内科学：心脏瓣膜病 心内膜炎

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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 心脏瓣膜病心脏瓣膜病由于炎症、粘液样变性、退由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起血性坏死、创伤等原因引起单个或多个单个或多个瓣膜结构瓣膜结构（包括（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常的功能或结构异常导致导致瓣口狭窄瓣口狭窄或或关闭不全关闭不全心脏瓣膜病心脏瓣膜病按病因分类：按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分：按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄

2、、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病联合瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis （MS）病因和病理病因和病理 MS最常见病因为风湿热最常见病因为风湿热2/3为女性为女性半数患者无急性风湿热半数患者无急性风湿热史史急性风湿热后急性风湿热后2年始形成年始形成明显狭窄明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主动脉瓣病变主要病理改变：主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离瓣膜交界处、瓣叶游离缘、

3、腱索单独或联合受缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化挛缩、钙化左房扩大，左主支气管左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞栓形成、肺血管床闭塞MSMS狭窄程度分级狭窄程度分级瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常46无轻度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS12025 病理生理病理生理 MS左房室跨瓣压差增加左房室跨瓣压差增加左心房左心房压增高，左房扩大压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压肺动脉高压右心室右心室扩张及右心衰竭扩张及右心衰竭继发

4、三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全症症 状状 MS中度狭窄时开始出现明显症状中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 静息呼吸困难静息呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿咯血咯血 大咯血大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰血丝痰支气管炎，肺部感染支气管炎，肺部感染 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰急性肺水肿急性肺水肿咳嗽咳嗽声嘶声嘶左喉返神经受压左喉返神经受压体体 征征 MS二尖瓣面容二尖瓣面容心尖区低调的心尖区低调的隆隆样舒张中晚期

5、杂音隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及常可触及舒张期震颤舒张期震颤。瓣叶柔软瓣叶柔软第一心音亢进第一心音亢进及及开瓣音开瓣音 瓣叶僵硬瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征肺动脉高压及右室扩大的体征 P2P2亢进亢进、右室抬举样搏动、右室抬举样搏动、 Graham SteelGraham Steel杂音杂音肺动脉扩张肺动脉扩张 胸骨左缘胸骨左缘4 4、5 5肋间全收缩期吹风样杂音肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭不全相对三尖瓣关闭不全辅助检查辅助检查 MSX线检查线检查 左房、右室增大征象左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象肺动脉高压、肺淤血

6、征象心电图心电图 二尖瓣型二尖瓣型P波波 右心室肥厚右心室肥厚辅助检查辅助检查 MS超声心动图超声心动图 M型：型： EF斜率下降，后叶前向移动斜率下降，后叶前向移动 二维：二维： 显示瓣膜形态、活动度显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积测定瓣口面积 多普勒超声：多普勒超声： 测定跨瓣压差测定跨瓣压差心导管检查：心导管检查： 测定跨瓣压差，测定跨瓣压差， 明确狭窄程度明确狭窄程度MS-UCG 城垛样改变城垛样改变EF斜率下降，后叶前向移动斜率下降，后叶前向移动MS-UCG诊诊 断断 MS心尖区隆隆样舒张期杂音心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊）（运动后左侧卧位呼气末易听诊） 伴左

7、心房增大的证据伴左心房增大的证据（X X线或线或ECGECG）超声心动图可确诊超声心动图可确诊鉴别诊断鉴别诊断 MS杂音的鉴别杂音的鉴别：二尖瓣口血流增加：二尖瓣口血流增加： 严重二尖瓣反流、高动力循环、严重二尖瓣反流、高动力循环、 大量左至右分流先心病大量左至右分流先心病Austin-Flint 杂音：杂音： 严重主动脉瓣关闭不全严重主动脉瓣关闭不全左房粘液瘤：左房粘液瘤： 杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音杂音随体位变动，可伴肿瘤扑落音并并 发发 症症 MS心房颤动：心房颤动：增加跨瓣压及左房压，症状加重增加跨瓣压及左房压，症状加重急性肺水肿急性肺水肿血栓栓塞血栓栓塞 主要为体循环栓塞（脑、外

8、周动脉、内脏动脉等）主要为体循环栓塞（脑、外周动脉、内脏动脉等） 房颤、左房明显增大、心排血量明显下降房颤、左房明显增大、心排血量明显下降 为主要危险因素为主要危险因素右心衰竭：右心衰竭：晚期出现，肺淤血症状可减轻晚期出现，肺淤血症状可减轻肺部感染肺部感染感染性心内膜炎感染性心内膜炎治治 疗疗 MS一般治疗一般治疗 预防风湿热复发预防风湿热复发 预防感染预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症处理并发症处理介入及手术治疗介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行治疗治疗并发症处理并发症

9、处理 MS急性肺水肿急性肺水肿 利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄利尿、扩张静脉、无快速房颤时避免应用洋地黄大咯血：大咯血：镇静、利尿镇静、利尿心房颤动心房颤动 急性：积极减慢心室率急性：积极减慢心室率 慢性：慢性： 恢复窦律、控制心室率、预防栓塞恢复窦律、控制心室率、预防栓塞预防栓塞预防栓塞 慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝慢性房颤、有栓塞史、左房有血栓者长期华法令抗凝右心衰竭右心衰竭介入及手术治疗介入及手术治疗 MS经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房

10、穿孔等并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等外科手术外科手术 闭式分离术：闭式分离术：已少用已少用 直视分离术：直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术：人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者合并明显二尖瓣关闭不全者(Percutaneous balloon mitral valvuloplasty PBMV) 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence（MI）病因和病理病因和病理 MI慢性慢性 风心病风心病 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 冠心病冠心病

11、腱索断裂腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 左室显著扩大左室显著扩大 其他其他急性急性 腱索断裂腱索断裂 （感染性心内膜炎、（感染性心内膜炎、 急性心肌梗死）急性心肌梗死） 二尖瓣创伤二尖瓣创伤 其他其他病理生理病理生理 MI急性：急性：左房左室容量负荷增加，左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限；代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高，左房压及左室压升高，肺淤血肺淤血/水肿；水肿； 左室心搏量减少左室心搏量减少慢性：慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，房扩大，左房压及左室舒张末压增加不左房压及左室舒张末压增加不明显，早

12、期不出现肺淤血明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。压和右心衰竭。症症 状状 MI急性急性轻度反流轻度反流轻微劳力性呼吸困难轻微劳力性呼吸困难严重反流严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性慢性轻度反流轻度反流可终生无症状可终生无症状严重反流严重反流心排血量减少，疲乏无力等，心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现呼吸困难较晚出现体体 征征 慢性反流慢性反流 MI心尖搏动心尖搏动有力，可向左下移位有力，可向左下移位S1：风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多

13、正常风心病时常减弱，二尖瓣脱垂、冠心病时多正常心尖部闻及心尖部闻及S3二尖瓣脱垂时可有收缩中期二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音喀喇音杂音：杂音： 风心病：风心病：心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区全收缩期吹风样杂音， 可向左腋下左肩胛下区传导可向左腋下左肩胛下区传导二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音二尖瓣脱垂：收缩晚期杂音腱索断裂：海鸥鸣腱索断裂：海鸥鸣严重反流时严重反流时S3后短促舒张期隆隆样杂音后短促舒张期隆隆样杂音体征体征急性反流急性反流 MI心尖搏动增强心尖搏动增强P2亢进亢进S4低调，递减型收缩早中期杂音低调，递减型收缩早中期杂音严重者严重者S3及心尖短促舒张期隆隆样杂音及心尖短促舒张期隆隆样杂音

14、辅助检查辅助检查 MI超声心动图：超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像：脉冲多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期于左心房探及收缩期 高速血流，半定量反流程度高速血流，半定量反流程度二维超声：二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征，显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因有助明确病因心室造影心室造影彩色多普勒彩色多普勒最大射流面积最大射流面积轻度轻度MRMR：4cm8cm8cm2 2辅助检查辅助检查 MIX线线： 急性者急性者- -肺淤血征肺淤血征 慢性者慢性者左房左室增大，左房左室增大，晚期肺淤血征晚期肺淤血征心电图心电图： 慢性重度二尖瓣关闭慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大不全见

15、左房增大诊诊 断断 MI慢性慢性 心前区典型杂音心前区典型杂音 左房左室增大的证据左房左室增大的证据超声心动图检查可确诊超声心动图检查可确诊急性急性 突然出现呼吸困难突然出现呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音心尖区出现收缩期杂音 X X线心影不大，线心影不大， 肺淤血明显肺淤血明显 有病因可寻有病因可寻鉴别诊断鉴别诊断 MI心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：心尖区杂音可向胸骨左缘传导，注意鉴别：三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全室间隔缺损室间隔缺损胸骨左缘喷射性杂音胸骨左缘喷射性杂音并发症并发症 MI心房颤动：心房颤动：较较MS少见少见感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较较MS多见多见体循环栓塞体循环

16、栓塞心力衰竭心力衰竭 治治 疗疗 MI急性：急性：内科治疗内科治疗： 应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会静脉压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗外科治疗：根本措施根本措施 治治 疗疗 MI慢性慢性内科治疗：内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄、利尿剂、洋地黄外科治疗：外科治疗： 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术二尖瓣修复

17、术 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis（AS）病因和病理病因和病理 AS风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄其他其他主动脉瓣狭窄分级主动脉瓣狭窄分级轻度（面积轻度（面积1.5 cm21.5 cm2，平均压力阶差，平均压力阶差25 mmHg25 mmHg或射流速度或射流速度3.0 m/s3.0 m/s）；）；中度（面积中度（面积1.0-1.5 cm21.0-1.5 cm2，平均压力阶差，平均压力阶差25-40 25-40 mmHgmmHg或射流速度或射

18、流速度3.0-4.0 m/s3.0-4.0 m/s）；）；重度（面积重度（面积1.0 cm240 mmHg40 mmHg或射流速度或射流速度4.0 m/s4.0 m/s）。）。 病理生理病理生理 AS瓣口瓣口1 cm2,左室收缩压升高，跨瓣压差显著左室收缩压升高，跨瓣压差显著左心室代偿肥厚左心室代偿肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭严重严重AS引起心肌缺血引起心肌缺血 症症 状状 AS出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差呼吸困难呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困

19、难，端坐呼吸、急性肺水肿劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿心绞痛心绞痛： 心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病晕厥晕厥： 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常心律失常 体体 征征 AS抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动S1正常正常A2减弱或消失减弱或消失S4主动脉喷射音主动脉喷射音杂音：杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音，收缩期喷射样杂音， 向颈部，胸骨下缘、心尖传导，向颈部，胸骨下缘、心尖传导， 常伴震颤常伴震颤细迟脉细迟脉 辅助检查

20、辅助检查 ASX线线：主动脉型心主动脉型心心电图心电图：左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图超声心动图： 二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积心导管检查心导管检查： 测定左心室测定左心室-主动脉收缩期峰压差主动脉收缩期峰压差 平均压差平均压差50mmHg,或峰压差或峰压差70mmHg为重度狭窄为重度狭窄 诊诊 断断 AS根据典型杂音不难诊断根据典型杂音不难诊断病因诊断：病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害合并关

21、闭不全、二尖瓣损害风心病风心病 单纯单纯ASAS：15 65 65岁岁退行性老年钙化性病变多见退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值超声心动图有重要诊断价值鉴别诊断鉴别诊断 AS杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三杂音传导到心尖，与二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别尖瓣关闭不全、室缺杂音鉴别与其他左室流出道疾病鉴别与其他左室流出道疾病鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病并发症并发症 AS心律失常心律失常 房颤房颤加重血流动力学紊乱加重血流动力学紊乱 传导阻滞传导阻滞 室性心律失常室性心律失

22、常猝死猝死感染性心内膜炎感染性心内膜炎体循环栓塞体循环栓塞左心衰竭左心衰竭 治治 疗疗 AS内科治疗内科治疗 无症状者随诊无症状者随诊 对症治疗对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术应及时行人工瓣膜置换术经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动脉瓣成形术 (Percutaneous balloon (Percutaneous balloon aortic valvuloplasty PBAV)aortic valvuloplasty PBAV)n n适用

23、于高龄患者、不宜换瓣及妊娠等情况，适用于高龄患者、不宜换瓣及妊娠等情况，适用于高龄患者、不宜换瓣及妊娠等情况，适用于高龄患者、不宜换瓣及妊娠等情况，n n作为姑息治疗作为姑息治疗作为姑息治疗作为姑息治疗主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence（AI）病因和病理病因和病理 AI 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病风心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天畸形先天畸形粘液样变性粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan 综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样严重高血压或动脉粥样硬化硬化病理生理病理生

24、理 AI 左室舒张末容积增加，心搏量增加左室舒张末容积增加，心搏量增加左室扩张左室扩张晚期出现左心衰竭晚期出现左心衰竭心肌缺血心肌缺血临床表现临床表现 AI 症状症状：心搏量增加症状：心搏量增加症状 晚期出现左心衰竭表现晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛可出现心绞痛体征体征： 杂音：杂音： *高调叹气样舒张期杂音高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音杂音体征体征：脉压增加：脉压增加周围血管征（周

25、围血管征（+ +）Peripheral vascular signPeripheral vascular signWater-hammer pulse (Water-hammer pulse (水冲脉水冲脉) )Pistol shot sound (Pistol shot sound (枪击音枪击音) )De musset signs (De musset signs (点头运动）点头运动）Duroziez signs (Duroziez signs (杜氏双重杂音杜氏双重杂音) )Capillary pulse (Capillary pulse (毛细血管搏动毛细血管搏动) )Carotid

26、 artery pulse (Carotid artery pulse (颈动脉搏动颈动脉搏动) )辅助检查辅助检查 AI X线：心影大小正常（急），左室扩大线：心影大小正常（急），左室扩大ECG：无特异改变：无特异改变超声心动图：超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。定反流。主动脉造影主动脉造影磁共振显像磁共振显像诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 AI 典型杂音伴周围血管征可诊断典型杂音伴周围血管征可诊断UCG可明确诊断可明确诊断胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉胸骨左缘的舒张早期杂音应与严重肺动脉高压伴肺动脉扩张所致相对肺动

27、脉瓣关闭高压伴肺动脉扩张所致相对肺动脉瓣关闭不全的不全的Graham Steel杂音鉴别杂音鉴别并发症并发症 AI 感染性心内膜炎感染性心内膜炎室性心律失常室性心律失常心力衰竭心力衰竭心脏性猝死心脏性猝死 治治 疗疗 AI 内科治疗：内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗：外科治疗： 慢性者：有症状及左心功能不全者慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极急性者：手术更积极多多 瓣瓣 膜膜 病病Multivalvu

28、lar heart disease病因病因 多瓣膜病多瓣膜病一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损 如：如：MS致致TR、PR不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见病理生理病理生理 多瓣膜病多瓣膜病严重损害掩盖轻损害严重损害掩盖轻损害近端瓣膜损害较显著近端瓣膜损害较显著总的血流动力学异常更加明显总的血流动力学异常更加明显常见多瓣膜病常见多瓣膜病MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR有时掩盖并存疾病有时掩盖并存疾病手术治疗为主要措施，手术治疗为主要措施，风

29、险较高，术前详细风险较高，术前详细检查，全面考虑手术检查，全面考虑手术方案方案感染性心内膜炎感染性心内膜炎(Infective Endocarditis) (Infective Endocarditis) 概概 述述 感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis(infective endocarditis，IE)IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为 自体瓣

30、膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis) 病因病因 链球菌65% 葡萄球菌25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌 最常见人工瓣膜性心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 人工瓣膜心内膜炎早期早期 葡萄球菌多见，术后60天以内晚期晚期 草绿色链球菌常见，术后60天以后除赘生物形成外，常致 人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous d

31、rug endocarditis inintravenous drug abusersabusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。 主要致病菌为金黄色葡萄球菌主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%50%以上以上 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎发病机制发病机制一、亚急性一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.1.血液动力因素血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.2.非细菌性血栓心

32、膜炎非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素 3.3.短暂性菌血症短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生 4.4.细菌感染无菌性赘生物细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌 二、急性二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，

33、循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累 病病 理理1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎 感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物临床表现临床表现 一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： 瘀点瘀点 脂（趾）甲下线状出血脂（趾）甲下线状出血 RothRoth斑，为视网膜的卵圆形出血斑斑，为视网膜的卵圆形出血斑 OslerOsler结节，为指（

34、趾）垫出现的豌豆大的红或紫色结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节痛性结节 JanewayJaneway损害损害, ,为手掌和足底处直径为手掌和足底处直径1 14mm4mm出血红斑引出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血栓 四、动脉栓塞四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占赘生物引起动脉栓塞占20204040，尸检检出的亚临，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状五、感染的非特异性症状 1.1.脾大脾大 见于见于15

35、%15%50%50%、病程、病程66周的患者，急性者少见周的患者，急性者少见 2.2.贫血贫血 较常见，为慢性疾病性贫血较常见，为慢性疾病性贫血并发症并发症1.1.心脏心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎2.2.细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者3.3.转移性脓肿转移性脓肿 多见于急性患者4.4.神经系统神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎5.肾脏肾脏大多数患者有肾损害，包括：肾动脉栓塞和肾梗死多见

36、于急性患者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见实验室和其他检查 一、常规检验一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性 三、血培养三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验已用过抗生素者，停药27天后采血 四、四、X X线检查线检查 肺部多

37、处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽五、心电图五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞六、超声心动图六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超声可检出1:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒

38、者； （二）发热，体温38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足确诊：满足2 2项主要标准，或项主要标准，或1 1项主要标准项主要标准+3+3项次要标准，或项次要标准，或5 5项次要标准。项次要标准。疑诊：满足疑诊：满足1 1项主要标准项主要标准+1+1项次要标准，或项次要标准，或3 3项次要标准。项次要标

39、准。治治 疗疗 抗微生物药物治疗抗微生物药物治疗用药原则： 早期应用，送35次血培养后开始治疗； 充分用药，足量足程； 静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌； 分离出病原微生物时，应作药敏试验金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U1800万U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染真菌感染 两性霉素B或氟康唑 外科治疗外科治疗人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流 预预 后后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病Thanks