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1、肿瘤的循证筛查中国人的死因筛查的目的早诊断？早诊断？早治疗？早治疗？减少死亡率！减少死亡率！延长生存期！延长生存期！肿瘤标志物能否用于筛查？n n理想的肿瘤指标特点：理想的肿瘤指标特点：n n100的肿瘤特异性（良性疾病不应升高）的肿瘤特异性（良性疾病不应升高）n n100%的器官特异性的器官特异性n n100%的敏感性（能提示微量肿瘤的存的敏感性（能提示微量肿瘤的存在）在）筛查试验的应用价值灵敏度灵敏度a/a+c特异度特异度d/b+d阳性预测值阳性预测值a/a+b阴性预测值阴性预测值d/c+d筛查试验的应用价值灵敏度灵敏度99/99+1=99%特异度特异度990,000/990,000+1,
2、000=99%阳性预测值阳性预测值99/99+1,000=0.09阴性预测值阴性预测值990,000/1+990,000=1肿瘤指标的应用*AFP联合联合B超在亚洲乙肝感染人群中可能作为筛查手段超在亚洲乙肝感染人群中可能作为筛查手段摘自 Cecil Textbook of Medicine, 22nd editionCEAn nCEA升高升高n n多种腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）多种腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）多种腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）多种腺癌（肺、乳腺、胰腺、胃）n n吸烟者吸烟者吸烟者吸烟者n n良性疾病（支气管炎、消化性溃疡）良性疾病（支气管炎、消化性溃疡）良性疾病（支气管炎、消化性溃疡
3、）良性疾病（支气管炎、消化性溃疡）n n早期结直肠癌患者中早期结直肠癌患者中CEA常不升高常不升高n n术前术前CEA升高与复发风险有关升高与复发风险有关n nCEA 10ng/mlCEA 10ng/ml，复发风险增加，复发风险增加3.253.25倍倍n n术后术后CEA连续连续2次高于基线水平足够意味进次高于基线水平足够意味进展展CA125的诊断价值n nCA125升高升高n n多种腺癌多种腺癌多种腺癌多种腺癌n n子宫内膜异位症，盆腔炎症，良性卵巢囊肿，子宫内膜异位症，盆腔炎症，良性卵巢囊肿，子宫内膜异位症，盆腔炎症，良性卵巢囊肿，子宫内膜异位症，盆腔炎症，良性卵巢囊肿，月经，妊娠头三个月
4、，肝病月经，妊娠头三个月，肝病月经，妊娠头三个月，肝病月经，妊娠头三个月，肝病n n50%的的I期卵巢癌患者期卵巢癌患者CA125正常正常n n18-28%的卵巢癌患者的卵巢癌患者CA125正常正常American Journal of Obstetrics and Gynecology (2005)193, 1630-978237名女性名女性39122名对照名对照5386未接受筛查未接受筛查4913有卵巢切除术史有卵巢切除术史28803初次接受初次接受CA125检查检查28519初次接受初次接受TVU检查检查28816至少接受一次检查至少接受一次检查28506接受两种检查接受两种检查结果n
5、n共计共计39,115例妇女接受筛查例妇女接受筛查n n超声结果异常者超声结果异常者超声结果异常者超声结果异常者1,3381,338例例例例（4.74.7）n nCA125CA125异常者异常者异常者异常者407407例例例例（1.41.4）n n2929例例例例确诊为恶性肿瘤（确诊为恶性肿瘤（确诊为恶性肿瘤（确诊为恶性肿瘤（9 9例为低度恶性）例为低度恶性）例为低度恶性）例为低度恶性）n n对侵袭性肿瘤的阳性预测值相对较低对侵袭性肿瘤的阳性预测值相对较低n nCA125CA125异常的阳性预测值为异常的阳性预测值为异常的阳性预测值为异常的阳性预测值为3.73.7n n超声结果异常的阳性预测值
6、为超声结果异常的阳性预测值为超声结果异常的阳性预测值为超声结果异常的阳性预测值为1.01.0n n二者均异常的阳性预测值为二者均异常的阳性预测值为二者均异常的阳性预测值为二者均异常的阳性预测值为23.523.5n n研究终点是检查手段的有效性，而非对长研究终点是检查手段的有效性，而非对长期生存期的影响！期生存期的影响！CA125的预后及监测价值n nCA125下降下降50-75对应肿瘤缩小对应肿瘤缩小50n nCA125下降速度对预后有提示作用下降速度对预后有提示作用n n3 3周期化疗后周期化疗后周期化疗后周期化疗后CA125CA125降至降至降至降至10 IU/ml10 IU/ml，中位生
7、存，中位生存，中位生存，中位生存期期期期6060个月个月个月个月n n3 3周期化疗后周期化疗后周期化疗后周期化疗后CA125CA125大于大于大于大于100 IU/ml100 IU/ml，中位生，中位生，中位生，中位生存期存期存期存期7 7个月个月个月个月n nCA125正常者约正常者约50达到病理上完全缓解达到病理上完全缓解n n卵巢癌患者术后卵巢癌患者术后CA125升高可作为治疗指升高可作为治疗指征征PSAn nPSA是器官特异性指标，但非肿瘤特异性是器官特异性指标，但非肿瘤特异性n nPSA正常值设在正常值设在4-10ng/ml是正确的吗？是正确的吗？n nPSAPSA有自发波动有自发
8、波动有自发波动有自发波动n nPSA2ng/mlPSA4ng/mlPSA4ng/ml仍有仍有仍有仍有7070左右的患者未发现前左右的患者未发现前左右的患者未发现前左右的患者未发现前列腺癌列腺癌列腺癌列腺癌是否行PSA筛查？n n潜在的好处潜在的好处：可能早期发现前列腺癌，以：可能早期发现前列腺癌，以延长生存期延长生存期n n疑问之处疑问之处：n n活检的阈值是多少？活检的阈值是多少？活检的阈值是多少？活检的阈值是多少？n n多长时间重复一次？多长时间重复一次？多长时间重复一次？多长时间重复一次？n nPSAPSA活检发现前列腺癌的机会是多少？活检发现前列腺癌的机会是多少？活检发现前列腺癌的机会
9、是多少？活检发现前列腺癌的机会是多少？n n即使发现前列腺癌，有多大临床意义？即使发现前列腺癌，有多大临床意义？即使发现前列腺癌，有多大临床意义？即使发现前列腺癌，有多大临床意义？n n患者愿意行手术、放疗、还是等待观察？患者愿意行手术、放疗、还是等待观察？患者愿意行手术、放疗、还是等待观察？患者愿意行手术、放疗、还是等待观察？n n患者是否愿意承受治疗的严重不良反应？患者是否愿意承受治疗的严重不良反应？患者是否愿意承受治疗的严重不良反应？患者是否愿意承受治疗的严重不良反应？循证医学证据the New England Journal of Medicine 2009; 360:1310-131
10、9Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial结论：随访七年，筛查组和对照组的前列腺癌死亡率无结论：随访七年，筛查组和对照组的前列腺癌死亡率无差异差异the New England Journal of Medicine 2009; 360:1320-1328Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study结论：前列腺癌筛查可减少结论：前列腺癌筛查可减少20的前列腺癌死亡率，的前列腺癌死亡率，为减少为减少1例死亡，
11、需筛查例死亡，需筛查1410例并治疗例并治疗48例例目前的推荐n n即使即使PSA筛查可减少前列腺癌死亡率，据计筛查可减少前列腺癌死亡率，据计算，每减少算，每减少1例需花费至少例需花费至少520万美元万美元n nU.S. preventive services task force (USPSTF) 不推荐基于不推荐基于PSA的前列腺癌筛的前列腺癌筛查查肺癌的筛查n n肺癌筛查吸引人之处：肺癌筛查吸引人之处：n n肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤肺癌是全球范围内死亡率最高的恶性肿瘤n n症状性病变大多是偏晚期症状性病变
12、大多是偏晚期症状性病变大多是偏晚期症状性病变大多是偏晚期n n局限性肺癌可得到治愈局限性肺癌可得到治愈局限性肺癌可得到治愈局限性肺癌可得到治愈n nI/III/II期肿瘤：手术和化疗期肿瘤：手术和化疗期肿瘤：手术和化疗期肿瘤：手术和化疗n nI I期肺癌：手术期肺癌：手术期肺癌：手术期肺癌：手术/ /放疗放疗放疗放疗n n新技术允许早期发现肿瘤新技术允许早期发现肿瘤新技术允许早期发现肿瘤新技术允许早期发现肿瘤n n根据烟草摄入量有明确的高危人群根据烟草摄入量有明确的高危人群根据烟草摄入量有明确的高危人群根据烟草摄入量有明确的高危人群n n1616支支支支/ /天天天天2626年；年；年；年；1
13、111支支支支/ /天天天天3131年年年年每年胸片筛查是否有效？Journal of American Medicine Association. 2011;306(17):1865-1873Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer Mortality: The Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial入选入选154901例，年龄例，年龄55-74岁岁77445例对照接受常规体例对照接受常规体检检77456例接受常规体检及连续例接受常规体检及连续4年每年胸片
14、检年每年胸片检查查随访随访13年或到年或到2009-12-31筛查结果结论：结论：与常规体检相比，每年胸片检查与常规体检相比，每年胸片检查不能减少肺癌死亡率不能减少肺癌死亡率低剂量螺旋CT？Nelson研究结果肺癌筛查现状n n常规胸片筛查不能减少肺癌死亡率常规胸片筛查不能减少肺癌死亡率n n低剂量螺旋低剂量螺旋CT（LDCT）可检查直径为）可检查直径为8mm的结节，比胸片检出结节要早的结节，比胸片检出结节要早(16mm)n nLDCT不会影响患者生活质量不会影响患者生活质量n nLDCT检出结节而行手术者约检出结节而行手术者约20%为良性为良性病变病变n n肺癌筛查将是相当耗费财力的过程肺癌
15、筛查将是相当耗费财力的过程n nACCP指南目前不推荐用指南目前不推荐用LDCT行肺癌筛查行肺癌筛查乳腺癌筛查n n乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一乳腺癌是女性最常见的肿瘤之一n n据估计，女性终生患乳腺癌的机会是据估计，女性终生患乳腺癌的机会是12.9% (美国美国2009年数据）年数据）n n乳腺癌发病受年龄、家族史等因素影响乳腺癌发病受年龄、家族史等因素影响乳腺癌筛查策略无症状无症状无体征无体征正常风险正常风险入群入群年龄年龄20-40y年龄年龄40y*每每1-3年临床乳腺检查年临床乳腺检查*乳腺自我检查乳腺自我检查*每年临床乳腺检查每年临床乳腺检查*每年乳腺每年乳腺X线摄影线摄影*乳腺自我
16、检查乳腺自我检查高危人群：高危人群：之前行胸壁放疗之前行胸壁放疗5年发生浸润性乳腺癌风险年发生浸润性乳腺癌风险1.7%的的35岁以上女岁以上女性性终生发生乳腺癌风险终生发生乳腺癌风险20%的女性的女性强家族史或基因倾向性强家族史或基因倾向性不典型增生不典型增生之前患过乳腺癌之前患过乳腺癌在前基础上在前基础上增加检查频增加检查频率和增加影率和增加影像学检查手像学检查手段段每年乳腺X线摄影？n n推荐方：推荐方：n n乳腺乳腺乳腺乳腺X X摄影是安全有效的（摄影是安全有效的（摄影是安全有效的（摄影是安全有效的（NCCNNCCN）n n临床研究证实可通过临床研究证实可通过临床研究证实可通过临床研究证
17、实可通过X X线筛查降低乳腺癌死亡率线筛查降低乳腺癌死亡率线筛查降低乳腺癌死亡率线筛查降低乳腺癌死亡率n n反对方：反对方：n n影像报告质量有限，且影像学上怀疑乳腺癌者影像报告质量有限，且影像学上怀疑乳腺癌者影像报告质量有限，且影像学上怀疑乳腺癌者影像报告质量有限，且影像学上怀疑乳腺癌者70-8070-80无癌无癌无癌无癌n n乳腺对乳腺对乳腺对乳腺对X X线敏感，容易诱发癌症线敏感，容易诱发癌症线敏感，容易诱发癌症线敏感，容易诱发癌症n n每照射一次每照射一次每照射一次每照射一次X X线，乳腺癌发病几率升高线，乳腺癌发病几率升高线，乳腺癌发病几率升高线，乳腺癌发病几率升高2% 2% (1.
18、0220=1.49)(1.0220=1.49)结直肠癌筛查一般危险人群：一般危险人群：年龄年龄50岁；岁；无腺瘤或结直无腺瘤或结直肠癌病史；肠癌病史；无炎性肠病病无炎性肠病病史；史；无家族史无家族史电子结肠镜电子结肠镜（首选）（首选）大便检查大便检查乙状结肠镜乙状结肠镜结果阴性结果阴性/无息肉无息肉10年内重复年内重复结果阳性结果阳性行结肠镜检查行结肠镜检查结果阴性结果阴性/无息肉无息肉5年内重复年内重复或者或者结论：有筛查好于无筛查结论：有筛查好于无筛查宫颈癌筛查（ACOG指南）n n何时开始筛查？何时开始筛查？n n不晚于不晚于不晚于不晚于2121岁（美国标准，初次性行为岁（美国标准，初次
19、性行为岁（美国标准，初次性行为岁（美国标准，初次性行为1616岁）岁）岁）岁）n n传统细胞学或液基细胞学传统细胞学或液基细胞学n n21-2921-29每每每每2 2年一次年一次年一次年一次n n若至少有三次阴性结果则若至少有三次阴性结果则若至少有三次阴性结果则若至少有三次阴性结果则2929岁以后每岁以后每岁以后每岁以后每3 3年一次年一次年一次年一次n n细胞学细胞学HPV检测检测n n3030岁以后进行，若两者均阴性，复查不应超过岁以后进行，若两者均阴性，复查不应超过岁以后进行，若两者均阴性，复查不应超过岁以后进行，若两者均阴性，复查不应超过3 3年年年年低收入国家the New Eng
20、land Journal of Medicine 2009; 360:1385-1394HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India131746名名健康女性，健康女性，年龄年龄30-59岁岁标准体检组：标准体检组：31488HPV检测组：检测组：34126细胞学检测组：细胞学检测组：32058VIA组：组：34047筛查结果结论：结论：一次一次HPV检查也可减少宫颈癌死亡率检查也可减少宫颈癌死亡率PET/CT的使用n n诊断诊断/分期分期n n复发复发/再分期再分期n n影响治疗策略影响治疗策略PET/CT对治疗策略的影响PET/CT用于筛查
21、？n n目前无支持证据！目前无支持证据！n n将来也几乎不可能有大规模研究开展！将来也几乎不可能有大规模研究开展！ 费用是个大问题！费用是个大问题！肿瘤的预防n n重中之重：戒烟重中之重：戒烟n n终生保持健康体重终生保持健康体重n n采取积极运动的生活方式采取积极运动的生活方式n n健康饮食，重点是植物来源的食物健康饮食，重点是植物来源的食物保持合理体重n n肥胖和超重影像细胞因子的水平肥胖和超重影像细胞因子的水平n n胰岛素样生长因子，雌激素胰岛素样生长因子，雌激素胰岛素样生长因子，雌激素胰岛素样生长因子，雌激素n n与下列疾病发生有关与下列疾病发生有关n n乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食
22、管癌、肾癌乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、肾癌乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、肾癌乳腺癌、结肠癌、子宫内膜癌、食管癌、肾癌n n胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、胆囊癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤推荐的运动强度n n成年人：在日常活动的基础上，成年人：在日常活动的基础上，每周至少每周至少5天，每天至少天，每天至少30分钟分钟参与中高强度的运动参与中高强度的运动n n45-60分钟有目的的运动更好分钟有目的的运动更好n n儿童和青少年：每周至少儿童和青少年：每周至少5天，每天至少天，每天至少60分钟中高强度的运动分钟中高强度的运动肿瘤防治的现状n n通过筛查可减少死亡率的肿瘤不多通过筛查可减少死亡率的肿瘤不多n n预防肿瘤可能比筛查肿瘤更有意义预防肿瘤可能比筛查肿瘤更有意义n n戒烟、运动、饮食、保持合理体重除对预戒烟、运动、饮食、保持合理体重除对预防肿瘤有用以外，对于预防心脑血管疾病防肿瘤有用以外，对于预防心脑血管疾病也有帮助也有帮助n n不要笼罩在肿瘤的阴影中不要笼罩在肿瘤的阴影中Get busy living orGet busy dying
