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1、一、概述一、概述 境界：境界：内容：内容：颈部分区：颈部分区：项部项部 固有颈部（颈部）固有颈部（颈部） 颈前区颈前区 胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区 颈侧区颈侧区 舌骨上区舌骨上区: 下颌下三角下颌下三角 颏下三角颏下三角 舌骨下区舌骨下区: 颈动脉三角颈动脉三角 肌三角肌三角颈前区：颈前区：胸锁乳突肌区胸锁乳突肌区颈侧区颈侧区： 枕三角枕三角 锁骨上大窝锁骨上大窝二、二、 浅层结构浅层结构1. 颈阔肌颈阔肌2. 浅静脉浅静脉 3. 皮神经皮神经 1.颈阔肌颈阔肌起点：起点： 三角肌和胸大肌表面的筋膜。三角肌和胸大肌表面的筋膜。止点：止点： 口角口角 颈阔肌深面有浅静脉和皮神经。颈阔肌深面有浅静脉
2、和皮神经。 2. 浅静脉浅静脉 颈前静脉颈前静脉 注入颈外静脉注入颈外静脉 颈外静脉颈外静脉 注注入入锁锁骨骨下下静静脉脉或静脉角或静脉角 1. 皮神经皮神经为颈丛的皮支为颈丛的皮支: 颈横神经颈横神经 耳大神经耳大神经 枕小神经枕小神经 锁骨上神经锁骨上神经颈部麻醉点：颈部麻醉点： 三、颈部深筋膜三、颈部深筋膜 分分浅浅、中中、深深 三层。三层。 包包裹裹二二肌肌二二腺腺，形成肌鞘和腺鞘。形成肌鞘和腺鞘。 二肌二肌：斜方肌：斜方肌 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 二腺二腺：下颌下腺：下颌下腺 腮腮 腺腺 1. 深筋膜浅层深筋膜浅层 位位于于舌舌骨骨下下肌肌群群的的后后方方，上上附附于于舌舌骨骨，下下续
3、续纤纤维维性性心心包包，分分二二层层包包绕绕甲甲状状腺腺，形形成成甲甲状状腺鞘腺鞘。 2.深筋膜中层深筋膜中层 （气管前筋膜）（气管前筋膜） 上上自自颅颅底底，下下续续前前纵纵韧韧带带与与胸胸内内筋筋膜膜，并并向向下下外外包包绕绕腋腋血血管管及及臂臂丛丛，形形成成腋腋鞘鞘（颈颈腋腋管管）。3. 深层（椎前筋膜）深层（椎前筋膜） 为包绕颈部为包绕颈部大血管和迷走大血管和迷走神经的筋膜鞘。神经的筋膜鞘。颈动脉鞘：颈动脉鞘： 颈动脉鞘内上部颈动脉鞘内上部有颈内动脉、下部有颈内动脉、下部有颈总动脉，颈内有颈总动脉，颈内静脉位于动脉的外静脉位于动脉的外侧，迷走神经位于侧，迷走神经位于两者之间的后方。两者
4、之间的后方。 颈部的筋膜间隙颈部的筋膜间隙：主要有：主要有： (1)胸骨上间隙胸骨上间隙 (2)气管前间隙气管前间隙 (3)咽后间隙咽后间隙 (4)椎前间隙椎前间隙 位于胸骨柄上方位于胸骨柄上方深筋膜浅层的二层深筋膜浅层的二层之间。之间。 内有颈前静脉内有颈前静脉下段、颈静脉弓、下段、颈静脉弓、淋巴结、脂肪组织淋巴结、脂肪组织等。等。 (1)胸骨上间隙胸骨上间隙 位于气管前位于气管前筋膜与气管之筋膜与气管之间。间。通向：通向： 向下通上纵隔。向下通上纵隔。(2)气管前间隙气管前间隙气管前间隙内有：气管前间隙内有：l甲状腺下静脉甲状腺下静脉 l奇静脉丛奇静脉丛 l头臂干头臂干l甲状腺最下动脉甲状
5、腺最下动脉 l左头臂静脉左头臂静脉 l小儿有胸腺上部小儿有胸腺上部 位于椎前筋膜位于椎前筋膜与咽颅底筋膜之间。与咽颅底筋膜之间。内有淋巴结及结缔内有淋巴结及结缔组织。咽壁侧方的组织。咽壁侧方的部分为咽旁间隙。部分为咽旁间隙。(3)咽后间隙咽后间隙 位于脊柱颈段位于脊柱颈段与椎前筋膜之间。与椎前筋膜之间。颈椎结核脓肿多积颈椎结核脓肿多积于此间隙。向下通于此间隙。向下通后纵隔。后纵隔。(4)椎前间隙椎前间隙（一）（一） 舌骨上区舌骨上区 下颌下三角下颌下三角 颏下三角颏下三角（二）（二） 舌骨下区舌骨下区 颈动脉三角颈动脉三角 肌三角肌三角四、颈前区四、颈前区 （一）（一） 舌骨上区舌骨上区 1.
6、下颌下三角下颌下三角l周界：周界：l 位于下颌骨下位于下颌骨下缘与二腹肌前、缘与二腹肌前、后腹之间。后腹之间。内容：内容： 主要为下颌主要为下颌下腺及其周围下腺及其周围的血管神经。的血管神经。 浅面有：浅面有：面静脉面静脉 深面有：深面有：面动脉面动脉 内下方有：内下方有：舌下神经舌下神经 舌动脉、舌静脉舌动脉、舌静脉 内上方有：内上方有：舌神经舌神经 下颌下神经节下颌下神经节 下颌下腺周围的结构：下颌下腺周围的结构： （二）（二） 舌骨下区舌骨下区颈动脉三角颈动脉三角肌三角肌三角1.颈动脉三角颈动脉三角境界：境界： 胸锁乳突肌前缘上份胸锁乳突肌前缘上份 二腹肌后腹二腹肌后腹 肩胛舌骨肌上腹肩
7、胛舌骨肌上腹 颈总动脉及其分支颈总动脉及其分支 l 颈内静脉及其属支颈内静脉及其属支 l 迷走神经迷走神经l 副神经副神经l 舌下神经舌下神经 主要内容：主要内容： 颈外动脉颈外动脉 颈内动脉颈内动脉 颈总动脉及其分支：颈总动脉及其分支： 甲状腺上动脉甲状腺上动脉 舌动脉舌动脉 面动脉面动脉 枕动脉枕动脉 颈外动脉的分支：颈外动脉的分支： 2. 肌三角肌三角 周界：周界： 颈前正中线颈前正中线 肩胛舌骨肌上腹肩胛舌骨肌上腹 胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌前缘 肌肉：肌肉： 舌骨下肌群舌骨下肌群 4对对 功能功能: 下降舌骨和喉下降舌骨和喉 胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲状肌胸骨甲状肌
8、甲状舌骨肌甲状舌骨肌l甲状腺甲状腺 l甲状旁腺甲状旁腺 l气管颈段气管颈段l食管颈段食管颈段内容：内容： 甲状腺甲状腺 thyroid gland 1.外形外形: “H”形形 有有二二个个侧侧叶叶和和一一个个峡峡部部。一一半半以以上上（约约70%）的的人人有锥状叶。有锥状叶。 甲甲状状腺腺位位于于喉喉下下部部和和气气管管上上部部的的两两侧侧。侧侧叶叶上上端端平平甲甲状状软软骨骨中中部部，下下端端达达第第6气气管管软软骨骨环环；峡峡部部位位于于第第24气气管管软软骨骨环环的的前面。前面。 2.位置位置 3.甲状腺的被膜甲状腺的被膜 甲状腺的表面包有内、外二层被膜，即：甲状腺的表面包有内、外二层被
9、膜，即： 内层：纤维囊内层：纤维囊 （真被膜）（真被膜） 外层：甲状腺鞘外层：甲状腺鞘 （假被膜）（假被膜） 假被膜增厚形成假被膜增厚形成的甲状腺悬韧带将甲的甲状腺悬韧带将甲状腺连于喉和气管，状腺连于喉和气管，故吞咽时，甲状腺可故吞咽时，甲状腺可随喉上、下移动。随喉上、下移动。4.甲状腺的毗邻甲状腺的毗邻甲状腺前面邻甲状腺前面邻(层次）：层次）： 皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜 深筋膜浅层深筋膜浅层 舌骨下肌群舌骨下肌群 喉喉 气管气管 咽咽 食管食管 喉返神经喉返神经 甲状腺侧叶内侧邻：甲状腺侧叶内侧邻： 颈鞘及其内容颈鞘及其内容 颈交感干颈交感干 甲状腺侧叶后外侧邻：甲状腺侧叶后外侧邻： 5.甲状
10、腺的动脉与喉的神经的关系甲状腺的动脉与喉的神经的关系 l 甲状腺上动脉与甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，喉上神经外支伴行，在距腺上极约在距腺上极约1 cm 处，二者又分开，故处，二者又分开，故甲状腺手术结扎甲状甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时应紧贴腺腺上动脉时应紧贴腺上极进行。上极进行。甲状腺下动脉与喉返神经的关系：甲状腺下动脉与喉返神经的关系：l 甲状腺下动脉与甲状腺下动脉与喉返神经关系密切喉返神经关系密切，左侧喉返神经位置较左侧喉返神经位置较深，多经动脉后方上深，多经动脉后方上行；右侧喉返神经位行；右侧喉返神经位置较浅，多经动脉前置较浅，多经动脉前方。方。 l 左右喉返神左右喉返神经入喉之前都
11、经入喉之前都经环甲关节后经环甲关节后方，故甲状软方，故甲状软骨下角可作为骨下角可作为寻找喉返神经寻找喉返神经的标志。的标志。 l 在甲状腺手术结在甲状腺手术结扎甲状腺下动脉时应扎甲状腺下动脉时应远离腺的下极，避免远离腺的下极，避免伤及喉返神经，引起伤及喉返神经，引起声音嘶哑。声音嘶哑。l 同时要注意保留甲同时要注意保留甲旁状腺。旁状腺。6.甲状腺的静脉甲状腺的静脉 有三对：有三对： 甲状腺上静脉甲状腺上静脉 甲状腺中静脉甲状腺中静脉 甲状腺下静脉甲状腺下静脉 作甲状腺手术切口所经过的层次：作甲状腺手术切口所经过的层次：l皮肤皮肤l浅筋膜浅筋膜 l深筋膜浅层深筋膜浅层 l舌骨下肌群舌骨下肌群 l
12、气管前筋膜气管前筋膜 气气 管管 颈颈 部部 有有一一定定的的移移动动性性，上上段段位位置置表表浅浅，下下段段位位置置深深。故故常常规规气气管管切切开开术术应应保保持持头头正正中中位位，并并尽尽量后仰。量后仰。气管切开经过层次：气管切开经过层次：l皮肤皮肤 l浅筋膜浅筋膜 l深筋膜浅层深筋膜浅层l胸骨上间隙胸骨上间隙l舌骨下肌群舌骨下肌群l气管前筋膜气管前筋膜气管颈部的毗邻：气管颈部的毗邻： 两侧：两侧：甲状腺侧叶甲状腺侧叶 后方：后方：食管食管 气管食管沟内有气管食管沟内有 喉返神经喉返神经 后外侧：后外侧：颈动脉鞘颈动脉鞘l 颈交感干颈交感干六、胸锁乳突肌区六、胸锁乳突肌区l位置：位置：l
13、主要结构：主要结构：颈袢颈袢 组成组成:l 由颈袢上、下根由颈袢上、下根在第在第6颈椎平面汇合颈椎平面汇合成袢。成袢。 颈袢：颈袢：颈袢上根：颈袢上根：由颈由颈1前支前支构成。构成。颈袢下根：颈袢下根：由颈由颈2、3前支经颈丛发出下前支经颈丛发出下行构成。行构成。l分布分布:l 颈颈1发支至甲发支至甲状舌骨肌，袢上状舌骨肌，袢上发支至其余发支至其余3个舌个舌骨下肌群。骨下肌群。七、颈根部七、颈根部l 位置：位置：l 颈颈部部和和胸胸部部之之间间的的过过渡渡区。区。纵行结构纵行结构横行结构横行结构 以前斜角肌为标志分为：以前斜角肌为标志分为：结构：结构： 在前斜角肌在前斜角肌的前内侧，为的前内侧
14、，为来源于颈、胸来源于颈、胸之间的结构。之间的结构。 纵行结构：纵行结构： 颈内静脉颈内静脉l 颈总动脉颈总动脉 l 膈神经膈神经l 迷走神经迷走神经 l颈交感干颈交感干 l胸膜顶胸膜顶l胸导管及右淋巴导管胸导管及右淋巴导管 纵行结构有：纵行结构有： 在前斜角肌在前斜角肌的前、后方和外的前、后方和外侧，主要是来源侧，主要是来源于颈、胸与上肢于颈、胸与上肢之间的结构。之间的结构。 横行结构：横行结构： 锁骨下动脉及其分支锁骨下动脉及其分支 锁骨下静脉及其属支锁骨下静脉及其属支 臂丛臂丛 横行结构有：横行结构有：锁骨下动脉：锁骨下动脉： 被前斜角肌分为三段。被前斜角肌分为三段。 主要分支有：主要分
15、支有： 椎动脉椎动脉 胸廓内动脉胸廓内动脉 甲状颈干甲状颈干 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 胸胸导导管管注注入入左左静静脉脉角角，右右淋淋巴巴导导管管注注入入右静脉角。右静脉角。胸导管及右淋巴导管：胸导管及右淋巴导管：斜角肌间隙：斜角肌间隙： 由前、中斜角肌和第由前、中斜角肌和第1肋之间的空隙。肋之间的空隙。l通过结构通过结构：l 臂丛臂丛 l 锁骨下动脉锁骨下动脉 八、颈侧区八、颈侧区l 枕三角枕三角l 锁骨上三角锁骨上三角 枕三角：枕三角：主要结构：主要结构： 颈丛皮神经颈丛皮神经 臂丛分支臂丛分支 副神经副神经支配：支配：胸锁乳突肌胸锁乳突肌 斜方肌斜方肌 锁骨上三角：锁骨上三角：主要结构：
16、主要结构： 锁骨下动脉锁骨下动脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 静脉角静脉角 臂丛臂丛锁骨下静脉：锁骨下静脉： 位于锁骨内侧位于锁骨内侧段上方，锁骨下段上方，锁骨下动脉前面，直径动脉前面，直径12cm。 左侧有胸导左侧有胸导管的注入，右管的注入，右侧侧 有右淋巴导有右淋巴导管的注入。管的注入。静脉角静脉角 臂臂丛丛从从颈颈部部斜斜角角肌肌间间隙隙经经锁锁骨骨中中点点后后方方到到腋腋窝窝，临临床床上上作作臂臂丛丛阻阻滞滞麻麻醉醉 常常在在锁锁骨骨中点上方进行。中点上方进行。臂丛：臂丛： 小结：小结：l1.颈部深筋膜的配布及筋膜间隙。颈部深筋膜的配布及筋膜间隙。l2.颈动脉鞘。颈动脉鞘。l2.甲状腺的毗邻
17、。甲状腺的毗邻。l3.甲状腺手术及气管切开手术经甲状腺手术及气管切开手术经过的层次。过的层次。 脊柱区软组织（一）皮肤（一）皮肤较厚，移动性小，有较丰富的毛囊和度脂腺。（二）浅筋膜（二）浅筋膜致密而厚，含有较多脂肪，有许多结缔组织纤维束与深筋膜相连。项区上部浅筋膜特别坚韧，腰区的浅筋膜含脂肪较多。（三）皮神经（三）皮神经来自脊神经后支。1项区来自颈神经后支，其中较粗大的皮支有枕大神经和第3枕神经。枕大神经：是第2颈神经后支的分支，在斜方肌起点上项线下方浅出，伴枕动脉分支上行，分布至枕部皮肤。 第3抗神经：是第3颈神经后支的分支，穿斜方肌浅出，分布至项区上部皮肤。 2胸背区和腰区来自胸、腰神经后
18、支的分支。各支在棘突两侧浅出，上部分支几乎呈水平位向外侧行，下部分支斜向外下，分布至胸背区和腰区皮肤。第12胸神经后支的分 支可至臀区。第13腰神经后支的外侧支组成臂上度神经，行经腰区，穿胸腰筋膜浅出，越髂嵴分布至臀区上部。该神经在髂嵴上方浅出处比较集中，此部位在竖脊肌外侧缘内、外侧2cm范围内。当腰部急剧扭转时，上述部位神经易被拉伤，是导致腰腿痛的常见原因之一。3骶尾区来自骶、尾神经后支的分支，自髂后上棘至尾骨尖连线上的不同高度穿臀大肌起始部浅出，分布至骶尾区皮肤。其中第13骶神经后支的分支组成臀中皮神经。（四）浅血管（四）浅血管项区的浅动脉主要来自枕动脉、颈浅动脉和肩胛背动脉等的分支。胸背
19、区来自肋间后动脉、肩胛背动脉和胸背动脉等的分支。腰区来自腰动脉分支。骶尾部来自臀上、下动脉 等的分支。各动脉均有伴行静脉。 深筋膜（一）项筋膜（一）项筋膜位于斜方肌深面，包裹夹肌和半棘肌，内侧附于项韧带，上方附于上项线，向下移行为胸腰筋膜后层。（二）胸腰筋膜（二）胸腰筋膜在胸背区较为薄弱，覆子竖脊肌表面，向上续项筋膜，内侧附于胸椎棘突和棘上韧带，外侧附于肋角，向下至腰区增厚，并分为前、中、后三层。后层覆子竖脊肌后面，与 背阔肌和下后锯肌腱膜愈着，向下附于髂嵴，内侧附于腰椎棘突和棘上韧带，外侧在竖脊肌外侧缘与中层愈合，形成竖脊肌鞘。中层位于竖脊肌与腰方肌之间， 内侧附于腰椎横突 尖和横突间韧带，
20、外侧在腰方肌外侧缘与前层愈合，形成腰方肌鞘，并作为腹横肌起始部的腱膜，向上附于第12肋下缘，向下附于髂嵴。中层上部张于第12肋与第1腰椎横突之 间的部分增厚，形成腰肋韧带，肾手术时，切断此韧带可加大第12肋的活动度，便于显露肾。前层又称腰方肌筋膜，位于腰方肌前面，内侧附于腰椎横突尖， 向下附于髂腰韧带和髂嵴后份，上部增厚形成内、外侧弓状韧带。由于项、腰部活动度大，在剧烈活动中胸腰筋膜可被扭伤，尤以腰部的损伤更为多见，是腰腿痛原因之一。 由背肌和部分腹肌组成。由浅至深大致分为四层：第一层有斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部；第二层有夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肥和腹内斜 肌后部；第三层有竖
21、脊肌和腹横肌后部；第四层有枕下肌、横突棘肌和横突间肌等。背阔肌：是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌。由胸背神经支配。血液供应主要来自胸背动脉和节段性的肋间后动脉和腰动脉的分支，可以肩胛线为 界，线的外侧由胸背动脉分支供血，线的内侧由节段性动脉供血。斜方脱：是位于项区和胸背区上部的扁肌，宽大且血供丰富。由副神经支配。血液供应主要来自颈浅动脉和肩胛背动脉，其次来自枕动脉和节段性的肋间后动脉。 此肌可供作肌瓣或肌皮瓣移植。 在斜方肌的外下方，肩胛骨下角的内侧有一肌间隙，称听诊三角或肩胛旁三角。其内上界为斜方肌的外下缘，外侧界为肩胛骨脊柱缘，下界为背阔 肌上缘，三角的底为薄层脂肪组织、筋膜和第6肋
22、间隙，表面覆以皮肤和筋膜，是背部听诊呼吸音最清楚的部位。当肩胛骨向前外移位时，该三角范围扩大。夹肌和半棘肌 位于斜方肌深面。半棘肌在颈椎棘突两侧。夹肌在半棘肌的后外方。两肌上部深面为枕下三角。枕下三角 枕下三角：位于枕下、项区上部深层，是由枕下肌围成的三角。其内上界为头后大直肌，外上界为头上斜肌，外下界为头下斜肌。三角的底为寰枕后膜和寰 椎后弓，浅面借致密结缔组织与夹肌和半棘肌相贴，枕大神经行于其间。三角内有枕下神经和椎动脉经过。椎动脉穿寰椎横突孔后转向内，行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内，继穿 寰枕后膜入椎管，再经枕骨大孔入颅。头部过份旋转或枕下肌痉挛可压迫椎动脉，使颅内供血不足。枕下神经为第1
23、颈神经后支，在椎动脉与寰椎后弓间穿出，行经枕下三角，支配 枕下肌。腰上、下三角 竖脊肌：为背肌中最长的肌，纵列于脊柱全部棘突两侧。起自骶骨背面，向上至枕骨和颞骨。由脊神经后支支配。在腰区该肌两侧有腰上三角和腰下三角。腰上三角：位于背阔肌深面，第12肋的下方。三角的内侧界为竖脊肌外侧缘，外下界为腹内斜肌后缘，上界为第12肋。有时由于下后锯肌在12肋的附着处 与腹内斜肌后缘相距较近，则下后锯肌亦参与构成一个边，共同围成一不等四边形的间隙。三角的底为腹横肌起始部的腱膜，腱膜深面有三条与第12肋平行排 列的神经。自上而下为助下神经、髂腹下神经和髂腹股沟神经。腱膜的前方有肾和腰方肌，肾手术腹膜外入路必经
24、此三角，当切开此腱膜时应注意保护上述三神 经。第12肋前方与胸膜腔相邻，为扩大手术野常切断腰肋韧带，将第12肋上提，此时需注意保护胸膜，以免损伤引起气胸。肾周围脓肿时可在此切开引流。腰上三 角是腹后壁薄弱区之一，腹腔器官可经此三角向后突，形成腰疝。 腰下三角：位于腰区下部，腰上三角的外下方。由髂嵴、腹外斜肌后缘和背阔肌前下缘围成。三角的底为腹内斜肌，表面仅覆以皮肤和浅筋膜。此三角为腹后壁的又一 薄弱区，亦可形成腰疝。在右侧，三角前方与阑尾、盲肠相对应，故盲肠后位深部阑尾炎时，此三角区有明显压痛。腰区深部脓肿可经三角出现于皮下。 深部的血管、神经（一）动脉（一）动脉项区主要由枕动脉、颈浅动脉，肩
25、胛背动脉和椎动脉等供血。胸背区由肋间后动脉、胸背动脉和肩胛背动脉供血。腰区由腰动脉和肋下动脉供血。骶尾区由臀上、下动脉等供血。1枕动脉起自颈外动脉，向后上经颞骨乳突内面进入项区，在夹肌深面、半棘肌外侧缘处越过枕下三角分出数支。本干继续向上至上项线高度穿斜方肌浅出，与枕大神经伴行分布至枕部。分支中有一较大的降支，向下分布至项区诸肌，并与推动脉、肩牌背动脉等分支吻合，形成动脉网。2肩胛背动脉起自锁骨下动脉，向外侧穿过或越过臂丛，经中斜角肌前方至肩胛提肌深面，与同名神经伴行转向内下，在菱形肌深面下行，分布至背肌和肩带肌，并参与形成肩胛动脉网。有时肩胛背动脉与颈浅动脉共干起自甲状颈干，称颈横动脉，颈浅
26、动脉即颈横动脉的浅支，肩胛背动脉即其深支。3椎动脉起自锁骨下动脉第l段，沿前斜角肌内侧上行，穿第61颈椎横突孔，继经枕下三角入颅。按其行程分为四段，第一段自起始处至穿第6颈椎横突孔以前；第二段穿经上6个颈椎横突孔；第三段经枕下三角入颅；第四段为颅内段。当颈椎骨质增生而致横突孔变小时，椎动脉可受压迫而致颅内供血不足，即所谓椎动脉型颈椎病。椎动脉周围有静脉丛，向下汇成椎静脉。（二）静脉（二）静脉脊柱区的深部静脉与动脉伴行。项区的静脉汇入椎静脉、颈内静脉或锁骨下静脉。胸背区者经肋间后静脉汇入奇静脉，部分汇入锁骨下静脉或腋静脉。腰区者经腰静脉汇入下腔静脉。骶尾区者经臀区的静脉汇入髂内静脉。脊柱区的深静
27、脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。（三）神经（三）神经脊柱区的神经主要来自31对脊神经后支、副神经、胸背神经和肩肿背神经。1脊神经后支自椎间孔处由脊神经分出后，绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为内侧支和外侧支。颈神经后支分布至项区皮肤和深层肌；胸神经后支分布至胸背区皮肤和深层肌；腰神经后支分布至腰区、臀区皮肤和深层肌；骶、尾神经后支分布至骶骨背面和臀区皮肤。脊神经后支呈明显的节段性分布，手术中横断背深肌时，不会引起肌肉瘫痪。 2副神经自胸锁乳突肌后缘中、上13交点处斜向外下，经枕三角至斜方肌前缘中、下13交点处深面进入该肌。3胸背神经起自臂丛后束，与同名动脉伴行
28、，沿肩胛骨外侧缘下行，支配背阔肌。4肩胛背神经起自臂丛锁骨上部，穿中斜角肌斜向外下至肩胛提肌深面，继沿肩胛骨内侧缘下行，与肩胛背动脉伴行，支配肩胛提肌和菱形肌。 脊柱（一）各剖椎骨的形态特点（一）各剖椎骨的形态特点椎骨由椎体、椎弓和椎弓发出的7个突起所组成。椎体与椎弓围成椎孔，各椎骨的椎孔共同连成椎管。椎弓包括椎弓板和椎弓根，相邻椎弓根的椎上、下切迹围成椎间孔，有脊神经和血管通过。由于各部椎骨所在部位不同，其承受压力、运动情况以及周围结构的差异，因而各部椎骨有一定的特征。 1颈椎椎体小，上、下面均呈鞍状，第37颈椎椎体上面侧缘有明显向上的嵴样突起，称椎体钩；下面侧缘的相应部位有斜坡样的唇缘，两
29、者参与组成钩椎关节。椎体钩的作用是限制上一椎体向两侧移位，增加 椎体间的稳定性，并防止椎间盘向外后方脱出。椎体钩前方为颈长肌，外侧为椎动、静脉及周围的交感神经丛，后外侧部参与构成椎间孔前壁，有颈神经和根血管通过。 横突根部有横突孔，孔内有椎动、静脉和交感神经丛。横突末端分为横突前、后结节， 第6颈椎前结节前方有颈总动脉，结节间有脊神经通过。前结节是肋骨的遗 迹，有时第7颈椎前结节长而肥大，形成颈肋，可伸达斜角肌间隙或第1肋上面，压迫臂丛、锁骨下动脉和锁骨下静脉。关节突的关节面几呈水平位，受斜向或横向暴力时易脱位。相邻椎弓根的上、下切迹围成椎间孔，是骨性管道，其前内侧壁为椎体钩、椎间盘和椎体的下
30、部，后外侧壁为椎间关节。颈椎的椎体钩、横突和关节突构成一复合体，有脊神经和椎动脉等在此通过。 复合体的任何组成结构的病变均可压迫神经和血管。第1颈椎又称寰椎，由前、后弓和侧块组成，无椎体、棘突和关节突。后弓上面近侧块处有椎动脉沟，椎动脉和枕下神经自此经过。第2颈椎又称枢椎，其椎体向上伸出齿突。头颈部的旋转活动，主要是在寰椎与齿突之间。如旋转活动受限，提示病变。可能在寰椎与枢椎齿突。枢椎棘突最大最坚固，常作为定位标志。2胸推椎体两侧和横突末端有肋凹，棘突长，斜向后下，关节突的关节面近额状位，易发生骨折而不易脱位。 3腰椎椎体大，脊柱结核常发生在此处，病变形成的脓肿可向周围蔓延。关节突的关节面从额
31、状位逐渐演变为矢状位。上关节突后缘有一突起，称乳突。横突根部后下方的突起，称副突，副突与乳突间张有上关节突副突韧带，韧带深面有腰神经后内侧支通过，该处的韧带肥厚或骨质增生，均可压迫神经。第3腰椎横突最长，有较多的肌附着，穿行于肌筋膜的腰神经后外侧支，可因肌筋膜损伤而引起腰腿部疼痛，即第3腰椎横突综合征。棘突宽，呈矢状位后伸。相邻两棘突间距较宽，第35腰椎棘突间是腰椎穿刺或麻醉的进针部位。 4骶骨由5个骶椎融合而成。有时第1、2骶椎间不骨化融合，则第1骶椎似为第6腰椎，称第1骶椎腰椎化；有时第1骶椎与第5腰椎骨化融合，称腰椎骶化。上述 两种情况常可刺激坐骨神经根而致腰腿痛。骶骨的内腔称骶管，是椎
32、管之一部，向下终于骶管裂孔，是椎管的下口，背面覆以骶尾背侧韧带。裂孔下部两侧有第5骶椎下关节突形成的骶角，体表易于触及，是骶管裂孔的定位标志。骶正中嵴两 侧有四对骶后孔，分别有第l4骶神经后支穿过，可经这些孔作骶神经阻滞麻醉。既管裂孔的体表定位：除以骶角作为标志外，还可用下述方法进行定位，即以左、右髂 后上棘分别定为A和B点，左、右坐骨结节定为C和D点，AD线与BC线的交点处，为骶管裂孔的定位点。5尾骨由4个尾椎合成。（二）椎骨间的连结（二）椎骨间的连结1椎体间的连结椎体借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带相连。前纵韧带：位于椎体和椎间盘前方，上自枕骨基底部，下至第1、2骶椎，宽而坚韧，与椎体边缘和椎
33、间盘连结紧密，有防止椎间盘向前突出和限 制脊柱过度后伸的作用。后纵韧带：位于椎体和椎间盘后方，上自枢椎，下至骶骨，窄细而坚韧，尤以腰段者为窄，与椎体边缘和椎间盘连结紧密，而与椎体连结疏松。有防止椎间盘向后突出和限制脊柱过度前屈的作用。由于此韧带窄细，椎间盘的后外侧部相对较为薄弱，是椎间盘突出的好发部位。有时后纵韧带可骨化肥厚，向后压迫脊髓。 椎间盘：位于相邻两椎体间，共23个，自第2颈椎向下至第1骶椎。第2颈椎体与齿突骨化愈合，偶有椎间盘的遗迹，X线片上呈透明线状，应与骨折相 鉴别。椎间盘由髓核、纤维环和上、下软骨板构成。上、下软骨板紧贴于椎体上、下面；纤维环为围绕于髓核周围的纤维软骨，其前份
34、较厚，后外侧份较薄；髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。椎间盘富于弹性，可缓外力对脊柱和颅的震动。 钩椎关节：又称关节，由第37颈椎的椎体钩与上位椎体的唇缘所组成 。钩椎关节是否一个真正的滑膜关节尚存在不同的看法，但近年来的观察多数学者认为不是恒定的典型滑膜关节，5岁以后随着颈段脊柱的运动而逐渐形成，是由直接连结向 间接连结分化的结果。钩椎关节的重要毗邻：后方为脊髓、脊膜支和椎体的血管；后外侧部构成椎间孔的前壁，邻接颈神经根；外侧有椎动静脉和交感神经丛。随年龄增长，椎体钩常出现骨质增生， 可能压迫脊神经或椎血管。椎管（一）椎管（一）椎管椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通
35、，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。1椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段由骶椎 的椎孔连成，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起一系列症状。2椎管腔的形态在横断面观，各段椎管的形态和大小不完全相同。颈段上部近枕骨大孔处近似圆形，往下为三角形，矢径短，横径长；胸段大致呈圆形；腰段上、中部呈三角 形，下部呈三叶形；骶段呈扁三角形。椎管以第46胸椎最为狭小，
36、颈段以第7颈椎、腰段以第4腰椎较小。（二）脊髓被膜和脊膜腔（二）脊髓被膜和脊膜腔椎管内容有脊髓及其被膜等结构。脊髓上端平枕骨大孔连于脑，下端终于第1腰椎下缘，向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬 脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔。1被膜（l）硬脊膜：由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成一长筒状的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相续，向下在平第2骶椎高度形成一盲端，并借终丝附于 尾骨。硬脊膜囊内有脊髓和31对脊神经根，每对脊神经根穿硬脊膜囊时被包被形成神经外膜，并与椎间孔周围的结缔组织紧密相连
37、，起固定作用。（2）脊髓蛛网膜：薄而半透明，向上与脑蛛网膜相续，向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连。（3）软脊膜：柔软并富于血管，与脊髓表面紧密相贴。在前正中裂和后正中沟处有纤维素或膜与脊髓相连，分别称为软脊膜前纤维索和后纤维隔。在脊髓两侧，软脊膜增厚并向外突，形成齿状 韧带。齿状动带：为软脊膜向两侧伸出的三角形结构。额状位，介于前、后根之间。其外侧缘形成一三角形齿尖，齿尖伸向外侧推顶脊髓蛛网膜而与硬脊膜相连。齿状韧带的附着部位不一，在颈段位于上下两神经根穿硬脊膜间，胸部以下则 不很规则。据统计，齿状韧带每侧有1522个。最上一对在第1颈神经根附近；最下一对可变动
38、在第11胸神经至第2腰神经根之间，其附着处的下方常恒定地发出一细小的结缔组织纤维索，长128132cm，经 后根前方向下止于第1腰神经穿硬脊膜处的附近，据此可作为辨认第1腰神经的标志。齿状韧带有维持脊髓正常位置的作用。 2脊膜腔（1）硬膜外腔：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，呈负压。此腔上端起自枕骨大孔高 度，下端终于骶管裂孔，由于硬脊膜附于枕骨大孔边缘，故此腔不通颅内。临床硬膜外麻醉即将药物注入此腔，以阻滞脊神经根。刺针穿入腔后因负压而有抽空感，这与穿入蛛网膜 下腔时，有脑脊液流出并呈正压的情况不同。硬膜外腔被脊神经根划分为前、
39、后二腔。 前腔窄小，后腔较大，内有脂肪、静脉丛和脊神经根等结构。在中线上，前腔有疏松结缔组织连于硬脊膜与后纵韧带，后腔有纤维隔连 于椎弓板与硬脊膜后面。这些结构以颈段和上胸段出现率高，且较致密，是导致硬膜外麻醉出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。骶段硬膜外腔上大下小，前宽后窄，硬脊膜紧靠椎管后壁，间距为0l015cm，骶管 麻醉时应注意刺针的角度。硬脊膜囊平第2骶椎高度变细，裹以终丝，其前、后方有纤维索把它连于骶管前、后壁上，结合较紧，似有中隔作用，且腔内充满脂肪，这可能是骶管麻醉 亦会出现单侧麻醉的因素。 骶管内骶神经根列于硬膜外腔内，外包以硬脊膜延伸的神经鞘。第l3骶神经鞘较厚，周围脂肪较
40、多，这可能是骶神经麻醉不全的因素。骶管裂孔至终池下端的距离平均为 57cm。椎静脉丛：按部位分为椎内静脉丛和椎外静脉丛。 椎内静脉丛密布于硬膜外腔内，上自枕骨大孔，下达骶骨尖端，贯穿椎管全长。椎外静脉丛位于脊柱外面，椎体前方、椎弓及其突起 的后方，在寰椎与枕骨之间较为发达，称枕下静脉丛。两丛互相吻合交通，无瓣膜，收集脊柱、脊髓及邻近肌肉的静脉血，汇入椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉。向上与颅内的枕窦、乙状窦等交通，向下与盆腔等的静脉广泛吻合，因此， 椎静脉丛是沟通上、下腔静脉系和颅内、外静脉的重要通道。当盆、腹、胸腔等部位的器官发生感染、肿瘤或寄生虫病时，可经椎静脉丛侵入颅内或其它远位器官。 感谢！再见！
