功能失调子宫出血功血

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1、功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（功血，（功血，DUBDUB） 谢梅青 中山大学附属第二医院妇产科 学习重点学习重点概念概念主要主要病因病因及及出血机理出血机理临床临床类型类型及及特点特点常用的常用的诊断方法诊断方法及鉴别诊断及鉴别诊断治疗治疗原则原则概念：概念：由于调节生殖的神经内分泌机由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血制失常引起的异常子宫出血下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴卵巢轴 (HPOA)大脑皮层大脑皮层子宫子宫分类：分类： 无排卵性无排卵性 85% 85% 排卵性排卵性 15% 15%年龄分布年龄分布: : 青春期青春期 20% 20%

2、育龄期育龄期 30% 30% 绝经前期绝经前期 50% 50%无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 病因病因 生理时期：青春期，绝经过渡期生理时期：青春期，绝经过渡期精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 . 体质因素：体质因素： 营养，贫血，肥胖营养，贫血，肥胖 外界因素：外界因素： 环境，气候环境，气候无排卵性功能失调性子宫出血无排卵性功能失调性子宫出血 子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化 1. 1.子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长 (1) 简单型增生过长，即腺囊型增生过长简单型增生过长，即腺囊型增生过长 （2）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长）

3、复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长 （3）不典型增生过长，不属于功血范围）不典型增生过长，不属于功血范围 2. 2. 增生期子宫内膜增生期子宫内膜 3. 3. 萎缩型子宫内膜萎缩型子宫内膜出血性质出血性质：子宫内膜发生雌激素撤退性出血子宫内膜发生雌激素撤退性出血 或雌激素突破性出血。或雌激素突破性出血。病理生理：病理生理：1 1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。2 2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。3 3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律 性收缩，出血

4、量增多。性收缩，出血量增多。4 4 凝血和纤溶异常。凝血和纤溶异常。5 PGE2/PGF5 PGE2/PGF异常。异常。 临床表现临床表现 1. 1. 异常子宫出血：无规律性异常子宫出血：无规律性 无自无自限性限性周期紊乱，经期长短不一，经量不定周期紊乱，经期长短不一，经量不定 ( (三不规现象三不规现象) )继发贫血或休克继发贫血或休克2. 2. 无特异性体征无特异性体征: :子宫附件无异常子宫附件无异常其他名词其他名词: : 月经频发月经频发： 周期短于周期短于21天；天； 月经稀发：月经稀发： 周期长于周期长于35-40天；天； 月经过多月经过多： 经量大于经量大于80ml，流血，流血7

5、天天. 子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多 子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血：周期不规则，量多：周期不规则，量多 诊断诊断 病史病史:月经史月经史 异常出血史异常出血史 婚育史婚育史 治疗史治疗史体检体检:体格体格 营养营养 性征性征 生殖器官生殖器官 其它内其它内分泌腺分泌腺辅助检查辅助检查重点：重点：1. 排除器质性病变所致的出血排除器质性病变所致的出血 2. 确定有无排卵确定有无排卵 辅助检查方法方法: 1、血液检查、血液检查:血常规血常规凝血功能等凝血功能等 2、B超超(经腹经腹经阴道经阴道经直肠）经直肠） 3、诊断性刮宫、诊断性刮宫 4、

6、宫腔镜检查、宫腔镜检查 5、基础体温测定、基础体温测定 6、激素测定、激素测定:卵巢卵巢垂体垂体甲状腺甲状腺肾上肾上腺腺 7、宫颈黏液结晶检查、宫颈黏液结晶检查 8、阴道脱落细胞涂片检查、阴道脱落细胞涂片检查 9 尿妊娠试验或血尿妊娠试验或血-HCG测定测定 鉴别诊断与妊娠相关的疾病与妊娠相关的疾病:流产流产滋养细胞疾病等滋养细胞疾病等出血性疾病出血性疾病:再障再障白血病等白血病等生殖道疾病：感染生殖道疾病：感染良恶性肿瘤良恶性肿瘤子宫内膜子宫内膜炎等炎等其他内分泌疾病其他内分泌疾病:甲亢甲亢甲低甲低其他全身性疾病其他全身性疾病:严重肝肾疾病严重肝肾疾病药物性药物性:性激素使用不当性激素使用不

7、当紧急避孕药等紧急避孕药等 治疗一般处理一般处理:纠正贫血纠正贫血,加强营养加强营养药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗原则：原则：青春期止血，调整周期，促使HPO轴功能发育成熟围绝经期止血，调整周期，减少经量平稳绝经主要用药：性激素 止止 血血要求：大量出血时要求：大量出血时 24 24小时出血减少，小时出血减少， 48-72 48-72小时出血停止小时出血停止雌激素止血法雌激素止血法性激素联合用药性激素联合用药孕激素止血法孕激素止血法辅助用药辅助用药止血止血方法：方法：内膜修复法内膜修复法内膜萎缩法内膜萎缩法 内膜脱落法内膜脱落法雌激素内膜修复法雌激素内膜修复法: :雌激素使所

8、有子宫内膜雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长处于同步增殖生长, ,螺旋小动脉关闭螺旋小动脉关闭内膜萎缩法内膜萎缩法: :长期孕激素、或口服避孕药长期孕激素、或口服避孕药, ,促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎缩。促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎缩。GnRH-aGnRH-a内膜萎缩法内膜萎缩法: :昂贵昂贵药物性刮宫药物性刮宫: :短期孕激素短期孕激素, ,停药后内膜完全脱落停药后内膜完全脱落1 1、肌注三合激素：、肌注三合激素：苯甲酸雌二醇苯甲酸雌二醇 1.25mg 1.25mg黄体酮黄体酮 12.5mg 12.5mg丙酸睾丸酮丙酸睾丸酮 25mg 25mg 1 1支支im q8h

9、 im q8h 出血明显减少后出血明显减少后 11支支im q12him q12h3 3 无出血无出血11支支im qdim qd3 3 无出血无出血2 2、 静注结合雌激素静注结合雌激素倍美力倍美力 25mg +5%GS100ml iv 25mg +5%GS100ml iv drip(30Min) drip(30Min) 或倍美力或倍美力 25mg +10%GS40ml iv 25mg +10%GS40ml iv 小时内出血基本停止小时内出血基本停止, ,必要时可间隔必要时可间隔6 68 8小时重复使用，小时重复使用，最多最多3 3次可止血。次可止血。 止血的后续治疗：止血的后续治疗： 倍美

10、力倍美力 0.625 0.625 mg q8hmg q8h3 3 0.625mg q12h 0.625mg q12h3 3 0.625mg qd 0.625mg qd 2020 第天起加用安宫黄体酮第天起加用安宫黄体酮 mg bid/ tidmg bid/ tid10103 3、口服雌激素、口服雌激素倍美力倍美力 1.25mg - 2.5mg q6h 1.25mg - 2.5mg q6h 血止后血止后 1.25mg q8h 1.25mg q8h 3 3 1.25mg q12h 1.25mg q12h 3 3 1.25mg qd 1.25mg qd 3 3 0.625mg qd 0.625mg

11、qd 2020 第天起加口服安宫黄体酮第天起加口服安宫黄体酮4 4、孕激素：、孕激素：（1 1）炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片） 片片q8h or q6h q8h or q6h 出血基本止出血基本止 片片 q8h q8h 3 3 8 8片片 q12h q12h 3 3 6 6片片 q12h q12h 3 3 4 4片片 q12h q12h 20 20 （2 2）醋甲孕酮（安宫黄体酮）醋甲孕酮（安宫黄体酮） 6-8mg q8h or q6h 6-8mg q8h or q6h 出血基本止出血基本止 减量方法同上。减量方法同上。5 5、短效口服避孕片、短效口服避孕片以孕激素为主的联合避孕片：以孕激素

12、为主的联合避孕片： 1 1片片q6h q6h 血止后血止后 1 1片片 q8h q8h 3 3 1 1片片 q12h q12h 3 3 1 1片片 qd qd 20206 6、雄激素、雄激素丙睾丙睾mg im qdmg im qd辅助止血作用辅助止血作用其它止血药物：其它止血药物：抗前列腺素药物（抗前列腺素药物（NSAIDNSAID）：消炎痛等。）：消炎痛等。EACAEACA、安络血、止血敏、安络血、止血敏、VitCVitC、VitKVitK重度贫血时需输血重度贫血时需输血药物性刮宫药物性刮宫 适合少量淋漓出血而无贫血的患者。适合少量淋漓出血而无贫血的患者。 安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid

13、/ tidmg bid/ tid5-75-7黄体酮黄体酮 20mg im qd 20mg im qd 3-53-5调整月经周期调整月经周期雌孕激素序贯法（人工周期）雌孕激素序贯法（人工周期）雌孕激素合并应用：短效口服避孕药雌孕激素合并应用：短效口服避孕药（OCOC）后半周期疗法后半周期疗法: :每月使用孕激素撤退出血每月使用孕激素撤退出血诱发排卵诱发排卵疗程一般为三个月疗程一般为三个月调整周期：调整周期：人工周期人工周期：连续三个周期雌孕激素序：连续三个周期雌孕激素序贯贯倍美力倍美力 0.625mg qd 0.625mg qd 20 20 ( (月经第月经第5 5天起天起) )安宫黄体酮安宫黄

14、体酮 mg bid/tidmg bid/tid10 10 已烯雌酚已烯雌酚 1mg qd 1mg qd 2020安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid/tidmg bid/tid10 10 多用于青春期功血。多用于青春期功血。雌孕激素合并：雌孕激素合并：妈富隆妈富隆/ /达因达因-35 1-35 1片片 qd qd 2121敏定偶敏定偶 1 1片片 qd qd 2828多用于生育年龄和更年期功血。多用于生育年龄和更年期功血。后半周期疗法：后半周期疗法： 后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期改变，撤退后发生类似正常月经样出血。改变，撤退后发生类似正常月经样出血。妇康片

15、妇康片 4 4片片 bid bid 1010安宫黄体酮安宫黄体酮 mg bid /tidmg bid /tid1010多用于围绝经期功血。多用于围绝经期功血。手术治疗子宫内膜去除术子宫内膜去除术:电切电切热球热球微波等微波等诊断性刮宫诊断性刮宫: :适合围绝经期功血患者，适合围绝经期功血患者，可在短期内迅速减少出血量可在短期内迅速减少出血量子宫切除术子宫切除术:基本不用基本不用 宫内左炔诺孕酮缓释系统宫内左炔诺孕酮缓释系统宫内放置宫内放置长效长效高效高效避孕作用避孕作用排卵性月经失调排卵性月经失调无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血仍仍有规律可循有规律可循不同分

16、类：不同分类： 黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 月经量过多月经量过多 经间出血经间出血原因：原因：1 1 黄体功能异常黄体功能异常 2 2 雌孕激素比例不当雌孕激素比例不当黄体功能不足（黄体功能不足（LPDLPD）黄体期孕激素分泌不足，黄体过早衰退黄体期孕激素分泌不足，黄体过早衰退发病机制：发病机制： FSH E FSH E LH P LH P LH/FSH LH/FSH 异常异常 卵泡及黄体发育不全卵泡及黄体发育不全 PRL PRL【临床表现】【临床表现】 月经频发月经频发 不孕，孕早期流产不孕，孕早期流产【诊断】【诊断】 病史病史 妇检妇检 基础体温（基础体

17、温（BBTBBT）：高温相短于）：高温相短于1111天天 内膜活检：分泌反应不良（经前期或月经内膜活检：分泌反应不良（经前期或月经 来潮来潮6 6小时内取内膜）小时内取内膜） 治疗治疗 1. 1. 促进卵泡发育促进卵泡发育 2. 2. 黄体刺激疗法黄体刺激疗法 3. 3. 黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落黄体发育良好，但萎缩过程延长黄体发育良好，但萎缩过程延长【发病机制】内膜持续受孕激素影响，【发病机制】内膜持续受孕激素影响， 不能完不能完 整脱落整脱落 【病理】月经第【病理】月经第5-65-6天仍见分泌反应的内膜天仍见分泌反应的内膜 混合型内膜混合型内膜

18、分泌期分泌期增生期增生期 【临床表现】经期延长，达【临床表现】经期延长，达9-109-10天，出血量多天，出血量多【诊断】【诊断】基础体温：高温相下基础体温：高温相下降缓慢降缓慢临床表现临床表现内膜活检（月经第内膜活检（月经第5- 5-6 6天）：分泌期或混天）：分泌期或混合型内膜合型内膜【治疗】孕激素：后半周期疗法孕激素：后半周期疗法临床病例临床病例患者患者1717岁，因月经紊乱岁，因月经紊乱3 3年，月经过多年，月经过多2 2天急诊天急诊入院。患者入院。患者1414岁初潮，岁初潮，1515岁始月经周期开始不岁始月经周期开始不规则，规则，35-6035-60天不等，经期延长，天不等，经期延长

19、，7-107-10+ +天不等，天不等，量时多时少，无痛经。量时多时少，无痛经。LmpLmp：2002-6-42002-6-4。Pmp: Pmp: 2002-3-292002-3-29。昨天开始月经量多致需用纸尿片，。昨天开始月经量多致需用纸尿片，今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史体检：体检：Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T 36.736.7c; c; 面色苍白

20、，余未见异常。妇检见外阴面色苍白，余未见异常。妇检见外阴阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。阴道口呈未婚型，经肛双合诊未扪及异常。B B超示子宫卵巢无异常；血象示血色素为超示子宫卵巢无异常；血象示血色素为8g/ml,8g/ml,血小板正常，出凝血时间正常血小板正常，出凝血时间正常 总总 结结功血是功血是H-P-OH-P-O轴功能失调所致的子宫异常轴功能失调所致的子宫异常出血出血无排卵型功血为常见，其表现特点是无无排卵型功血为常见，其表现特点是无规律性和无自限性的出血规律性和无自限性的出血诊断的主线是排除器质性病变引起的出诊断的主线是排除器质性病变引起的出血和了解有无排卵血和了解有无排卵治疗原则应根据年龄、病情、需否生育治疗原则应根据年龄、病情、需否生育而定而定