断术+胃窦切除术 修补穿孔+迷走神经切断术+胃空肠吻合术 高选择性迷走神经切断术2、单纯穿孔缝合术3、时间：12小时2024/8/22024/8/2溃疡病急性穿孔的危险因素溃疡病急性穿孔的危险因素1、主要脏器病变2、术前休克3、穿孔时间超过24小时胃十二指肠溃疡急性大出血临床表

6、现 1、溃疡病病史 2、突然大呕血、柏油样便 3、无腹痛 4、无腹膜炎 5、无气腹 诊诊 断断 1、溃疡病病史 2、呕血、柏油样便 3、胃镜 鉴别诊断鉴别诊断n 1、应激性溃疡出血 2、胃癌出血 3、胃底食道静脉曲张破裂出血 4、胆道出血 治治 疗疗非手术治疗 1、补充血容量 (晶:胶=3:1) 2、上氧、镇静、H2受体拮抗剂及 生长抑素的应用 3、急症纤维胃镜 (明确部位、局部止血) 手术治疗手术治疗适应症 1、出血剧烈、短期内休克 2、输血600-900ml不能维持血压 3、有过大出血史 4、内科治疗中出血 5、年龄60岁 6、合并穿孔、幽门梗阻 手术方法手术方法胃大部切除术 溃疡底的出血

7、动脉和供应血管的结扎胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 临床表现 1、长期慢性溃疡病史 2、缓起 3、腹胀 4、呕吐大量酸酵味的隔夜食 5、胃形、振水音 6、营养不良 诊诊 断断 1、溃疡病病史 2、呕吐特征 3、X-线表现 鉴别诊断鉴别诊断n 1、活动性溃疡所致的幽门 痉挛和水肿 2、胃癌所致的幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻 性病变 外科手术的绝对指征外科手术的绝对指征 手术方法 胃大部切除术 手术方式手术方式胃切除术迷走神经切断术胃大部切除术胃大部切除术SUBTOTAL GASTRCOTOMY胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原因胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的原

8、因 1、切除胃窦部,消除了由于胃泌素引 起的胃酸分泌 2、切除大部分胃体(壁细胞主细胞), 既阻阻断了胃相,又消除了大部分 头相的胃酸分泌的靶器官 3、切除了溃疡的好发部位 4、切除了溃疡本身2024/8/22024/8/22024/8/22024/8/2胃大部切除术后重建胃肠道的基本方法胃大部切除术后重建胃肠道的基本方法 胃十二指肠吻合术及毕(Billroth)I式 优点: 吻合后的胃肠道接近正常解剖生理状 态,术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症少 缺点: 由于十二肠溃疡大、炎症水肿、瘢痕或 粘连不易行毕I式。如胃切除过少,则容易溃 疡复发 胃空肠吻合术胃空肠吻合术首先关闭十二指肠残端 1、毕

9、(billroth)II式: 残胃与上端空肠行端-侧吻合术 2、Roux-en-Y吻合术: 在距Treitz韧带10-12cm处切断空肠,残胃与远端空肠行端-侧吻合,近端空肠与胃肠吻合口45-60cm处行端侧吻合+迷走神经干切断术2024/8/22024/8/2 基本要求基本要求: 1、胃切除范围:60% 2、胃溃疡病灶应切除(或旷置) 3、近端空肠长度:结肠前(8-10cm) 结肠后(6-8cm) 4、吻合口大小:3cm 5、吻合口位置:结肠前或结肠后 6、吻合口位置与结肠前后的关系,近端 空肠与胃大小弯的关系,有不同的术式 胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经切断术治疗十二肠溃疡的原因

10、: 消除头相胃酸分泌,又消除了迷走神经引起的胃泌素分泌,从而阻断胃相胃酸分泌类型类型: :1、迷走神经干切断术(truncal vagotomy)2、选择性迷走神经切断术(selective vagotomy)3、高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy) 2024/8/22024/8/22024/8/22024/8/2 手术方法的选择手术方法的选择胃溃疡-胃大部切除术十二指肠溃疡-胃大部切除术 或胃迷走神经切断术 术后并发症防治术后并发症防治I.早期并发症(Early Complication)1、上消化道出血(Hemorrhage)： 一般发生在术后24

11、小时，少量渗血， 应用止血药物后可止血，大量出血则 需再次手术止血。2、十二指肠残端破裂 (Leakage of the duodenal stump)： 发生在术后 3-6天，诊断明确后应及 时手术治疗3、胃肠吻合口破裂或瘘： 诊断明确后应及时手术治疗4、梗阻性并发症(Obstructive Complication)： 如吻合口梗阻、近端空肠袢梗阻或远 端空肠袢梗阻均需手术治疗5、倾倒综合征(Dumping Syndrome)： 发生在进食后30分钟内产生上腹饱胀、 心悸、出冷汗、恶心呕吐等。治疗以 少吃多餐，食后平卧30分钟，6-12个 月症状可逐步消失 II.晚期并发症晚期并发症（La

12、te Complication） 6、碱性返流性胃炎(Alkaline Reflux Gastritis)： 一般发生在术后1-2年,严重者应手术 治疗，改行Roux-en-Y胃肠吻合术 7、吻合口溃疡(Marginal Ulcer): 一般发生在术后2年.迷走神经干切断术 +再次胃切除 8、营养性并发症： 体重减轻、贫血、腹泻与脂肪泻和骨病 9、残胃癌(Carcinoma of Gastric remnant): 胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后5年 残胃发生的原发癌。 治疗-再手术 迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症 1、胃潴留-胃张力降低 2、吞咽困难 3、胃小弯缺血坏死 4、腹

13、泻胃胃 癌癌CARCINOMA OF STOMACH 一一 、分类、分类:1、早期胃癌;病变局限于粘膜 及粘膜下的胃癌2、进展期胃癌(中晚期胃癌): 结节型 溃疡局限型 溃疡浸润型 弥漫型2024/8/2 二、转二、转 移移1. 1. 局部浸润局部浸润:肠系膜、大网膜、胰、肝 原发灶旁6cm十二指肠近浸润3cm 2.胃的淋巴结转移分组胃的淋巴结转移分组: 贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 胃小弯淋巴结 胃大弯淋巴结 幽门上淋巴结 幽门下淋巴结 胃左动脉周围 肝总动脉周围 腹腔动脉周围 脾门淋巴结 脾动脉干淋巴结 肝十二指肠韧带内淋巴结 胰后淋巴结 肠系膜上动脉根部淋巴结 结肠中动脉周围淋巴结 腹主动

14、脉周围淋巴结2024/8/23、血性转移: 肝、肺4、腹膜转移: 血性腹水 Krukenberg瘤 胃癌部位与淋巴结站别的关系胃癌部位与淋巴结站别的关系 胃癌部位 第一站N1 第二站N2 第三站N3 全 胃 123456 7891011 1213141516 远侧部 3456 1789 210111213141516 近侧部 1234 567891011 1213141516 PTNM PTNM分期分期 N0 N1 N2 N3 T1 A B T2 B A T3 A B T4 A B M1 临床表现:早期: 症状不明显、可有上腹部不适,嗳气反酸,食欲减退等晚期: 有上腹疼痛、食欲不振、消瘦、上腹出现肿块、恶病质等 诊 断:1、X-线钡餐检查2、纤维胃镜检查3、超声检查: 腹部B- 超 超声胃镜检查2024/8/22024/8/2 治治 疗疗:治疗原则1、按分期和个体化原则制订治疗方案, 及早手术治疗2、综合治疗:中晚期胃癌以手术为中 心的(化、放、免)3、晚期肿瘤:姑息性切除+综合治疗4、不能切除的晚期肿瘤:积极采取综合治疗 手术方式手术方式:1、胃部分切除术2、胃近端大部切除术、胃远端大部 切除术、全胃切除术3、胃癌扩大根治术(胰体、尾及脾)的 胃大部及全胃切除术4、联合脏器切除术5、胃癌的微创手术