骨肿瘤与肿瘤样病变影像诊断

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1、骨、关节与软组织系统骨、关节与软组织系统影像诊断学影像诊断学 骨肿瘤与肿瘤样病变n 骨肿瘤与肿瘤样病变分类n 1、骨肿瘤分原发性（良、恶性）和继发性。n 2、肿瘤样病变是临床、病理和影像似肿瘤。n 影像学检查的作用n 1、是否为骨肿瘤 ？2、属何类肿瘤？3、对肿瘤定位、定量和定性（常用临床、病理和影像三结合方法）。n n如何分析骨肿瘤影像学表现？n 1、病变部位、数目、骨质变化、骨膜增生、周围软组织变化。n 2、尚需结合临床资料如发病率、年龄、症状和体征、实验室检查结果进行分析。n 良、恶性骨肿瘤的鉴别：详见鉴别表 良、恶性骨肿瘤鉴别表良、恶性骨肿瘤鉴别表n 良性良性 恶性恶性生长情况生长情况

2、 慢、无转移慢、无转移 快、有转移快、有转移局部骨质局部骨质 膨胀性骨破坏、膨胀性骨破坏、 浸润性骨破坏、浸润性骨破坏、 变变 化化 边缘清楚边缘清楚 边缘模糊边缘模糊骨膜增生骨膜增生 一般无一般无 常有常有周围软组周围软组 无，如有、无，如有、 常有，边缘模常有，边缘模 织肿块织肿块 边缘清楚边缘清楚 糊糊 骨囊肿骨囊肿（良性）（良性） 骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤（恶性）（恶性）骨软骨瘤（OsteochondromaOsteochondroma）n 起源：肿瘤起源于软骨细胞。发生于软骨化骨的骨骼。n病理：具有骨性基底，软骨帽和纤维包膜。分单发性和多发性，后者有遗传性。n临床：最常见的原发性良性骨肿

3、瘤。好发于青少年。常见于股骨远侧、胫骨近侧的干骺端。一般无症状，肿瘤巨大有疼痛、畸形及压迫症状等。影像学表现n（1）X线n 骨性瘤基底：瘤基底多为干骺端背关节生长的骨性突起。瘤基底细者、称带蒂型，宽者、称广基型。n 软骨帽钙化：瘤基底顶部为软骨帽，常见线、点、弧、环、团状致密钙化影。n 骨盆和肩胛骨肿瘤一般较大，常呈菜花状。n 单发者瘤体一个。多发者瘤体2个以上， 常伴发明显骨骼畸形及发育障碍。骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤X线表现线表现带蒂型带蒂型 广基型广基型 骨软骨瘤骨软骨瘤X线表现线表现（单发性）（单发性） 广基型广基型 带蒂型带蒂型 遗传性多发性骨软骨瘤遗传性多发性骨软骨瘤X线表现

4、线表现骨骼畸形骨骼畸形 骨发育障碍骨发育障碍 遗传性多发性骨软骨瘤遗传性多发性骨软骨瘤X线表现线表现 骨骼畸形骨骼畸形 骨发育障碍骨发育障碍（2）CTn 似X线表现，但显示瘤基底好。n 增强扫描无强化。（3）MRIn 瘤基底信号同载瘤骨。n 软骨帽T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI呈明显高信号。 骨软骨瘤骨软骨瘤CT表现（骨窗）表现（骨窗） 右胫骨近侧干骺端右胫骨近侧干骺端 左侧髋臼左侧髋臼瘤基底瘤基底 软骨帽软骨帽瘤基底瘤基底软骨帽软骨帽 左侧耻骨骨软骨瘤左侧耻骨骨软骨瘤CT表现表现 骨软骨瘤骨软骨瘤MRI表现（表现（T2WI）矢状面矢状面横断面横断面左胫骨近侧干骺端伸向后外方的骨性突起，瘤

5、基底信号与载瘤骨同，软骨帽呈高信号、钙化呈低信号 PWI稍高信号稍高信号 T2WI高信号高信号 左髋关节骨软骨瘤左髋关节骨软骨瘤MRI 左髋关节骨软骨瘤左髋关节骨软骨瘤MRI T1WI 低信号低信号 T2WI 高信号高信号骨巨细胞瘤（Giant cell tumor of boneGiant cell tumor of bone）n 1、定义：肿瘤起源于骨髓内不成骨间充质组织，是一种局部侵袭性肿瘤。n 2、病理：此瘤主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成。分为级（良性），级（过渡类型），级（恶性）。n 3、临床：好发于20-40岁，男女之比为1.21。局部痛，肿，活动障碍。n4、影像学表现 n（1

6、）X线n 良性：好发于股骨远端，胫骨近端和桡骨远端。病灶常位于骨端、关节面下、偏心、横向发展。瘤区呈溶骨性或皂泡状骨破坏区，边界清晰。骨皮质变薄、膨胀或骨壳形成。有时出现病理骨折。n 生长活跃：当骨壳不完整，局部出现软组织肿块提示为过渡类型（生长活跃）。n 恶性：侵袭性骨破坏骨膜增生软组织肿块高龄、生长快、持续痛、恶液质。质。 良性骨巨细胞瘤良性骨巨细胞瘤X线表现线表现 溶溶 骨骨 型型 皂泡型皂泡型 良性骨巨细胞瘤良性骨巨细胞瘤 ( (病理病理级级) ) 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤X线表现线表现生长活跃生长活跃 恶性恶性n（2）CTn 表现与平片相似。n 显示骨壳、瘤内坏死区（液-液平面）、侵袭性

7、和结构复杂部位的肿瘤优于平片。 骨巨细胞瘤平片及骨巨细胞瘤平片及CT表现表现 左股骨下端骨巨细胞瘤左股骨下端骨巨细胞瘤X线线 CT左桡骨下端骨巨细胞瘤左桡骨下端骨巨细胞瘤CT骨窗骨窗X线平片线平片CT软组织窗软组织窗右股骨颈及粗隆间右股骨颈及粗隆间第第2腰椎腰椎右髂骨右髂骨骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤CT （3）MRIn MRI利于观察关节腔、骨髓受累、肿瘤复发、肿瘤与神经血管关系等。n 瘤体T1WI呈低或中等均匀信号，多数边缘清晰；T2WI呈混杂高信号。n 亚急性出血（高铁血红蛋白）呈短T1、长T2信号，陈旧性出血的含铁血黄素T1、T2呈低信号。 n 出血、坏死有时可见液-液平面。n 增强扫描见不同

8、程度强化。 右胫骨上端骨巨细胞瘤影像学表现右胫骨上端骨巨细胞瘤影像学表现 T1 W I 脂肪抑制像脂肪抑制像（不均匀增强）（不均匀增强） X线平片线平片左股骨远端骨巨细胞瘤左股骨远端骨巨细胞瘤T2WI呈不均匀高信号呈不均匀高信号T1WI呈低信号呈低信号左股骨远端骨巨细胞瘤左股骨远端骨巨细胞瘤X 线线 平平 片片MRIT1WI瘤区呈低信号瘤区呈低信号骨巨细胞瘤鉴别诊断 骨囊肿 成软骨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿恶性骨肿瘤n（一）骨肉瘤（Osteosarcoma）n 1、定义：此瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤。起源于骨内原始成骨性结缔组织，其特征是瘤细胞能直接形成骨样组织和骨组织。故此瘤又称成骨肉瘤。n

9、（Osteogenic sarcoma）n2、病理n （1）表现：主要成份是肿瘤性成骨细胞，故有瘤骨样组织和瘤骨；还可有瘤软骨和瘤纤维组织等。n （2）分型：分五型 骨母细胞型，软骨母细胞型，纤维细母胞型，混合型，毛细血管扩张型分三型 硬化型，溶骨型和混合型。n3、临床n（1）好发于青少年（20岁以内占半数），男性多，常见于四肢长骨干骺端。n（2）症状有病变部位进行性疼痛、肿胀和运动障碍。体征有肿块，压痛，皮温高，静脉怒张。病程短，易转移，预后差。n（3）实验室检查：贫血，碱性磷酸酶增高（正常1.5-4.0Bu)。n4、影像学表现n（1）X线n 基本X线征象：瘤骨，骨质破坏，骨膜增生，软组织肿

10、块，瘤软骨钙化。n 分型：依瘤骨和骨破坏多少分三型。硬化（成骨）型，溶骨型（易骨折）和混合型。骨肉瘤基本骨肉瘤基本X线表现线表现瘤骨、骨质破坏、骨膜增生、软组织肿块瘤骨、骨质破坏、骨膜增生、软组织肿块骨肉瘤基本骨肉瘤基本X线表现线表现瘤骨、瘤软骨钙化、骨质破坏、骨膜增生、软组织肿块瘤骨、瘤软骨钙化、骨质破坏、骨膜增生、软组织肿块混混合合型型成成 骨骨 型型溶溶骨骨型型骨肉瘤骨肉瘤X X线分型线分型 肱骨中下段骨肉瘤肱骨中下段骨肉瘤n（2）CTn CT表现与平片近似，但发现瘤骨敏感。n 瘤骨密度差别很大，从几十至数百Hu。n 增强扫描可见非骨化部分明显强化。n（3）MRIn瘤骨、瘤软骨钙化、骨膜

11、钙化，T1、T2均呈低信号。n骨破坏内非钙化部分及瘤周水肿呈长T1、长T2信号。n坏死液化呈液性信号，出血T1、T2均呈高信号。n注射Gd-DTPA后，肿瘤不均匀强化，软组织肿块较瘤骨强化更明显。骨肉瘤骨肉瘤CT表现表现两侧胫骨两侧胫骨右侧肱骨右侧肱骨瘤骨、骨破坏、软组织肿块骨肉瘤影像学表现骨肉瘤影像学表现MRIT1WIX线平片线平片C T瘤骨：瘤骨：髓腔及软组髓腔及软组织肿块内织肿块内软组织肿块软组织肿块骨质破坏骨质破坏骨膜反应骨膜反应右股骨远侧干骺端骨肉瘤右股骨远侧干骺端骨肉瘤1T1WIT2WI T1WI肿瘤呈不均匀低信号 T2WI肿瘤呈不均匀高信号右股骨远侧干骺端骨肉瘤右股骨远侧干骺端骨

12、肉瘤2T1WI T2WI髓腔肿瘤及软组织肿块呈不髓腔肿瘤及软组织肿块呈不均匀高信号，瘤骨呈低信号，均匀高信号，瘤骨呈低信号，白箭指软组织水肿影。白箭指软组织水肿影。髓腔肿瘤及软组织肿块呈髓腔肿瘤及软组织肿块呈不均匀低信号，还见骨膜不均匀低信号，还见骨膜反应及骨皮质破坏反应及骨皮质破坏左股骨下端骨肉瘤左股骨下端骨肉瘤X线平片线平片ECT示核素浓集示核素浓集T1像髓腔及软组织内肿瘤呈不均匀低信号右肱骨骨肉瘤右肱骨骨肉瘤骨破坏、瘤骨骨破坏、瘤骨骨破坏、瘤骨及骨破坏、瘤骨及 软组织肿块软组织肿块肿瘤呈等信号，肿瘤呈等信号，瘤骨呈瘤骨呈低信号低信号肿瘤呈不均肿瘤呈不均匀高信号匀高信号X 线平片线平片C

13、TT1WI T2WIn（二）骨髓瘤（Myeloma）n 1、定义：骨髓瘤是起源于骨髓网织细胞的较常见原发性恶性骨肿瘤。n 2、病理：骨髓瘤细胞小者似浆细胞，故又称浆细胞瘤，较常见；大者似网状细胞。n 3、分型：一般为多发型（单骨多灶或多骨多灶），少数为单发型（约1/3转为多发）。n 4、临床：40以上多见，男女约2：1，症状有全身疼痛、软组织肿块、病理骨折等。n 5、实验室：尿B-J蛋白阳性及骨髓涂片浆细胞数10%确诊。n6、影像学表现 （1）X线：好发于红骨髓存在的骨骼，病灶常多发、少数为单发。 X线表现为n 广泛骨质疏松：常伴病理骨折。n 单骨或多骨出现骨质破坏：典型为穿凿状，还可呈虫蚀状

14、、囊状、皂泡状等。n 骨质硬化：少见，一般与骨破坏并存。n 软组织肿块：位于破坏区周围，脊椎者 很少跨越椎间盘水平。n 膨胀分房性骨破坏：常见于骨盆和脊椎。 n 骨质无明显变化。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤X线表现线表现多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤X线表现线表现骨质疏松伴病理骨折骨质疏松伴病理骨折穿凿样骨破坏穿凿样骨破坏骨髓瘤影像学表现骨髓瘤影像学表现 颅骨穿凿样骨破坏颅骨穿凿样骨破坏 脊椎虫蚀状骨破坏脊椎虫蚀状骨破坏 核素浓聚核素浓聚 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤X线表现线表现皂泡状骨破坏皂泡状骨破坏 骨硬化骨硬化右髂骨单发性骨髓瘤变为多发性右髂骨单发性骨髓瘤变为多发性X线表现线表现皂泡状骨破坏皂泡状骨

15、破坏 放、化疗后年放、化疗后年 又月变多发又月变多发n（2）CTn 表现：与X线近似，但可早期显示骨质破坏，骨质疏松和椎管受累。n 增强扫描：肿瘤可见强化。n（3）MRIn 骨破坏区：T1WI呈多发散在点状、边界清晰低信号，呈特征性“椒盐状”。 T2WI呈高信号，脂肪抑制更明显。n 增强扫描：肿瘤强化。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 X线及线及CT骨质疏松，不规骨质疏松，不规则溶骨性骨破坏则溶骨性骨破坏单发性骨髓瘤单发性骨髓瘤X线及线及CT左髂骨左髂骨囊状骨质破坏及软组织肿块囊状骨质破坏及软组织肿块 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤MRI表现表现T1WI示脊椎呈椒盐状不均匀低信号，骶椎椎体膨胀、压缩，椎管内

16、软组织肿块。 T2WI呈高信号。骨髓瘤骨髓瘤MRI表现表现肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀稍高信号。膨胀并有软组织肿块。n 7、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断n 临床、病理、影像三结合可确诊。临床、病理、影像三结合可确诊。n 应与骨转移瘤鉴别。应与骨转移瘤鉴别。n三、骨转移瘤（Metastatic tumor of bone）n（一）发病：骨转移瘤是最常见的恶性骨肿瘤。原发瘤多为乳、肺、前列腺、肾和鼻咽癌等。中老年常见。多发生于颅骨、脊柱、骨盆和肋骨等。n（二）临床：局部症状有疼痛、肿块、病理性骨折和脊髓压迫等。实验室 溶骨性病例血钙、磷增高。成骨性病例碱性磷酸酶增高。前列腺癌患者酸性磷

17、酸酶增高。（三）影像学表现n 1、X线n（1）分型：溶骨型、成骨型和混合型。n（2）溶骨型：常见。瘤区为骨质破坏，常为多发性、少见单发性，呈虫噬状或斑片状，边缘较模糊，常伴病理骨折。一般无骨膜增生及软组织肿块。 发生于扁骨者可有软块，发生于脊椎者常破坏椎弓环、称“椎弓根征阴性”，一般椎间隙完整。n（3）成骨型：较少见。瘤区常为多发硬化灶（反应骨或瘤间质成骨），呈弥漫、斑片或结节状，密度均匀，边缘清晰或模糊，骨皮质完整。椎体受累常无压缩。原发瘤常为生长缓慢的前列腺癌、乳癌、肺癌和鼻咽癌等。n（4）混合型：同时有成骨和破坏性病变。肾癌溶骨型骨转移肾癌溶骨型骨转移 右肾癌动脉造影 左髂及股骨骨质破坏

18、鼻咽癌溶骨性骨转移鼻咽癌溶骨性骨转移 甲状腺癌溶骨型骨转移瘤甲状腺癌溶骨型骨转移瘤C4及L3椎体及椎弓环骨破坏肝癌溶骨型骨转移肝癌溶骨型骨转移颅面骨、左肱骨、锁骨及第四肋骨骨质破坏颅面骨、左肱骨、锁骨及第四肋骨骨质破坏硬化型骨转移瘤硬化型骨转移瘤肾癌脊椎转移 膀胱癌肱骨转移 前列腺癌转移混合型骨转移瘤混合型骨转移瘤乳癌转移乳癌转移 鼻咽癌转移鼻咽癌转移n2、CTn（1）CT较平片敏感，容易显示软组织肿块及椎体病灶蔓延至椎弓根。n（2）溶骨型病灶呈骨松质和骨皮质缺损，边缘较清晰，常伴小软组织肿块。n（3）成骨型病灶呈点、结节、斑片或团状高密度影，边缘不清，少见骨膜反应，一般无软组织肿块。n（4）

19、混合型呈溶骨与成骨混合表现。骨转移瘤骨转移瘤CT表现（溶骨型两例）表现（溶骨型两例）第五腰椎第五腰椎第四腰椎第四腰椎椎体及椎弓骨质破坏、软组织肿块、椎管受侵犯椎体及椎弓骨质破坏、软组织肿块、椎管受侵犯骨转移瘤骨转移瘤CT表现表现溶骨型溶骨型 成骨型成骨型n 3、MRIn （1） MRI检查含脂肪骨髓的转移瘤较平片、 CT和核素敏感，故能早期发现病灶。n （2）大多数病灶T1WI呈低信号，T2WI呈程度不同高信号，脂肪抑制显示病灶更好。骨转移瘤骨转移瘤MRI表现表现颈6/7椎体及椎弓根骨破坏T1WI呈低信号、T2WI呈不均匀稍高信号，椎体膨胀，软组织肿块，椎管受侵。胸胸11-12椎体及弓根转移瘤

20、椎体及弓根转移瘤T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，软组织肿块侵犯椎管、邻近软组织。骨转移瘤骨转移瘤MRI表现表现( (两例两例) )肿瘤样病变骨囊肿（Simple bone cyst） 1、病因及病理：病因不明。骨囊肿有纤维包膜及间隔，囊内充满棕黄色液体，周围骨组织受压、变薄。n 2、临床：好发于青少年，多见于长骨骨干和干骺端，尤以肱骨、股骨近侧多见。一般无症状或仅有隐痛。常病理骨折后就医。n3、影像学表现n（1）X线 一般单发，呈卵圆形骨质破坏区，边缘光滑伴硬化；少数有骨嵴而呈多房状。囊肿位于干骺端向骨干发展，长轴与骨纵轴一致。 骨皮质变薄，轻度膨胀，一般不超过干骺端宽度。 常伴病理

21、骨折，折后常出现“骨片陷落征”。骨囊肿骨囊肿X线表现线表现单单房房型型多多房房型型骨囊肿骨囊肿X线表现：单囊、折片凹陷征线表现：单囊、折片凹陷征骨囊肿骨囊肿X线表现：线表现：多房型多房型股骨上端骨囊肿股骨上端骨囊肿（2）CT 囊肿为均匀液体低密度影，骨壳完整。（3）MRI 囊内容物T1WI低信号，T2WI高信号，囊内出血或含胶样物质T1、T2均呈高信号。 4、诊断和鉴别诊断 临床结合影像学检查可确定诊断。应与骨巨细胞瘤、骨纤维异常增殖症和动脉瘤样骨囊肿鉴别。右肱骨骨囊肿CT折片凹陷征折片凹陷征右肱骨骨囊肿X线及CT骨囊肿骨囊肿CT表现（表现（右髂骨右髂骨）骨囊肿骨囊肿MRI表现（表现（ 左髂骨

22、）左髂骨） 囊肿边界光滑，T1WI呈低信号，T2WI呈明亮高信号左股骨骨囊肿左股骨骨囊肿（囊肿边界光滑，T1WI呈低信号，T2WI呈明亮高信号）骨囊肿骨囊肿MRI表现（左肱骨）表现（左肱骨） X线线 MRI:囊肿囊肿边界光滑，呈长边界光滑，呈长T1长长T2信号信号软组织肿瘤（Tumor of soft tissue） 1、脂肪瘤（Lipoma）或脂肪肉瘤（Liposarcoma）n （1）X线：局限性软组织隆起，瘤区密度减低，良性边界清楚，恶性边界不清。n （2）CT：肿瘤呈低密度。n （3）MRI：肿瘤信号与皮下脂肪同步。即T1WI呈高信号，T2WI呈中等信号。右前臂软组织脂肪瘤右前臂软组织

23、脂肪瘤右大腿软组织脂肪类肿瘤右大腿软组织脂肪类肿瘤CT表现表现（两例）（两例） 平扫示脂肪瘤低密度区 增强示脂肪肉瘤不均匀强化软组织脂肪类肿瘤软组织脂肪类肿瘤MRI表现表现 左小腿内侧脂肪瘤左小腿内侧脂肪瘤T1WI呈高呈高信号，纤维间隔为条状低信号信号，纤维间隔为条状低信号 右大腿后侧软组织脂肪右大腿后侧软组织脂肪肉瘤肉瘤T1WI示高低混杂信号示高低混杂信号n 2、纤维瘤（Fibroma）或纤维肉瘤（Fibrosarcoma）n （1）X线：局部软组织肿块，无特异性。良性边界清楚，恶性边界模糊。n （2）CT：与X线平片近似。n （3）MRI：肿瘤T1WI、T2WI均为低信号。 软组织肿瘤影像

24、学表现软组织肿瘤影像学表现 纤维肉瘤边界不清晰纤维肉瘤边界不清晰 纤维瘤纤维瘤T1WI低信号，低信号，T2WI低高混杂信号低高混杂信号 右腋下右腋下X线平片线平片T1WIT2WI右大腿右大腿MRI片片股股 骨骨股股 骨骨 3、血管瘤 （Haemangioma）（1）X线：软组织肿块，常有静脉石。（2）CT：似X线平片，增强明显强化。（3）MRI：肿瘤呈长T1、长T2信号。瘤内的静脉石和纤维间隔T1、T2均呈低信号。 右胸壁血管瘤右胸壁血管瘤X线表现线表现 软组织肿块及钙化（静脉石）软组织肿块及钙化（静脉石） 右小腿及足部软组织血管瘤右小腿及足部软组织血管瘤X线表现线表现 右腰软组织血管瘤影像学

25、表现右腰软组织血管瘤影像学表现右腰软组织局限性右腰软组织局限性突出，密度稍低，突出，密度稍低，边界清楚。边界清楚。肿瘤肿瘤 T1WI呈稍高呈稍高信号，提示瘤内出信号，提示瘤内出血血 。肿瘤肿瘤 T2WI呈高呈高信号，瘤内线状信号，瘤内线状低信号提示分隔。低信号提示分隔。 软组织血管瘤影像学表现软组织血管瘤影像学表现 左前臂左前臂X线平片线平片 左小腿肿瘤左小腿肿瘤MRI示示T1WI为低、等信号、为低、等信号、T2WI 点点状钙化为静脉石状钙化为静脉石 为高信号、为高信号、 静脉石和血管静脉石和血管T1、T2均为低信号。均为低信号。 右大腿软组织软组织血管瘤右大腿软组织软组织血管瘤MRI表现表现 T1WI为低、等信号。为低、等信号。T2WI为高信号，瘤内低信号为静脉石为高信号，瘤内低信号为静脉石T1WIT2WI