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1、四川大学华西医院 李为民LUNGNODULE病例病例四川大学华西医院四川大学华西医院2患者女患者女性性，7171岁岁。反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰10+10+年，发现左肺结节年，发现左肺结节3+3+年年。磨玻璃结节影大小无明显变化，但有由单纯型磨玻璃结节逐渐转变为混合型磨玻璃结节，且内部实性成份增多。诊断？诊断？ 处理？处理？LUNGNODULE内内 容容u磨玻璃结节相关概念磨玻璃结节相关概念u磨玻璃结节的影像学特征磨玻璃结节的影像学特征u磨玻璃结节的病理类型磨玻璃结节的病理类型u磨玻璃结节的处理策略磨玻璃结节的处理策略四川大学华西医院四川大学华西医院3LUNGNODULE四川大学华西医院四川
2、大学华西医院4磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念磨玻璃结节的相关概念LUNGNODULE定定 义义v磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。v磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。四川大学华西医院四川大学华西医院5LUNGNODULE SPN：v单一单一的、的、边界边界清楚的、影像清楚的、影像
3、不透明的、不透明的、直径直径 3cm，周围，周围为含气肺组织所包绕的为含气肺组织所包绕的病变病变v无肺不张无肺不张、肺门增大或胸腔、肺门增大或胸腔积液积液表现表现孤立性肺结节孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule, SPN）LUNGNODULE磨玻璃结节分类磨玻璃结节分类v成分（是否含实性成分）：成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）：结节结节内内完全无完全无实性组织实性组织成分成分。混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）：结节内含内含有实性组织有实性组织成分成分v分布：分布：局限性、弥漫性（
4、严格意义上非“结节”）v时间：时间：一过性、持续性四川大学华西医院四川大学华西医院7LUNGNODULE（1）单纯性与混合性）单纯性与混合性GGNvpGGN：无实性成分四川大学华西医院四川大学华西医院8LUNGNODULEvmGGN：灶性实性成分四川大学华西医院四川大学华西医院9LUNGNODULE（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGNv弥漫性弥漫性 主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺水肿肺出血肺出血肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病结缔组织疾病合并间质性合并间质性肺病等肺病等四川大学华西医院四川大学华西医院10LUNGNODULE四川大学华西
5、医院四川大学华西医院11LUNGNODULEv局限性局限性GGN：单发多发四川大学华西医院四川大学华西医院12LUNGNODULE（3）一过性与持续性）一过性与持续性GGN 一一过性过性GGN ：u一一过性过性GGNGGN主要主要见于：见于：炎性炎性疾病疾病灶灶性性出血出血灶灶性性水水uGGNGGN在肺癌筛查中的检出率约为在肺癌筛查中的检出率约为19%19%，其中，其中37%-70%37%-70%为一为一过性。过性。Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.四川大学华西
6、医院四川大学华西医院13LUNGNODULEv一过性GGN：四川大学华西医院四川大学华西医院14LUNGNODULE持续性持续性GGN：良性：局灶性肺纤维化四川大学华西医院四川大学华西医院15LUNGNODULEv持续性持续性GGN：局灶性肺纤维化9 9 例局灶例局灶性肺纤维化的影像学特征：性肺纤维化的影像学特征：性质：性质：8 8例（例（88.9%88.9%）为）为pGGNpGGN；大小大小：11.5 mm11.5 mm（4.8 mm 25.5 mm4.8 mm 25.5 mm）；）；形状形状： 55.6%55.6%（5 5例）圆形，仅例）圆形，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)为为多
7、边形；多边形；边缘边缘： 55.655.6% %（5 5例）例） 光滑，仅光滑，仅1 1例例(11.1%)(11.1%)有有毛刺；毛刺；复查复查：无：无变化。变化。ParkCM,et al.Eur Radiol2007;17:2325-31.LUNGNODULE持续性持续性GGN：肺腺癌四川大学华西医院四川大学华西医院17v原位癌相对少见表现：mGGN。LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院18磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系磨玻璃结节与肺癌的关系LUNGNODULE磨玻璃结节与肺癌磨玻璃结节与肺癌四川大学华西医院四川大学华西医院研究者例数肺癌恶
8、性率时间KinHY494075%2007Nakata432660.5%2003Nakajina201260%2013蒋磊11763.6%2008Henschke441534%2002LUNGNODULE磨玻璃结节的影像学特征与肺癌关系四川大学华西医院四川大学华西医院影像学特征单纯性GGN恶性良性混合性GGN恶性良性直径8mm90.9%28%52.8%12.5%支气管含气征63.6%16%91.7%75%空泡征18.2%8%50%12.5%分叶征63.6%8%94.4%62.5%毛刺征18.2%4%55.6%50%#LUNGNODULE恶性恶性GGNGGN的的CTCT表现特点表现特点大小大小对良
9、恶性鉴别具有重要意义。病灶越大，恶性可能性越大，直径10mm的GGN恶性明显多于良性。内部结构内部结构含实性成分GGN恶性率占93%，通常实性成分比例越高，则恶性越大；空泡征和细支气管充气征（BAC）。形态与边缘形态与边缘形态为圆形或类圆形较其他形状者恶性可能性更大；分叶征和毛刺征。邻近结构邻近结构血管集束征、胸膜凹陷征。定期随访定期随访体积增大、密度增高或出现实性成分LUNGNODULELUNGNODULE魔玻璃结节魔玻璃结节与肺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶
10、性的征象：直径8mm空泡征分叶征四川大学华西医院四川大学华西医院23OdaS,et al.Eur Radiol2009;19:552-60.HenschkeCI,et al.Am J Roentgenol2002;178:1053-7.KimHY,et al.Radiology2007;245:267-75.LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院24GGNGGN的的的的CTCT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系LUNGNODULECT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系v研究显示，研究显示，GGN的的CT表现与组织病理表现与组织病
11、理诊断具有良好的相关诊断具有良好的相关性；性；v2011肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERS国国际多学科际多学科分类：分类： 四川大学华西医院四川大学华西医院25浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA） 贴壁生长为主，直径3cm，浸润5mm浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型变异型浸润浸润性性腺癌腺癌TravisWD,et al.J Thorac Oncol2011;6:244-85.LUNGNODULE不典型腺瘤样增生（AAH）vAAHAAH的的典型典型HRCTHRCT表现：表现：pGG
12、NpGGN；直径直径一般一般5 mm5 mm（少数（少数可达可达10 mm-20 mm10 mm-20 mm）；）；形态规则形态规则。vAAHAAH的预后：的预后：AAHAAH进展进展缓慢，预后很好，缓慢，预后很好，5 5年生存率年生存率100%100%，甚至有报道认为可不临床干预。，甚至有报道认为可不临床干预。四川大学华西医院四川大学华西医院26MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.ParkCM,et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.LUNGNODULE AAH：pGGN；10mm；但仍为pGGN，且形态规则
13、。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。LUNGNODULE原位腺癌（AIS）v原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较，密度较AAH略高略高；直径直径一般一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。vAIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。四川大学华西医院四川大学华西医院29LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.TravisWD,et al. J Thorac Oncol 2011;6:244
14、-85.YangZG, et al.Am J Roentgenol2001;175:1399-1407.LUNGNODULELUNGNODULE微浸润性腺癌（MIA）v微浸润性腺癌（MIA）：直径3cm，浸润5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN或以磨玻璃影为主的或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变，实性成分位于病变中央，中央，5 mm；直径直径一般一般 10 mm。vMIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。四川大学华西医院四川大学华西医院31LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.TravisWD,e
15、t al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.LUNGNODULELUNGNODULEv以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；v因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。LUNGNODULEv以上三种病变存在于同一61岁女性患者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。四川大学华西医院四川大学华西医院34pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mmLUNGNODULE浸润性腺癌：贴壁生长为主v贴壁生长为主的浸润性腺癌：贴
16、壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分部分实性（实性（mGGN）或实性结节，）或实性结节，很少为pGGN。v预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。四川大学华西医院四川大学华西医院35LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.LUNGNODULE四川大
17、学华西医院四川大学华西医院36LUNGNODULEv贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。四川大学华西医院四川大学华西医院37LUNGNODULE其它类型浸润性腺癌四川大学华西医院四川大学华西医院38腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主vHRCT表现：实实性性或以实或以实性为主的性为主的结节结节/肿块。肿块。v预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。LUNGNODULE实性结节或肿块实性结节或肿块四川大学华西医院四川大学华西医院39LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院40GGNGGN的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略LUNGNODULEGGN的临床
18、处理策略的临床处理策略v双肺多发性GGN的特点与处理v肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理vPET/CT对GGN的价值vGGN的随访原则与方案vGGN的外科手术治疗四川大学华西医院四川大学华西医院41LUNGNODULEv多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院四川大学华西医院42LUNGNODULEv多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据四川大学华西医院四川大学华西医院43LUNGNODULEv多发性多发性GGNGGN的特点的特点2 2：多中心起源多中心起源，非肺内转移，非肺内转移 -基因基因证据证据检测检测2424例多发性
19、例多发性GGNGGN患者结节中的患者结节中的EGFREGFR或或KRASKRAS基因突变位基因突变位点：点：结果：同结果：同一患者不同一患者不同病灶，病灶，EGFREGFR或或KRASKRAS突变突变位点位点各异；各异；提示：病灶提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。间彼此独立，而非肺内转移。四川大学华西医院四川大学华西医院44ChungJH,et al.J Thorac Oncol2009;4:1490-5.LUNGNODULE双肺多发性GGNv多发性多发性GGN的特点：的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。v临床启示与处理：临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变
20、且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。四川大学华西医院四川大学华西医院45LUNGNODULE肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节四川大学华西医院四川大学华西医院46LUNGNODULE肺外肿瘤伴肺磨玻璃结节v特点特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。v临床临床启示与处理启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。四川大学华西医院四川大学华西医院47ParkCM,et al.Chest2008;133:1402-9.LUNGN
21、ODULEPET/CTPET/CT对GGN的价值四川大学华西医院四川大学华西医院病理类型GGD比例PET阳性率支气管肺泡癌902024%腺癌631969%不典型腺瘤样增生10005%不同病理类型肺癌PET阳性率LUNGNODULEvPET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院四川大学华西医院49LUNGNODULEvPET/CT主要用于实性部分的诊断。四川大学华西医院四川大学华西医院50LUNGNODULEPET/CT对GGN的价值vPET/CT对对GGN的价值的价值低低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低
22、。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。vPET/CT主要用于主要用于实性或部分实性结节（实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分且实性部分10 mm）的诊断和分期。的诊断和分期。四川大学华西医院四川大学华西医院51MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.LUNGNODULEGGN的随访原则与方案vPET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。v如何随访？如何随访？如何随访？如
23、何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系四川大学华西医院四川大学华西医院52LUNGNODULE VDT：v肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）dv结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。四川大学华西医院四川大学华西医院53MyrnaCB,et al.J Tho
24、rac Imaging 2012;27:240-6.TakashimaS,et al.Am J Roentgenol2003;180:1255-63.LUNGNODULEvGGN生长缓慢四川大学华西医院四川大学华西医院54LUNGNODULE GGN形态与恶性程度的关系：形态与恶性程度的关系：vGGN恶性概率恶性概率高于高于实性实性结节结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。vmGGN的恶性的恶性程度程度高于高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT10mm52.6%15.3%0.00110mm4
25、7.4%84.7%结节形态圆形100%89.3%0.217多形性0%10.7%边缘特征光滑68.4%84%0.114毛刺征0%0%NA分叶征15.8%1.5%0.015胸膜征5.3%1.5%0.336内部特征支气管含气征21.1%7.6%0.081空泡征21.1%1.5%0.002新增实变21.1%2.3%0.005LUNGNODULEvpGGN直径增加四川大学华西医院四川大学华西医院57LUNGNODULEvGGN出现新的实性部分四川大学华西医院四川大学华西医院58LUNGNODULEvGGN体积增大，同时出现新的实性部分四川大学华西医院四川大学华西医院59LUNGNODULEGGN生物学特
26、性生物学特性小结：小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访LUNGNODULE 随访原则：随访原则：3Cv重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；v持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；v仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。四川大学华西医院四川大学华西医院61LUNGNODULE四川大学华西医院四川大学华西医院62GGNpGGNpGGN5mm不随访或1年/次HRCT5mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或密度长大
27、手术mGGNmGGN3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定或长大手术LUNGNODULEGGN的外科手术治疗v外科手术在外科手术在GGN的治疗的治疗和诊断中具有重要作和诊断中具有重要作用，原因用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。四川大学华西医院四川大学华西医院63LUNGNODULE小小 结结v肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；vGGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；vGGN一般为非转移性病灶；vGGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。四川大学华西医院四川大学华西医院64
