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1、医院等级评审医院等级评审对对病历书写病历书写与管理的要求与管理的要求 马娟主任中国医院协会病案管理专业委员会副主任委员四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家杨建南主任四川省医学会病案管理专业委员会委员四川省卫生厅医院等级评审专家组评审专家一、一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准内容：内容：一、病历管理评审要点及判定方法（2011版医院评审标准解读）二、病历书写相关规定及核心医疗制度在病历中的体现三、四川省住院病历、门急诊病历及留观病历评分标准内容：内容：20112011版评审
2、标准一票否决提醒条款版评审标准一票否决提醒条款（1010项）项）有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（三）执业的医师或护士未注册的；（四）执业的医师或护士超范围执业的；（五）超出诊疗科目执业的；（九）抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；20112011版评审标准倒扣分提醒条款版评审标准倒扣分提醒条款（2828项）项） （一） 核心制度缺失一项倒扣10分；（十九） 医生未书写门诊病历倒扣10分；（二十） 医生未书写急诊病历倒扣10分；（二十一）医院无急
3、诊观察记录倒扣10分；（二十二）发现丙级病历倒扣10分；20112011版医院评审标准版医院评审标准l病历管理 44分评审指标评审指标 1.建立院、科两级管理体制，落实病历书写基本规范，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表（10分）评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（职责清楚、制度健全、工作有记录（2 2）l l未按照相关规定执行扣未按照相关规定执行扣2 2分分l l职能部
4、门无监督记录或改进措施不得分职能部门无监督记录或改进措施不得分l l改进措施不落实不得分改进措施不落实不得分评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l根据根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例、病历书写基本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和四川省病历质量评分标四川省病历质量评分标准准等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（改进的相关记录（2 2）l l未按照医疗事故处理条例未按照医疗事故处理条例、病历书写基
5、本规范病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定和和四川省病历质四川省病历质量评分标准量评分标准等有关规定不得分等有关规定不得分评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1）l l抽查培训记录，培训未达到抽查培训记录，培训未达到100%100%的，各扣的，各扣0.50.5分分评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分）l l无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档无环
6、节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣病历），各扣3 3分分评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l甲级病案率90%，无丙级病历（3分）l l抽查抽查出院出院病历病历3030份（死亡、手术、非手术、输血）份（死亡、手术、非手术、输血）l l抽查抽查运行运行病历病历2020份份l l甲级病历低于甲级病历低于90%90%或有丙级病历，不得分或有丙级病历，不得分l l有有2 2份乙级病历不得分份乙级病历不得分l l抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决一票否
7、决评审指标评审指标 2.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的门诊病历评分标准书写门诊病历（5分）评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5）l l抽查门诊病历抽查门诊病历1010份份l l未按照未按照基本规范基本规范和和标准标准书写；不规范每份扣书写；不规范每份扣1 1分分l l检查医生检查医生未书写门诊病历倒扣未书写门诊病历倒扣1010分分评审指标评审指标 3.严格按照卫生部病历书写基本规范和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的急诊病历评分标准书写门诊病历（5分）评审要点及判定方
8、法评审要点及判定方法l l规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（5）l l抽查急诊病历抽查急诊病历1010份份l l未按照未按照基本规范基本规范和和标准标准书写，不规范每份书写，不规范每份扣扣1 1分分l l检查医生检查医生未书写急诊病历倒扣未书写急诊病历倒扣1010分分评审指标评审指标 4.监控与管理急诊观察记录（2分）评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明规范书写急诊观察记录，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察患者去向。抢救危重患者应当书写抢救记录观察抢救记录书写内容及要
9、求按照住院病历抢救记录抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（书写内容及要求执行（2 2）l l抽查观察记录抽查观察记录1010份份l l未按未按基本规范基本规范和和急诊观察记录评审标准急诊观察记录评审标准书写，书写，不规范每份扣不规范每份扣0.50.5分分l l抢救病人未书写抢救记录不得分抢救病人未书写抢救记录不得分l l检查医院检查医院无急诊观察记录倒扣无急诊观察记录倒扣1010分分评审指标评审指标5.实施住院运行病历质量监控（5分）评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l每月有对运行病历环节质量监控，建立病历质量监控、评价、反馈制度（5）l l抽查医院运行病历监控
10、情况，无反馈记录扣抽查医院运行病历监控情况，无反馈记录扣2.52.5分分l l结果无反馈扣结果无反馈扣1.51.5分分l l抽查运行病历抽查运行病历2020份，发现有缺陷扣份，发现有缺陷扣2.52.5分分评审指标评审指标6.实施终末病历（归档病历）质量监控。（5分）评审要点及判定方法评审要点及判定方法l l规范书写住院病历（5）l l抽查抽查3030份归档病历份归档病历l l未按未按基本规范基本规范和和住院病历评审标准住院病历评审标准书写病历，书写病历，1 1份病历扣份病历扣0.20.2分分l l发现乙级病历发现乙级病历1 1份扣份扣5 5分分l l发现发现丙级病历丙级病历1 1份倒扣份倒扣1
11、010分分一、病历管理评审要点及判定方法（一、病历管理评审要点及判定方法（20112011版医版医院评审标准解读）院评审标准解读）二、二、病历书写相关规定病历书写相关规定及及核心医疗制度在病历核心医疗制度在病历中的体现中的体现三、三、四川省住院病历四川省住院病历、门急诊病历及留观病历、门急诊病历及留观病历评分标准评分标准内容：内容：病历书写的基本原则（卫生部病历书写的基本原则（卫生部2010）客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范l内容要客观、真实l描述要准确，用词要恰当l填写内容要及时、完整，重点突出l格式要规范：传统病历与表格式病历病历书写注意事项病历书写注意
12、事项l用蓝黑墨水书写l出现错字时,用双横线划在错字上l不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹病历书写注意事项病历书写注意事项l用中文书写，使用规范用语l无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写病历书写注意事项病历书写注意事项l实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期。l若修改内容较多，应将该记录重抄。l上级医师应用红笔审改实习生书写的病历。l实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签。l病历中不得摹仿他人或代替他人签名。病历书写注意事项病历书写注意事项l医嘱医嘱不能涂改不能涂改需修改时：需修改时：l用用红笔红笔注明注明“取消取消”字样，并字样，并签名签名
13、医嘱医嘱l新入院病人医嘱时限问题l一小时以内一小时以内l签字问题l长期医嘱长期医嘱l临时医嘱临时医嘱入院记录书写要求（入院记录书写要求（1 1）l由住院医师于病人入院后24小时内完成l一般项目填写齐全l主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断l现病史现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（入院记录书写要求（2 2）l既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全l输血史、药物
14、过敏史l体格检查项目齐全l有专科或重点检查l初步诊断住院病历中的几个住院病历中的几个“诊断诊断”l病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样l病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断l若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断l若病人死亡，应书写死亡诊断死亡诊断，并注明日期主要诊断的选择规则主要诊断的选择规则（1）l在本次医疗事件中，病人有一种以上的疾病，要选择对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的名称作为病人的主要诊断。l对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊
15、断。l对已治和未治的疾病，选择已治的为主要诊断。 主要诊断的选择规则主要诊断的选择规则（2）l病人由于某些症状或体征或异常结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状或体征或异常发现可以作为主要诊断 l病人因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，可以疑似诊断作为出院诊断或死亡诊断l当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断主要诊断选择规则（主要诊断选择规则（3）l中国医院协会病案管理专业委员会病程记录书写要求（病程记录书写要求（1 1）l首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分l诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施病程记录书
16、写要求（病程记录书写要求（2 2）l日常病程记录可由住院医师或实习医师书写l病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟（8分)l病重患者每天或隔日一次（6）l病情稳定的患者至少三天记录一次（5）病程记录书写要求（病程记录书写要求（3 3）l及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察l记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施l记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿l有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求（病程记录书写要求（3 3）l病危患者每日的病程记录要反映病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见上级医
17、师的意见三级查房内容三级查房内容（1）l主任/ 副主任医师查房l及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划l审查重大手术的适应症及术前准备情况l决定重大手术及特殊检查治疗l重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题l抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量三级查房内容三级查房内容（2）l主治医师查房l对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、治疗效果不好的患者进行重点查房l对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师l检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导l检查医嘱执行情况及治疗效果三级查房内容三级查房内容（3）l住院医师查房
18、l重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者l审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见l检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱l负责指导实习医师书写病历并予以修改l详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行l负责书写病历相关内容三级查房记录书写要求三级查房记录书写要求l病程记录须及时准确的反映三级查房情况l住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（1 1）首次查房记录时间要求首次查房记录时间要求l病危者病危者入院后当天入院后当天l病重者病重者入院
19、后次日入院后次日l一般病人一般病人入院后入院后4848小时以内小时以内l遇节假日及双休日可由住院总医师或二遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（2 2）首次查房记录内容要求首次查房记录内容要求l核实下级医师书写l病史有无补充l体征有无新发现l陈述诊断依据与鉴别诊断分析l提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（主治医师查房记录书写要求（3 3）常规查房记录常规查房记录l病危者病危者 至少每天一次至少每天一次l病重者病重者 每日一次或隔日一次每日一次或隔日一次l一般病人一般病人 每周每周2 2次次主任医师
20、查房记录书写要求主任医师查房记录书写要求l主任、副主任医师首次查房记录时间要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求l急诊危重入院病人：24小时内应有正、副主任医师查房记录l普通病人72小时以内应有正、副主任医师查房记录l病程记录中的上级医师查房记录要求l病 危 者每天l病 重 者48小时以内l病情稳定者7天内上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求l不同级别上级医师首次查房时间顺序不同级别上级医师首次查房时间顺序问题问题l主治医师在前主治医师在前，正副主任医师在后正副主任医师在后？l要求在规定时限内查房要求在规定时限内查房首页与病程中的三级医师首页与病程中的三级医师l病历首页中的三级医
21、师（正副主任医师、主治医病历首页中的三级医师（正副主任医师、主治医师、住院医师师、住院医师/ /进修医师进修医师/ /研究生实习医师）签名研究生实习医师）签名应应与病程记录中的三级医师查房记录一致与病程记录中的三级医师查房记录一致l已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名记录应有带习老师签名l科主任是行政职务，不属三级医师分类科主任是行政职务，不属三级医师分类危重患者抢救制度危重患者抢救制度l一般由科主任、正（副）主任医师或职称一般由科主任、正（副
22、）主任医师或职称最高的医师主持最高的医师主持l及时向危重患者家属或代理人讲明病情或及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务预后，充分履行告知义务l抢救记录书写基本要求抢救记录书写基本要求l病情变化情况l抢救时间及措施l参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求l抢救记录时间具体到分钟l如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明上级医师应到达抢救现场上级医师应到达抢救现场上级医师应到达抢救现场上级医师应到达抢救现场疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录l对象：诊断困难或疗效不确切的患者l危重病人大
23、于一周未确诊：全科讨论l待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论l主持人，参加人l科内讨论，全院讨论，院外专家会诊l病历中记录内容：l时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人l病史摘要l讨论内容l总结意见l有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录l应当在操作完成后应当在操作完成后即刻即刻书写书写l内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明反应，术后注意事项及是否向患者说明l操作医师签名。操作医师签名。会诊记录会诊记录( (含
24、会诊意见含会诊意见) )l申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等l常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成l急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。l申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。术前讨论术前讨论l病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术l副主任以上医师主持l术前讨论详细内容记入术前讨论记录本l病历中的术前讨论记录最终讨论结果：l术前诊断及诊断依据l术前准备情况l拟行手术方案及麻醉选择l可能出现的意外及防范措施l总结意见l记录人及记录时间等与手术相关
25、病历的书写要求与手术相关病历的书写要求（1）l手术前手术前l术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有主管医师查看病人的病程记录l术前三天内术前三天内有第一术者查看病人的记录有第一术者查看病人的记录（5 5分）分）l麻醉师查看病人的记录麻醉师查看病人的记录l术前小结术前小结l术前讨论（中等以上的手术）术前讨论（中等以上的手术）l手术同意书手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师的签名麻醉同意书，患者和告知医师的签名l按规定应有的审批或授权记录按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求（2）l手术后手术后l手术记录：手术记录：2424小时内完成，术者或由术者委小
26、时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名托第一助手完成，术者应签名l术后首次病程由参加手术的医师在术后术后首次病程由参加手术的医师在术后即时即时完成完成l术后连记三天病程术后连记三天病程l术后三天内有上级医师查看病人的记录术后三天内有上级医师查看病人的记录与手术相关病历的书写要求与手术相关病历的书写要求（3）l手术安全核查记录手术安全核查记录l麻醉记录单麻醉记录单l麻醉医师查看病人的记录麻醉医师查看病人的记录l应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病
27、人及家属交代的内容以及需要向病人及家属交代的内容出院记录l主诉及简要病史、阳性体征主诉及简要病史、阳性体征l入院诊断入院诊断l主要辅助检查结果主要辅助检查结果l诊疗经过：主要药物（手术及手术时重要发现）诊疗经过：主要药物（手术及手术时重要发现）l出院时情况出院时情况l出院诊断出院诊断l出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院带药（药名、剂量、用法、天数）l出院出院注意事项注意事项l康复指导康复指导 死亡讨论记录死亡讨论记录l时限时限l记录内容记录内容l护士长必须参加讨论会护士长必须参加讨论会l病历记录与死亡讨论记录本内容的异同病历记录与死亡讨论记录本内容的异同对住院病人加强告知对住院病人加强告知
28、l入院须知l委托授权书l有创诊疗操作、输血、手术、麻醉、重要治疗措施改变的知情同意书l医保病人特殊治疗、特殊用药同意书l高价值医疗耗材使用同意书l放弃抢救患者近亲属的意见及签名l病危通知书、死亡认定书l重要病情变化的告知l疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议l手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策l特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素l患者知情选择患者知情选择l医生陈述医生陈述l应有患者或患者法定代理人签署意见并签名应有患者或患者法定代理人签署意见并签名l要有医师签名及签署同意日期要有医师签名及签署同意日期如何书写知情同意书？如何书写知情同意书？告知的附加告知的附加“兜底式兜底式”条款条
29、款l知情告知应当采取知情告知应当采取非穷尽式非穷尽式列举方式列举方式l在列举的主要问题后增加在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果其他可能出现的不良后果”等类似内容等类似内容保证手术同意书的合法性保证手术同意书的合法性l告知者：手术医师告知者：手术医师l患患 方：患者本人和方：患者本人和授权委托人授权委托人l项目完整项目完整l无涂改无涂改l“其他其他”项目后不可添加具体告知内容项目后不可添加具体告知内容l变更手术内容及术式时注意事项变更手术内容及术式时注意事项知情告知常见缺陷知情告知常见缺陷l未签署知情告知同意书未签署知情告知同意书l项目不全项目不全/错位错位/错误错误、涂改、涂改l
30、由未被授权者签署知情同意书由未被授权者签署知情同意书l无授权委托书无授权委托书l由非执业医师履行告知事宜由非执业医师履行告知事宜l非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜l缺患方意见缺患方意见“同意或不同意同意或不同意” 病历中必须由住院医师书写的记录病历中必须由住院医师书写的记录l入院记录入院记录l首次病程记录首次病程记录l阶段小结阶段小结l交接班记录交接班记录l抢救记录抢救记录l出院记录出院记录l死亡记录死亡记录住院病历完成时限住院病历完成时限l即时即时l1小时以内小时以内l6小时内小时内l8小时内小时内l当天当天l次日次日l48小时内小时内l7
31、2小时内小时内l24小时内小时内l每天每天1次次l每天每天12次次l连记连记3天天l每周每周2次次l每月每月1次次l7天内天内l出院后出院后3个工作日内个工作日内l记录时间具体到分钟记录时间具体到分钟住院病历首页住院病历首页l是住院病历的纲目和灵魂是住院病历的纲目和灵魂l每一项目都非常重要每一项目都非常重要l封面填写容易遗漏的空格：封面填写容易遗漏的空格：l入院时情况入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况一般：除危、重以外的
32、其他情况住院病历首页住院病历首页l主要诊断，其他诊断主要诊断，其他诊断l医院感染名称医院感染名称l损伤和中毒的外部原因损伤和中毒的外部原因lICD-10ICD-10：指国际疾病分类第十版指国际疾病分类第十版 l药物过敏药物过敏：须填写具体的药物名称：须填写具体的药物名称 lHBsAgHBsAg, HCV-, HCV-AbAb, HIV-, HIV-AbAbl诊断符合情况诊断符合情况l抢救抢救住院病历首页住院病历首页l输血病人输血前的输血病人输血前的9 9项检查项检查l特殊检查项目指病人在本次住院期间进特殊检查项目指病人在本次住院期间进 行的行的CTCT、MRIMRI、彩色多普勒检查以及其彩色多
33、普勒检查以及其 他单价他单价超过超过100100圆圆的检查项目的检查项目住院病历记录的一致性住院病历记录的一致性l医疗记录医疗记录护理记录内容护理记录内容l医嘱所开具的诊疗措施医嘱所开具的诊疗措施病程记录内容病程记录内容l医嘱所开具的辅助检查项目医嘱所开具的辅助检查项目检查报告单回报检查报告单回报l病历中转抄的辅助检查结果病历中转抄的辅助检查结果原报告单内容原报告单内容l开具的抢救医嘱开具的抢救医嘱抢救记录内容抢救记录内容l入院记录、出院记录、首页上诊断的一致性入院记录、出院记录、首页上诊断的一致性l病历内容应客观准确不得互相矛盾病历内容应客观准确不得互相矛盾一、病历管理评审要点及判定方法（一
34、、病历管理评审要点及判定方法（20112011版医版医院评审标准解读）院评审标准解读）二、二、病历书写相关规定病历书写相关规定以及以及核心医疗制度在病核心医疗制度在病历中的体现历中的体现三、三、四川省住院病历四川省住院病历、门急诊病历及留观病历、门急诊病历及留观病历 质量质量评分标准评分标准内容：内容：病案质量监控的范畴病案质量监控的范畴l住院病历住院病历l门诊病历门诊病历l急诊病历急诊病历l留观病历留观病历l医技科室检查报告医技科室检查报告l处方：合格率处方：合格率 普通处方普通处方 麻醉药品处方麻醉药品处方医疗医疗质量的责任人质量的责任人l院长是医院医疗质量的第一责任人l科主任是科室医疗质
35、量的第一责任人l医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控l医务人员（医师、护士、医技人员等）要对所书写、审签的医疗文书负责l科室质控组的责任住院病历质量评分标准（住院病历质量评分标准（2011）l医院病历质量按百分制进行评价，分为三个医院病历质量按百分制进行评价，分为三个等级：等级： 9090分分 为甲级；为甲级； 89.989.97575分分 为乙级；为乙级； 7575分分 为丙级。为丙级。l医院等级评审要求甲级病历应达医院等级评审要求甲级病历应达90%90%以上以上l无丙级病历无丙级病历四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）一、单项否决（丙级），共一、单项否决（
36、丙级），共2020项项l首页空白首页空白l无入院记录无入院记录l抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录l实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名l无手术同意书或无签名无手术同意书或无签名l无麻醉同意书或无签名无麻醉同意书或无签名l无麻醉记录单无麻醉记录单l无手术记录无手术记录l2424小时内未按规定书写手术记录小时内未按规定书写手术记录四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）l出院病人无出院记录出院病人无出院记录l死亡病人无死亡记录死
37、亡病人无死亡记录l患者入院不足患者入院不足2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出院记录小时入出院记录l患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录l新生儿性别错误新生儿性别错误l无长期医嘱单无长期医嘱单l实习医务人员或试用期医务人员开具的医嘱无在本医实习医务人员或试用期医务人员开具的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名疗机构合法执业的医务人员签名l篡改、伪造病历篡改、伪造病历l因病历书写错误有医疗事故隐患因病历书写错误有医疗事故隐患l病历打印模糊不清病历打印模糊不清l病历质量严重错误病历质量严重错误四川省住院病历质量评分标准
38、四川省住院病历质量评分标准（2011）二、单项否决（乙级），共二、单项否决（乙级），共3131项项l出院诊断填写错误、漏项l血型填写错误l传染病漏报l入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成l无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者l无体格检查l无专科体格检查l未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录l首次病程记录无诊断依据l首次病程记录无诊疗计划四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）l入院48小时内无主治医师首次查房记录l无病危(重)通知书l病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录l未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录l无交
39、（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成l转科病人24小时内未完成或无转入、转出记录l会诊病人无会诊记录（会诊单）l输血病人无输血治疗知情同意书或签名l无特殊检查、特殊治疗同意书l无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书四川省住院病历质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）l病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论l无按规定手术应经过审批或授权的记录l无新生儿患者出院记录l出院记录未在患者出院后24小时内完成l死亡记录未在患者死亡后24小时内完成l无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告l无长期医嘱单l在病历中摹仿或代替他人签名l违规涂改病历l病历记录缺页l因病历书
40、写错误有医疗纠纷隐患门诊病历质量评分标准（门诊病历质量评分标准（2011）单项否决（丙级）l无主诉无主诉l无诊断无诊断l无任何处理意见又未说明原因的无任何处理意见又未说明原因的l无签名无签名门诊病历质量评分标准（门诊病历质量评分标准（20112011）单项否决（乙级）l无现病史单项否决为乙级病历。无现病史单项否决为乙级病历。l无查体记录的单项否决乙级病历。无查体记录的单项否决乙级病历。l相关项目内容错误单项否决乙级病历。相关项目内容错误单项否决乙级病历。l复诊病历现病史复诊病历现病史相关项目内容错误单项否决乙级相关项目内容错误单项否决乙级病历病历急诊病历质量评分标准（急诊病历质量评分标准（20
41、112011）单项否决（丙级）l无就诊时间单项否决为丙级病历（记录不规范的扣无就诊时间单项否决为丙级病历（记录不规范的扣5 5分）分）l无主诉无主诉l无查体无查体l无诊断无诊断l未及时记录抢救病人的口头临时医嘱或未补记未及时记录抢救病人的口头临时医嘱或未补记l未按规定书写抢救记录未按规定书写抢救记录l急诊抢救病人死亡无急诊死亡记录急诊抢救病人死亡无急诊死亡记录l无签名无签名 l未及时完成急诊病历记录未及时完成急诊病历记录 急诊病历质量质量评分标（急诊病历质量质量评分标（20112011）单项否决（乙级）l无现病史单项否决为乙级病历。l无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历（T P R BP?）
42、 l无任何处理意见又未说明原因的门急诊观察记录质量评分标准门急诊观察记录质量评分标准单项否决（丙级）l无急诊病历 l入观后8小时内未完成留观首次病程记录 l无死亡记录l无抢救记录的或抢救记录未及时完成l无签名门急诊观察记录质量评分标准门急诊观察记录质量评分标准单项否决（乙级）l无会诊记录l无符合规定的知情告知l无出观记录门急诊病历质量问题门急诊病历质量问题l无主诉或主诉不规范（无主诉或主诉不规范（“复诊复诊”）l无现病史无现病史l无过敏史无过敏史l无诊断无诊断l无签名无签名l无门诊病历无门诊病历建 议迎检前强化以下工作l职工对规章制度的知晓度职工对规章制度的知晓度l牢记岗位职责牢记岗位职责l全
43、员的质量和安全教育培训全员的质量和安全教育培训l三基三严的培训与考核：分层次；理论；技能；三基三严的培训与考核：分层次；理论；技能；现场考核现场考核，涵盖，涵盖l交接班质量交接班质量l临床科室的记录本：死亡讨论、疑难病例讨论、临床科室的记录本：死亡讨论、疑难病例讨论、手术讨论、交接班记录手术讨论、交接班记录l临床科室的质控活动记录临床科室的质控活动记录l排班表排班表？l住院病历住院病历“一日清一日清”l技术项目病历技术项目病历l死亡病历死亡病历l疑难病历疑难病历l手术病历手术病历l临床诊疗小组的管理办法以及有效运行临床诊疗小组的管理办法以及有效运行l住院病人对主管医师和护士的知晓住院病人对主管医师和护士的知晓l临床药师指导临床合理用药临床药师指导临床合理用药l围手术期抗菌药物的合理应用围手术期抗菌药物的合理应用l病历质量展评病历质量展评l医疗质量的点评医疗质量的点评l学科带头人的论文、承担继教项目和学会学科带头人的论文、承担继教项目和学会任职任职l医院感染管理医院感染管理l处方合格率处方合格率l门急诊病历门急诊病历l留观病历留观病历l对进修生和实习生的管理对进修生和实习生的管理l目目 标标持续改进持续改进提高病历书写质量提高病历书写质量远离医疗纠纷的困扰远离医疗纠纷的困扰顺利通过三甲医院评审顺利通过三甲医院评审 Any question?Any question?
