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1、左室射血分数正常心衰的诊治左室射血分数正常心衰的诊治2 2内容概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结内容概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结病理生理机制心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有 Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。年龄老化 ：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。 发病机
2、制目前研究表明的其他重要机制： 二尖瓣环缩短速度减慢 左心室变形 心室血管偶联 变时性机能不全 左心房扩大 容量负荷过度 肺动脉高压样正常正常收缩性心衰收缩性心衰HFNEFAurigemma, Zile, GaaschCirculation 2005内容概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结HFNEF的诊断（2005年ACC/AHA)有心衰的典型症状和体征UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压、心房粘液瘤等）HFNEF的诊断（2007年ESC)有慢性心
3、衰的症状或体征。正常或轻微异常的左室射血功能。有左室舒张功能不全即左室充盈压增高的证据。诊 断 在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入诊断标准，如： 左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度 （E/E ）、NT-proBNP等。 正常或轻微异常的左室射血功能LVEF50%LVEDVI15或或E/E 8 + NT-proBNP220pg/ml3LVEDP16mmHgPCWP12mmHgHF的症状或体征LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 12 mmHg或左心室舒张末压16
4、mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 1515 E/E 8超声血流多普勒 :. E/A DT. 肺静脉血流. 左房扩大 . 左心室肥厚. 房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织多普勒E / E 8 2007ESC诊断流程内容概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结治疗与预后HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。治疗目标：减轻充血、控制高血压、预防和治疗心肌缺血、控制心动过速、维持心房收缩功能、
5、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。生活质量差、合并症多、再入院率高，生活质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。PEP-CHFPEP-CHF: :培哚普利治疗老年人心力衰竭培哚普利治疗老年人心力衰竭入选标准:年龄70岁最近6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机:培哚普利培哚普利2mg安慰剂安慰剂n=426n=424n n 平均随访平均随访 2.22.2年年n n 主要研究终点主要研究终点: :全因死亡或心力衰竭住院全因死亡或心力衰竭住院Cleland JG. Eur Heart J. 2006;2
6、7:2338-2345.HF hospitalization Cleland, et al. Eur Heart J. 2006; 27:2338-2345. Death and HF hospitalization37069Placebo3PEP-CHF: Effect of perindopril in HF-PEF patientsPt. at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr =HR 0.6995% CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295% CI 0.70-1.21 P
7、=0.545Time (y)Proportion having an event (%)403020100012PerindoprilTime (y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr =HR 0.6395% CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995% CI 0.614-1.202P=0.375Time (y)403020100Proportion having an event (%)Time (y)CHARM-Preserved目的验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭 患者受
8、益设计多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验患者年龄18岁的症状性心力衰竭患者3023例 (NYHA分级 IIIV), 左心室射血分数40%随访和主要终点主要终点: 心血管死亡或因心力衰竭住院. 平均随访36.6月 治疗安慰剂或坎地沙坦, 剂量逐渐增加到32 mg ,每天一次Yusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.CHARM 研究Number at RiskCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5
9、Time (Years)3020101504000233.5Time (Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23% RR, p = 0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time (Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportion with CV Death or
10、or Hospitalization for CHF15% RR, p = 0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time (Years)10233.5Time (Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11% RR, p = 0.125040030201050400302010CHARM-Preserved Primary outcom
11、e: CV death or CHF hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051 %366 (24.3%)333 (22.0%)Yusuf S et al. Lancet. 2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195CV death, CHF hosp.333
12、366 - CV death170170 -CHF hosp. 241276CV death, HF hosp,365399 MI CV death, HF hosp,388429 MI, stroke CV death, HF hosp,460497 MI, stroke, revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan
13、 Placebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved Primary and secondary outcomesYusuf S et al. Lancet 2003;362:777-781.2007年中国指南控制血压130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）； ；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、 受体阻滞剂等（IIb、C）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。2009年ACC/AHA心衰指南I类指征（1）依据高血压指南控
14、制HFNEF患者的收缩压和舒张压。（证据：A级）（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。（证据：C级）（3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和外周水肿。（证据：C级）2009年ACC/AHA心衰指南 IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建治疗。（证据：C级） 2009年ACC/AHA心衰指南IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据：C级）（2）应用ACEI、ARB、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善
15、心衰症状。（证据：C级）目前关于治疗的研究进展(1):逆转左室肥厚有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药物能减少左室体积。虽然研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张末直径有改善作用。磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒张功能至正常。目前关于治疗的研究进展(2)：细胞外基质的破坏与更新心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶（MMPs）和基质金属蛋白组织抑制剂（TIMPs）有关。在HFNEF的病人里，细胞外基质降解减少，这是由于MMPs的向下调节和TIMPs的向上调节。目前关于治疗的研究进展(3)：左室舒张僵硬的研究对于代谢综合症的病人，左室舒张僵硬可能是最早表现出来的征象，而它最终成为多数代谢综合征患者合并HFNEF的主要功能障碍。过度的左室舒张僵硬与晚期糖基化终末产物（AGEs）在心肌的沉积有关。晚期糖基化终末产物的沉积可抑制内皮生成NO，并降低NO的生物利用度。内容概要u左室射血分数正常的心衰定义u流行病学u病理生理机制u诊断方法u治疗与预后u总结总 结HFNEF这一概念的提出，使我们从另一角度重新审视了舒张型心衰。临床上应从病因治疗、病理生理学、甚至MMPs、TIMPs、AGEs等方面寻求更多的治疗依据，使HFNEF得以更好的控制。
